胃大部切除术是消化性溃疡急性穿孔的理想术式
消化性溃疡急性穿孔(APPU)是基层医院最常见的较严重的外科急腹症之一。虽然随着抗幽门螺旋杆菌药物、H2-受体拮抗剂和质子泵的临床应用，消化性溃疡的住院率和手术率均呈持续下降趋势，但穿孔的发病率并未同步下降。由于其发病急、变化快、有致命危险，因此尽早确诊和合理治疗尤为重要。虽然大部分患者需要手术治疗，但是，关于手术方式，外科界一直存在争论。根据回顾性分析，对消化性溃疡急性穿孔患者实施急症胃大部切除术，可在解决穿孔的同时，去除溃疡病灶和泌酸环境，达到根治的目的，远近期疗效均确切，是基层医院治疗消化性溃疡急性穿孔较理想的手术方式。
据统计，消化性溃疡急性穿孔的发病率约5%，包括十二指肠球部穿孔(占93.8%)和胃溃疡穿孔(占18%)，占消化性溃疡住院病例的10%～25%，以及溃疡手术住院病例的21%。
消化性溃疡急性穿孔的治疗方式主要包括：非手术治疗。非手术治疗仅适用于不具备手术条件、不愿做手术和不能做手术的情况，也可作为正规手术的术前准备，而80%以上的患者需要手术治疗。手术治疗包括单纯穿孔修补术、穿孔修补加高选择性迷走神经切断术、急症胃大部切除术。单纯穿孔修补术由于操作简单、创伤小、并发症相对较少、花费少等优点，在消化性溃疡急性穿孔的治疗中一直占很高比例，但这种治疗方法只是闭合溃疡，而不能治愈溃疡。由于接受这种治疗后，患者溃疡条件和溃疡病灶仍存在，尽管三联药物治疗溃疡愈合率很高(95%)，但在停药1年后，溃疡复发率高达80%，长期抑酸治疗，5年内有症状及无症状溃疡复发率达40%左右，且术后仍存在误诊癌性溃疡可能和高复发率的难题，并可能发生术后再次穿孔、幽门梗阻、溃疡出血及顽固性疼痛等严重并发症，仍需再次手术。穿孔修补加高选择性迷走神经切断术操作要求相对复杂。由于消化性溃疡急性穿孔患者多合并急性腹膜炎症，该方法有造成感染扩散的可能，且迷走神经解剖变异较多，造成迷走神经切断不全致溃疡易复发，故基层医院外科医生多不首选此术式。急症胃大部切除术是将富含壁细胞的胃窦及大部胃体一并切除，可直接去除产生胃酸的分泌区和溃疡病灶，从而达到根治目的，且这一术式经过多年临床实践，早已是成熟术式，技术操作不复杂，特别是近几年胃肠吻合器的广泛应用，大大减少了手术并发症的发生，缩短了手术时间，使手术的安全系数大大提高，比较适合基层医院的实际。
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河南省郑州市突发公共卫生事件应急医院暨郑州第五人民医院急救中心对1985～2000年收治的消化性溃疡急性穿孔实施急症胃大部切除术的260例患者的临床资料和随访结果进行了研究，其中男性有220例，女性有40例，年龄20～74岁。既往有溃疡病史者有154例(59.2%)，最长病史者为45年；无溃疡病史者有114例(43.8%)，但92例在穿孔发生前曾有胆囊炎或胃炎病史，25例患者曾有穿孔修补术史。这些患者均为急性发病。
医务人员对这260例患者依术中情况和医师经验采用B-Ⅰ式(60例)或B-Ⅱ式(200例)胃大部切除术。B-Ⅰ式采用传统术式；B-Ⅱ式统一采用结肠后胃空肠吻合，胃切除部分占2/3~3/4，吻合口位于胃大弯侧，半口(3～4厘米)、短袢(8～10厘米)，输入袢对胃大弯，输出袢对胃小弯。对切除的标本可疑者，常规行术中快速冰冻病理检查，以排除胃癌。术中吻合口出血两例，切口感染6例，均给予抗炎、换药、引流及对症治疗痊愈，术中快速冰冻25例，发现癌性溃疡穿孔两例，均行根治术。获得随访患者214例，随访率82.3%，时间5～12年不等。溃疡复发7例，复发率3.3%(7/214)。复发者均为吻合口溃疡，经保守治疗痊愈，无胃癌发生。
, 百拇医药
结合手术实践，研究人员分析认为，由于球部溃疡药物治疗的高复发率与胃酸分泌过多有关，而胃溃疡普遍被认为有恶变可能，故对消化性溃疡急性穿孔患者，只要诊断明确、患者不伴有严重心肺等重要脏器严重疾患、无明显休克表现、腹腔局部炎症情况许可时，在医院技术条件许可的情况下，均应行规范化的急症胃大部切除术治疗。
急症胃大部切除术同单纯修补术相比，近期疗效和术后并发症无明显差异，但远期疗效明显占优。有关文献报道显示，558例溃疡病患者实行急症胃大部切除术后无1例死亡，其远期疗效和择期手术无异，而同期实施的159例单纯修补术后组的死亡率则达10.6%。胃大部切除术既可解决穿孔问题，又可解决溃疡问题，从而达到根治目的，提高患者术后的生活质量，免除长期服药给患者带来的不便和经济负担，非常适合我国的国情和基层医院的实际情况。而对于切除时不能排除恶性病变可能者要常规行术中快速冰冻病理检查，一旦确诊要及时行胃癌根治术。对于合并感染性中毒性休克、合并重要脏器功能不全的患者，以及青少年患者，药物性、医源性穿孔患者，腹腔感染严重的患者，应采取非手术治疗或穿孔修补术治疗。
, 百拇医药
国外研究人员Boey等提出预测手术病死率的三个因素是：术前有无休克；是否伴有严重疾患；穿孔时间是否超过24小时。如不存在这三个因素，不论确定切除手术还是单纯修补术，其病死率均小于0.7%；反之，即使实施单纯修补术，其死亡率也高达86.7%。在该急救中心接受胃大部切除术的260例患者，无一例死亡，其他并发症发生率均较低，溃疡复发率仅3.3%。但是，关于穿孔时间，24小时不是绝对的，如果是餐前穿孔，腹腔积液较少，病情较稳定，即使达36小时以上，同样可以实行急症胃大部切除手术。因符合生理要求和术后并发症较少，可首选B-Ⅰ式胃大部切除术，行B-Ⅱ式手术一定要仔细操作，妥善处理十二指肠残端，严防术后严重并发症发生。需要强调的是，关腹前一定要用温盐水仔细冲洗腹腔，以降低术后腹腔感染的可能性；还要加强患者的围手术期处理，最大限度地减少术后严重并发症的发生率，从而确保手术成功。
(张思森 冷希圣), 百拇医药(张思森；冷希圣)
据统计，消化性溃疡急性穿孔的发病率约5%，包括十二指肠球部穿孔(占93.8%)和胃溃疡穿孔(占18%)，占消化性溃疡住院病例的10%～25%，以及溃疡手术住院病例的21%。
消化性溃疡急性穿孔的治疗方式主要包括：非手术治疗。非手术治疗仅适用于不具备手术条件、不愿做手术和不能做手术的情况，也可作为正规手术的术前准备，而80%以上的患者需要手术治疗。手术治疗包括单纯穿孔修补术、穿孔修补加高选择性迷走神经切断术、急症胃大部切除术。单纯穿孔修补术由于操作简单、创伤小、并发症相对较少、花费少等优点，在消化性溃疡急性穿孔的治疗中一直占很高比例，但这种治疗方法只是闭合溃疡，而不能治愈溃疡。由于接受这种治疗后，患者溃疡条件和溃疡病灶仍存在，尽管三联药物治疗溃疡愈合率很高(95%)，但在停药1年后，溃疡复发率高达80%，长期抑酸治疗，5年内有症状及无症状溃疡复发率达40%左右，且术后仍存在误诊癌性溃疡可能和高复发率的难题，并可能发生术后再次穿孔、幽门梗阻、溃疡出血及顽固性疼痛等严重并发症，仍需再次手术。穿孔修补加高选择性迷走神经切断术操作要求相对复杂。由于消化性溃疡急性穿孔患者多合并急性腹膜炎症，该方法有造成感染扩散的可能，且迷走神经解剖变异较多，造成迷走神经切断不全致溃疡易复发，故基层医院外科医生多不首选此术式。急症胃大部切除术是将富含壁细胞的胃窦及大部胃体一并切除，可直接去除产生胃酸的分泌区和溃疡病灶，从而达到根治目的，且这一术式经过多年临床实践，早已是成熟术式，技术操作不复杂，特别是近几年胃肠吻合器的广泛应用，大大减少了手术并发症的发生，缩短了手术时间，使手术的安全系数大大提高，比较适合基层医院的实际。
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河南省郑州市突发公共卫生事件应急医院暨郑州第五人民医院急救中心对1985～2000年收治的消化性溃疡急性穿孔实施急症胃大部切除术的260例患者的临床资料和随访结果进行了研究，其中男性有220例，女性有40例，年龄20～74岁。既往有溃疡病史者有154例(59.2%)，最长病史者为45年；无溃疡病史者有114例(43.8%)，但92例在穿孔发生前曾有胆囊炎或胃炎病史，25例患者曾有穿孔修补术史。这些患者均为急性发病。
医务人员对这260例患者依术中情况和医师经验采用B-Ⅰ式(60例)或B-Ⅱ式(200例)胃大部切除术。B-Ⅰ式采用传统术式；B-Ⅱ式统一采用结肠后胃空肠吻合，胃切除部分占2/3~3/4，吻合口位于胃大弯侧，半口(3～4厘米)、短袢(8～10厘米)，输入袢对胃大弯，输出袢对胃小弯。对切除的标本可疑者，常规行术中快速冰冻病理检查，以排除胃癌。术中吻合口出血两例，切口感染6例，均给予抗炎、换药、引流及对症治疗痊愈，术中快速冰冻25例，发现癌性溃疡穿孔两例，均行根治术。获得随访患者214例，随访率82.3%，时间5～12年不等。溃疡复发7例，复发率3.3%(7/214)。复发者均为吻合口溃疡，经保守治疗痊愈，无胃癌发生。
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结合手术实践，研究人员分析认为，由于球部溃疡药物治疗的高复发率与胃酸分泌过多有关，而胃溃疡普遍被认为有恶变可能，故对消化性溃疡急性穿孔患者，只要诊断明确、患者不伴有严重心肺等重要脏器严重疾患、无明显休克表现、腹腔局部炎症情况许可时，在医院技术条件许可的情况下，均应行规范化的急症胃大部切除术治疗。
急症胃大部切除术同单纯修补术相比，近期疗效和术后并发症无明显差异，但远期疗效明显占优。有关文献报道显示，558例溃疡病患者实行急症胃大部切除术后无1例死亡，其远期疗效和择期手术无异，而同期实施的159例单纯修补术后组的死亡率则达10.6%。胃大部切除术既可解决穿孔问题，又可解决溃疡问题，从而达到根治目的，提高患者术后的生活质量，免除长期服药给患者带来的不便和经济负担，非常适合我国的国情和基层医院的实际情况。而对于切除时不能排除恶性病变可能者要常规行术中快速冰冻病理检查，一旦确诊要及时行胃癌根治术。对于合并感染性中毒性休克、合并重要脏器功能不全的患者，以及青少年患者，药物性、医源性穿孔患者，腹腔感染严重的患者，应采取非手术治疗或穿孔修补术治疗。
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国外研究人员Boey等提出预测手术病死率的三个因素是：术前有无休克；是否伴有严重疾患；穿孔时间是否超过24小时。如不存在这三个因素，不论确定切除手术还是单纯修补术，其病死率均小于0.7%；反之，即使实施单纯修补术，其死亡率也高达86.7%。在该急救中心接受胃大部切除术的260例患者，无一例死亡，其他并发症发生率均较低，溃疡复发率仅3.3%。但是，关于穿孔时间，24小时不是绝对的，如果是餐前穿孔，腹腔积液较少，病情较稳定，即使达36小时以上，同样可以实行急症胃大部切除手术。因符合生理要求和术后并发症较少，可首选B-Ⅰ式胃大部切除术，行B-Ⅱ式手术一定要仔细操作，妥善处理十二指肠残端，严防术后严重并发症发生。需要强调的是，关腹前一定要用温盐水仔细冲洗腹腔，以降低术后腹腔感染的可能性；还要加强患者的围手术期处理，最大限度地减少术后严重并发症的发生率，从而确保手术成功。
(张思森 冷希圣), 百拇医药(张思森；冷希圣)