“诊断”之简，审方之难
话题背景
不知道各位同行现在执行《处方管理办法》的情况如何？我觉得现在最大的难点是：在处方的“临床诊断”内容与处方用药的相符性问题上，医生和药师有比较大的分歧。
比如：麻醉科某住院处方——诊断：心包积液；用药：阿托品针。阿托品针本是手术前的一个辅助用药，用于抑制腺体分泌。药师认为这个“诊断”与用药适宜性之间有些不符，诊断应该是“心包积液术前”，但医生认为这样写就不是“临床诊断”。还有，妇产科为做药流的病人开的处方——诊断:早孕；用药：息隐。我们认为“诊断”应该写:抗早孕，用这个药才会比较合理。还有某儿科处方——诊断：儿保；用药：伊可新，原因是2岁以下儿童应该补充维生素A、D。对于这样的处方，药师也无法审核其用药适宜性。
话题讨论
《处方管理办法》第六条(一)规定处方书写时“患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致”，第六条(十)规定处方书写“除特殊情况外，应当注明临床诊断”；第三十五条则规定药师应当对处方用药适宜性进行审核，其中审核内容包括了“处方用药与临床诊断的相符性”。
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但是，目前很多医生在对住院病人开处方时写的“临床诊断”内容很简单，药师仅凭处方上一个简单的“临床诊断”，要审核其用药适宜性，确实比较困难。而医生也很不理解，他们认为病人住院后除了主要诊断外，还会有比较多的其他并发症，没有必要在开处方时把全部的诊断内容都写上，他们往往只写入院后的主要诊断。药师遇到这种情况时，就无法审核处方的用药适宜性了。
不知道各位同行有没有遇到过这些问题？应该如何处理呢？
——网友wsmm(药师在线论坛)
两步走，
让药师发挥积极作用
对于根据处方上的“诊断”来审核处方，笔者认为如果不采取有效措施，那么其仅仅是一个美好的愿望，很难实现。药师在处方审核中应该发挥积极作用，但如何发挥作用，值得大家探讨。
, 百拇医药
因为同样的“诊断”，在不同的患者身上会出现不同的情况。比如“高血压2级”这样一个诊断，如果其为低危患者，按照相关指南，仅需单用或联用两类抗高血压药物即可；但若其为老年、吸烟和肥胖者，属于急性冠脉综合征的高危患者，在药物的选择上除了积极控制血压外，还需要对其可能出现的并发症做一级预防，因此临床医生可能会加用抗血小板药物以预防血栓形成，并加用调脂药物以调节血脂和稳定斑块。这些药物均不是降压药物，但我们能说这样的处方不合理吗？
那药师该怎么做呢？笔者认为，可以分两步走。第一步：药师参加临床实践，把处方审核的“阵地”前移，通过深入病区，学习临床知识，了解医生的用药特点，提出合理建议；通过合理用药知识讲座，从源头减少不合格处方；通过与医生合作，处理和上报药物不良反应，提高药师在临床的地位；通过对抗菌药物使用量的动态监测，促进抗菌药物的合理应用。
第二步：采用处方分流制度，让临床药师回到门诊咨询窗口。具体做法是，让参加临床实践的临床药师轮流上药物咨询窗口，门诊负责处方审核和药品发放的药师遇到“有难度”的处方，可以交由临床药师处理，临床药师在详细询问患者病情、了解患者疾病情况和用药情况后对处方做出合理判断。若处方用药与诊断的确不符，可由临床药师与医生交流，这样既不造成发药窗口排队，又可以让患者得到较全面的药学服务。
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四川省人民医院药剂科 临床药师 杨勇
可否在处方上
增加用药目的？
笔者认为，《处方管理办法》的一些规定要在“探索”中执行。医生与药师之所以在处方的“临床诊断”内容上出现分歧，是因为双方对临床诊断内容“提取”的不同。医生开方是基于“临床诊断”疾病的医学术语要求；药师审方则是基于“临床诊断”后的延伸部分——“临床诊断用药目的”，而处方上的“临床诊断”内容恰恰缺乏了对药师“有用”的部分。因此，药师审方时会心生疑虑，甚至“无所适从”，只能揣测该处方的用药目的。如“诊断：早孕；用药：息隐”，这样的处方的用药目的是抗早孕吗？又如“普通性感冒，诊断：上感；用药：抗生素类药”，是不是病毒性感冒合并了细菌感染的呼吸道炎症？等等。
另一方面，医生与药师的知识结构不在同一个层面上，药师仅凭简单的“临床诊断”几个字就评判处方是否合理，未免太草率了，对医生、药师都不公平，如在处方上增加“用药目的”就更好了，也必将大大降低药师的工作压力和执业风险。
, 百拇医药
广西梧州市人民医院药剂科 聂宗生
对于网友wsmm提出的这个问题，我也觉得是不是可以通过在处方上增加一栏“用药目的”来解决比较好呢？例如，在网友wsmm举的例子中，“诊断：心包积液；用药：阿托品针”，增加“用药目的：术中抑制腺体分泌”；“诊断：早孕；用药：息隐”，增加“用药目的：抗早孕”。这样在处方中增加了“用药目的”，就有利于药师审核处方用药与临床诊断的相符性、减少审方时的困惑、缩短审方的时间，也更方便了患者，确保患者用药的合理性和有效性。
广西梧州市人民医院药剂科 温冬华
不妨在电子处方上做标记
作为一名药学工作人员，笔者认为在处方笺上增加“临床诊断”这一项，既是让病人有知情权，同时也方便了药师审核。药师可以由此准确地掌握患者病情，审方和指导用药也更有针对性。新的《处方管理办法》将以往主要负责发药的药师提高到处方“裁判”的地位，那么我们当然要担当好这个责任，本着“以病人为中心”做好药学服务。
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然而，在实际的工作中要想担当好这个责任还挺难的，因为我们发现，目前有不少处方的“临床诊断”这一项是空白的，或者写得很简单。对于这样的处方，药师根本无法去分析用药与临床诊断的相符性。但是医生可能有其自己的理由和难处，如有些癌症患者的家属不想患者知道真实病情；又如有些需要时间才能确诊的病情，医生担心填写后如前后矛盾可能会引起纠纷。
因此，临床诊断的填写确实是一个较难解决的问题。那么应该如何解决呢？笔者认为，如果病人家属不同意如实书写病情，就尊重他们的选择，只写症状；暂时不能确诊的病情也只写症状，或在诊断后加“？”。处方中加入“临床诊断”这一项，主要是方便药师再次把关，以防止药物的不合理使用。现在许多医院使用电子处方，医生可以在电脑上做特殊标记，让药师在调配处方时看到。这样，医生不会为难，药师也可以了解患者的病情，进行用药合理性的评价。
第二军医大学长海医院药材科 蔡和平
药师非“判官”
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药师对处方具有审核权早就有规定，并不是什么新鲜事，医疗护理操作规程中也要求护师在用药前须进行用药核查，这些规定的目的是为了保障病人用药的安全。药师、护师和医师是医疗服务“链条”的不同环节，这个“链条”的共同服务对象是病人，护师用药发现问题会咨询医师或药师，药师调剂时对处方有疑问也会与医师取得联系，这是非常自然的事情，本应不会有问题。但是新《处方管理办法》执行后，医师和药师在处方用药与“临床诊断”的相符性问题上确实存在一些分歧。我认为药师们遇到这类问题时，要用平常心去处理。
当发现处方可能存在问题时，药师首先应该与处方医师取得联系，如果处方存在以下问题应告知医师及时纠正：1、对必须做皮试的药品，处方医师没有注明过敏试验及结果的判定；2、用药剂量和用法不正确；3、处方书写不规范(缺项或书写错误)；4、有重复给药或超剂量用药；5、有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；6、不适宜特殊人群(特殊生理和特殊病理)用药。
笔者认为，如果处方医师不同意药师关于处方用药与“临床诊断”不相符的判定时，应该由处方医师重签名，以示负责，药师不应轻易拒绝调剂。这样会不会违背了“药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂……”的规定呢？笔者认为这是最实际的做法。首先，医师是医疗服务的主体，药师审核处方是医疗服务的延续，不是当“判官”。当药师告知医师处方用药与“临床诊断”不相符后，医师能签字负责，说明医师是经过慎重考虑后作出的判断，不存在药师审方不力的问题。其次，处方用药与“临床诊断”不相符问题难以界定。因为在很多情况下，药师对患者的治疗背景不清楚。譬如，某处方“临床诊断”是肺结核，用药是“护肝片”，从处方用药与“临床诊断”的相符性来判断，“护肝片”肯定不能治肺结核。如果处方诊断写成“药物性肝损害”，又会影响患者用药的依从性。这种处方我们就不能判定为用药不当。另外，临床药物治疗还存在很多药品说明书以外的用法，譬如，肾绞痛发作时使用黄体酮加安定镇痛；西咪替丁治疗瘙痒性皮肤病等等。再者，如果药师和医师在日常工作中时常为处方用药与“临床诊断”不相符的问题争执不休，也不利于正常医疗活动的进行。
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湖北省黄冈市第一人民医院 王树平
药师应提高自身能力
随着城市人口老龄化、环境污染等问题的影响，不管是门诊患者还是住院患者，其罹患多种疾病的可能性增多；综合性医院的分科又比较细，医生只能按当前就诊科室填写“临床诊断”，而许多疾病会同时有其他并发症，这是很常见的，医生不在处方上写出全部的诊断内容也是可以理解的。另外，临床的疾病诊断术语是规范的表达用语，关键是药师自己的知识结构是否已达到了相应的程度来审核，我们不能要求临床医师来适应药师，而应该是药师不断充实自己的知识，适应日新月异的医学发展，从临床给出的主要诊断判断出与处方用药可能的相关性。
因此，要做好处方审核这项工作，更多地应从提高药师自身能力上下功夫。
上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科 阮晓芳
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网友点评
奶茶：
《处方管理办法》的部分规定在执行时的确要“在摸索中前行”。
981010y：
wsmm，你是一个认真的药师，我对你说的问题很有同感。
莘莘学子：
这种情况我在门诊也遇到了。就比如说乙肝疫苗吧，有的医生在处方上的“临床诊断”里写预防用药，有的写预防乙肝，有的干脆就写打疫苗，真的是五花八门，我们审方时也感到很为难啊。怎样才算是“诊断”的正规写法，我们也不太清楚，有的专科医生写的是英文缩写的诊断，我们看起来就更头痛了。不知道有没有比较系统一点的诊断规范？
副毒性：
我也很担心啊，如果诊断内容不规范，迟早会出问题!诊断不全，有可能会让别有用心的人钻空子!, 百拇医药
不知道各位同行现在执行《处方管理办法》的情况如何？我觉得现在最大的难点是：在处方的“临床诊断”内容与处方用药的相符性问题上，医生和药师有比较大的分歧。
比如：麻醉科某住院处方——诊断：心包积液；用药：阿托品针。阿托品针本是手术前的一个辅助用药，用于抑制腺体分泌。药师认为这个“诊断”与用药适宜性之间有些不符，诊断应该是“心包积液术前”，但医生认为这样写就不是“临床诊断”。还有，妇产科为做药流的病人开的处方——诊断:早孕；用药：息隐。我们认为“诊断”应该写:抗早孕，用这个药才会比较合理。还有某儿科处方——诊断：儿保；用药：伊可新，原因是2岁以下儿童应该补充维生素A、D。对于这样的处方，药师也无法审核其用药适宜性。
话题讨论
《处方管理办法》第六条(一)规定处方书写时“患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致”，第六条(十)规定处方书写“除特殊情况外，应当注明临床诊断”；第三十五条则规定药师应当对处方用药适宜性进行审核，其中审核内容包括了“处方用药与临床诊断的相符性”。
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但是，目前很多医生在对住院病人开处方时写的“临床诊断”内容很简单，药师仅凭处方上一个简单的“临床诊断”，要审核其用药适宜性，确实比较困难。而医生也很不理解，他们认为病人住院后除了主要诊断外，还会有比较多的其他并发症，没有必要在开处方时把全部的诊断内容都写上，他们往往只写入院后的主要诊断。药师遇到这种情况时，就无法审核处方的用药适宜性了。
不知道各位同行有没有遇到过这些问题？应该如何处理呢？
——网友wsmm(药师在线论坛)
两步走，
让药师发挥积极作用
对于根据处方上的“诊断”来审核处方，笔者认为如果不采取有效措施，那么其仅仅是一个美好的愿望，很难实现。药师在处方审核中应该发挥积极作用，但如何发挥作用，值得大家探讨。
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因为同样的“诊断”，在不同的患者身上会出现不同的情况。比如“高血压2级”这样一个诊断，如果其为低危患者，按照相关指南，仅需单用或联用两类抗高血压药物即可；但若其为老年、吸烟和肥胖者，属于急性冠脉综合征的高危患者，在药物的选择上除了积极控制血压外，还需要对其可能出现的并发症做一级预防，因此临床医生可能会加用抗血小板药物以预防血栓形成，并加用调脂药物以调节血脂和稳定斑块。这些药物均不是降压药物，但我们能说这样的处方不合理吗？
那药师该怎么做呢？笔者认为，可以分两步走。第一步：药师参加临床实践，把处方审核的“阵地”前移，通过深入病区，学习临床知识，了解医生的用药特点，提出合理建议；通过合理用药知识讲座，从源头减少不合格处方；通过与医生合作，处理和上报药物不良反应，提高药师在临床的地位；通过对抗菌药物使用量的动态监测，促进抗菌药物的合理应用。
第二步：采用处方分流制度，让临床药师回到门诊咨询窗口。具体做法是，让参加临床实践的临床药师轮流上药物咨询窗口，门诊负责处方审核和药品发放的药师遇到“有难度”的处方，可以交由临床药师处理，临床药师在详细询问患者病情、了解患者疾病情况和用药情况后对处方做出合理判断。若处方用药与诊断的确不符，可由临床药师与医生交流，这样既不造成发药窗口排队，又可以让患者得到较全面的药学服务。
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四川省人民医院药剂科 临床药师 杨勇
可否在处方上
增加用药目的？
笔者认为，《处方管理办法》的一些规定要在“探索”中执行。医生与药师之所以在处方的“临床诊断”内容上出现分歧，是因为双方对临床诊断内容“提取”的不同。医生开方是基于“临床诊断”疾病的医学术语要求；药师审方则是基于“临床诊断”后的延伸部分——“临床诊断用药目的”，而处方上的“临床诊断”内容恰恰缺乏了对药师“有用”的部分。因此，药师审方时会心生疑虑，甚至“无所适从”，只能揣测该处方的用药目的。如“诊断：早孕；用药：息隐”，这样的处方的用药目的是抗早孕吗？又如“普通性感冒，诊断：上感；用药：抗生素类药”，是不是病毒性感冒合并了细菌感染的呼吸道炎症？等等。
另一方面，医生与药师的知识结构不在同一个层面上，药师仅凭简单的“临床诊断”几个字就评判处方是否合理，未免太草率了，对医生、药师都不公平，如在处方上增加“用药目的”就更好了，也必将大大降低药师的工作压力和执业风险。
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广西梧州市人民医院药剂科 聂宗生
对于网友wsmm提出的这个问题，我也觉得是不是可以通过在处方上增加一栏“用药目的”来解决比较好呢？例如，在网友wsmm举的例子中，“诊断：心包积液；用药：阿托品针”，增加“用药目的：术中抑制腺体分泌”；“诊断：早孕；用药：息隐”，增加“用药目的：抗早孕”。这样在处方中增加了“用药目的”，就有利于药师审核处方用药与临床诊断的相符性、减少审方时的困惑、缩短审方的时间，也更方便了患者，确保患者用药的合理性和有效性。
广西梧州市人民医院药剂科 温冬华
不妨在电子处方上做标记
作为一名药学工作人员，笔者认为在处方笺上增加“临床诊断”这一项，既是让病人有知情权，同时也方便了药师审核。药师可以由此准确地掌握患者病情，审方和指导用药也更有针对性。新的《处方管理办法》将以往主要负责发药的药师提高到处方“裁判”的地位，那么我们当然要担当好这个责任，本着“以病人为中心”做好药学服务。
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然而，在实际的工作中要想担当好这个责任还挺难的，因为我们发现，目前有不少处方的“临床诊断”这一项是空白的，或者写得很简单。对于这样的处方，药师根本无法去分析用药与临床诊断的相符性。但是医生可能有其自己的理由和难处，如有些癌症患者的家属不想患者知道真实病情；又如有些需要时间才能确诊的病情，医生担心填写后如前后矛盾可能会引起纠纷。
因此，临床诊断的填写确实是一个较难解决的问题。那么应该如何解决呢？笔者认为，如果病人家属不同意如实书写病情，就尊重他们的选择，只写症状；暂时不能确诊的病情也只写症状，或在诊断后加“？”。处方中加入“临床诊断”这一项，主要是方便药师再次把关，以防止药物的不合理使用。现在许多医院使用电子处方，医生可以在电脑上做特殊标记，让药师在调配处方时看到。这样，医生不会为难，药师也可以了解患者的病情，进行用药合理性的评价。
第二军医大学长海医院药材科 蔡和平
药师非“判官”
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药师对处方具有审核权早就有规定，并不是什么新鲜事，医疗护理操作规程中也要求护师在用药前须进行用药核查，这些规定的目的是为了保障病人用药的安全。药师、护师和医师是医疗服务“链条”的不同环节，这个“链条”的共同服务对象是病人，护师用药发现问题会咨询医师或药师，药师调剂时对处方有疑问也会与医师取得联系，这是非常自然的事情，本应不会有问题。但是新《处方管理办法》执行后，医师和药师在处方用药与“临床诊断”的相符性问题上确实存在一些分歧。我认为药师们遇到这类问题时，要用平常心去处理。
当发现处方可能存在问题时，药师首先应该与处方医师取得联系，如果处方存在以下问题应告知医师及时纠正：1、对必须做皮试的药品，处方医师没有注明过敏试验及结果的判定；2、用药剂量和用法不正确；3、处方书写不规范(缺项或书写错误)；4、有重复给药或超剂量用药；5、有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；6、不适宜特殊人群(特殊生理和特殊病理)用药。
笔者认为，如果处方医师不同意药师关于处方用药与“临床诊断”不相符的判定时，应该由处方医师重签名，以示负责，药师不应轻易拒绝调剂。这样会不会违背了“药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂……”的规定呢？笔者认为这是最实际的做法。首先，医师是医疗服务的主体，药师审核处方是医疗服务的延续，不是当“判官”。当药师告知医师处方用药与“临床诊断”不相符后，医师能签字负责，说明医师是经过慎重考虑后作出的判断，不存在药师审方不力的问题。其次，处方用药与“临床诊断”不相符问题难以界定。因为在很多情况下，药师对患者的治疗背景不清楚。譬如，某处方“临床诊断”是肺结核，用药是“护肝片”，从处方用药与“临床诊断”的相符性来判断，“护肝片”肯定不能治肺结核。如果处方诊断写成“药物性肝损害”，又会影响患者用药的依从性。这种处方我们就不能判定为用药不当。另外，临床药物治疗还存在很多药品说明书以外的用法，譬如，肾绞痛发作时使用黄体酮加安定镇痛；西咪替丁治疗瘙痒性皮肤病等等。再者，如果药师和医师在日常工作中时常为处方用药与“临床诊断”不相符的问题争执不休，也不利于正常医疗活动的进行。
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湖北省黄冈市第一人民医院 王树平
药师应提高自身能力
随着城市人口老龄化、环境污染等问题的影响，不管是门诊患者还是住院患者，其罹患多种疾病的可能性增多；综合性医院的分科又比较细，医生只能按当前就诊科室填写“临床诊断”，而许多疾病会同时有其他并发症，这是很常见的，医生不在处方上写出全部的诊断内容也是可以理解的。另外，临床的疾病诊断术语是规范的表达用语，关键是药师自己的知识结构是否已达到了相应的程度来审核，我们不能要求临床医师来适应药师，而应该是药师不断充实自己的知识，适应日新月异的医学发展，从临床给出的主要诊断判断出与处方用药可能的相关性。
因此，要做好处方审核这项工作，更多地应从提高药师自身能力上下功夫。
上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科 阮晓芳
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《处方管理办法》的部分规定在执行时的确要“在摸索中前行”。
981010y：
wsmm，你是一个认真的药师，我对你说的问题很有同感。
莘莘学子：
这种情况我在门诊也遇到了。就比如说乙肝疫苗吧，有的医生在处方上的“临床诊断”里写预防用药，有的写预防乙肝，有的干脆就写打疫苗，真的是五花八门，我们审方时也感到很为难啊。怎样才算是“诊断”的正规写法，我们也不太清楚，有的专科医生写的是英文缩写的诊断，我们看起来就更头痛了。不知道有没有比较系统一点的诊断规范？
副毒性：
我也很担心啊，如果诊断内容不规范，迟早会出问题!诊断不全，有可能会让别有用心的人钻空子!, 百拇医药