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公立医院集团化十年历程
http://www.100md.com 2007年9月6日 《现代护理报》 2007.09.06
     并非谋划的一个开始

    “1996年鼓楼医院集团的成立,最直接的动因其实是当时三甲医院的评审。”原鼓楼医院书记何忠正回忆起当初成立鼓楼医院集团时的情形说道,“由于历史上的原因,鼓楼医院没有儿科和口腔科,而三甲医院的评审条件之一是要求综合医院科室齐全。”

    如何拥有自己的儿科和口腔科就成为了当时鼓楼医院评选三甲的头等大事。

    自己新建口腔科和儿科不是不可以,但在南京市鼓楼地区,离鼓楼医院不到两站路的范围内,就分布着南京市儿童医院和口腔医院,自己新建一方面会造成资源的重复浪费,但更重要的是,如果新建这两个科室,将因为缺乏历史积淀和技术积累,使新建科室成为摆设,甚至成为自己的负担。

    南京市儿童医院和南京市口腔医院的前身就是南京鼓楼医院当年的儿科和口腔科,由于3家医院的地理位置很近,3家医院的专家经常互相会诊,保持着密切的业务交流。
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    于是,集团化的想法就从鼓楼医院管理者的头脑中跳了出来,并逐渐清晰。

    “医院最初的组合并没有明显的市场观念,而是出于业务、生活的需要走到了一起。”丁义涛把最初的集团化运行称为自发的合作。

    先是经过与儿童医院和口腔医院的私下沟通,达成一定的共识后,这个想法被报到了南京市卫生局。

    这个想法当即得到了南京市卫生局领导的大力支持。1996年底,由三方联合组建的“南京市鼓楼医院集团”挂牌成立,鼓楼人敢为人先,成了国内医界创建公立医院集团第一个吃到螃蟹的人。医院集团使用南京市鼓楼医院这个“百年老店”的招牌,巧妙地与鼓楼地区结合起来,形成了一个知名度较高、竞争力较强、影响面较大的医疗集团。

    “当然,这时候鼓楼医院集团的成立也并非是一个偶然,党的十四届五中全会提出了我国现代化建设的宏伟蓝图,并指出实现远景目标的关键是‘两个根本转变’,即从计划经济到市场经济,从粗放经营向集约经营转变。”丁义涛说道,“我们三所医院的领导们,不约而同地思考‘两个转变’的课题,看清了当今世界集团化已经成为大势所趋。”
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    这一表述后面其实是当时中国的集团化风潮,在政府的推动下,许多事业单位,如高校已经纷纷开始了合并的“试水”。

    松散联合体

    “因为直接动因是评选三甲,所以当时对成立集团的想法更多的是在于各个医院的协调,而非整合。”鼓楼医院院长丁义涛说道,“我们是希望成立集团,利用各自的优势,充分发挥优势互补的作用。”

    正是因为基于这样的思考,在鼓楼医院集团成立后,在集团的管理层面,由3家医院共同组建了管理委员会,轮流由3家医院的管委会成员担任主任委员,各家医院在管委会的统一协调下开展工作。但在医院层面,几乎没有任何的变动,各家医院仍为独立的医疗机构实体,在党政关系上不存在隶属关系,各家医院、管委会均在市卫生局统一领导下工作。

    “在这样的松散的集团化下,医院集团管委会自然对各家医院缺乏必要的约束力。”何忠正说道,“但我们也作了很多工作,减少了重复投资。”
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    一开始成立的鼓楼医院集团,虽然松散,却也进行了一些有效的合作,但也因为松散,这些合作都较为浅层。

    “这时的鼓楼医院集团以形式联合为主,操作相对容易,短期有一定影响力,但长期往往会流于形式,过于松散而使管理难度增加。”原哈尔滨医科大学教授杜乐勋这样评价道,“因为这种集团化并未变动其原有的组织体系和运作机制,更没有真正触及医院的产权制度和内部运行机制的改革。”

    于是,成立松散型集团后,三家医院还是仍然都有庞大的药房,各家医疗设备无法共享,医疗会诊依然要通过院际关系来协调,各种辅助医疗检查相互不通用,医院今后如何发展也是各有各的思路。

    但鼓楼医院集团的成立,已经开启了中国公立医院集团化的大幕,在这之后,各地公立医院的集团化浪潮风起云涌,相形之下,鼓楼医院集团似乎变得沉寂下来。

    这一沉寂,便是7年之后。
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    兼并的步伐

    “其实,外界觉得我们沉寂,是因为我们抓紧时间做学科建设和内部运转体制的改革,所以在外界看来,我们的集团化步伐是放慢了。”丁义涛说道。

    于是到2003年,人们又重新看到了鼓楼医院集团的和横联纵步伐。

    2003年的“非典”刚过,鼓楼医院兼并了南京第三医院。

    南京第三医院距鼓楼医院不到一公里,医院破破烂烂,开放床位100张,实际收病人每天不到50,职工将近300人,政府每年拨款300多万,职工基本上没有奖金。

    “而我们的情形却是,拥有1400张床位却只有50几亩地,空间非常狭小,每天加床300张左右,住院难的问题仍然难以解决,所以我们要兼并。”丁义涛自豪地回忆起当初兼并的情形,“兼并完以后,政府还负担3千万,把这部分人养起来,全部人才归鼓楼医院。”
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    丁义涛把这三千万提前拿出来进行装修,改造以后床位200多张,五个手术间,把鼓楼医院重点学科搬了过去之后,改名叫鼓楼医院北院。

    “现在,200多床位全部都收满,每天手术有10多台,一天的手术相当于这个医院以前一个礼拜的手术,原来一年的收入只有3千万,而现在收入已经是以前的好几倍,最重要的是缓解了我们医院的住院难问题。”丁义涛说道。

    而几乎就在兼并南京市第三医院的同时,鼓楼医院集团又与金陵药业一起收购了宿迁市人民医院,迈出了跨地区经营的一步。当时,这一收购因为宿迁的“卖光”引起了业内外极大地争论。

    宿迁是江苏省最穷的城市,在苏北的腹地,原来重一点病人都跑到淮阴、连云港,甚至到南京的大医院看病。

    “宿迁原来是县级的建制,后来在省里面建市的时候,把这地方成立一个市,但其医院原本就是县医院的水平,当时我们收购的时候这个医院资不抵债,一年收入三、四千万。”丁义涛说道,“而现在我们一年的收入可以做到1.5亿,医院增值2亿左右,这些是在医疗价格没有任何一点上浮的情况下做到的。”
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    现在的宿迁市人民医院,肾脏移植能做,肝脏移植能做,一年可以做100多例心脏手术,周围连云港、怀州、徐州等地的很多病人都来看病,已经成为徐淮海最有名的医院,在三级医院的评选中,试评已经达到三级医院的水平,对周边的地市级医院已经形成了巨大的竞争压力。

    除了兼并的步伐外,2003年7月,宝钢集团的上海梅山医院也正式加盟鼓楼医院集团,这次采用的方式是托管,由于鼓楼医院的技术支持,加入以后的梅山医院情况也得到了很大改善。

    惊险的跨越

    兼并了两家医院之后的鼓楼医院集团,渐渐地把目光转向了核心医院的整合上。

    “医院集团组建初期发展较快,但后期发展却明显慢了下来,没有达到当初组建集团所规划确定的‘从单个项目的联合开始,逐步实现技术、科研、教学、培训、设备、后勤服务等全面的紧密联合’的目标。”丁义涛说道,“其主要原因是集团未能形成实体,限制了医院集团向更高层次运作和发展。”
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    2005年7月29日,重组后的南京鼓楼医院集团正式挂牌亮相,集团的核心医院包括南京市鼓楼医院、市儿童医院、市口腔医院和市胸科医院,均为政府办公益性医院。在经历了近9年的磨合期后,南京鼓楼医院集团终于实现了从“松散型”到“紧密型”的跨越。

    鼓楼医院集团紧密化后,分为集团、核心医院和外围服务3个层面。鼓楼医院、儿童医院、口腔医院和胸科医院构成集团核心层,保证公有制在医疗服务特殊行业中的主导地位,保障医疗服务的公益性。集团内部实行紧密联结与松散联结并存,4家医院的全部资产及资源要素,实行紧密联结的集约经营;以4家政府办公益医院为核心,逐步吸收社会非营利性医院、营利性医院加盟,形成集团的外围层,并实行契约托管、连锁服务等松散型的集约经营。

    其实,鼓楼医院集团迈向“紧密型”的步伐十分惊险。由于当时运行多年的鼓楼医院集团管委会并非实体,对集团的核心医院缺乏约束能力,渐渐地变得有些形同虚设,鼓楼医院的院领导便徘徊在是解散集团还是更进一步整合的思考中。
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    “我们把报告打给了卫生局,对卫生局的领导说,要么解散,要么就必须进一步整合,而不能再是现在这个不上不下的情形。”时任鼓楼医院党委书记的何忠正回忆着迈向“紧密型”集团的过程,“后来,卫生局的领导决定了要继续整合。”

    一体化构想

    然而,跨越远未结束。

    2006年底,鼓楼医院集团组建10周年纪念日,鼓楼医院集团举办了“医院集团建设与发展研讨会”,在会上,集团董事长丁义涛指出,将在两年之内,把集团四家核心医院“合而为一”。

    重组后的南京鼓楼医院集团在体制上将发生质的变化:医院举办人由市卫生局改为南京市鼓楼医院集团,为事业性质法人,实行董事会领导下的行政负责制,集团内四家医院的人、财、物最终由集团统一调配。

    除此以外,由鼓楼医院投资的鼓楼医院仙林国际医院将动工,2008年可接待患者。仙林国际医院总投资约8亿元人民币,建筑面积10~15万平方米,开设病床600~800张,建成后日门诊量预计达1500~2000人次。
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    内部兼修,丁义涛董事长的构想实属宏大。在丁义涛看来,核心医院的“一体化”整合比起8亿资金的筹集问题,更让他挥洒诸多心血。

    在丁义涛的构想中,整合主要从这几个方面开始。

    统一采购降低药品与器械价格。在近期,四家医院药品就要实行统一采购,鼓楼医院、儿童医院、口腔医院、胸科医院这四家医院药品、医用耗材、仪器设备、物资集中采购供应。集团将原来四家医院的采购部门合并,成立物资供应部,降低运营成本。

    设备共享减轻负担。四家医院目前现有的大型医疗设备会实现共享。

    专家多家挂牌任职。今后,鼓楼医院、儿童医院、口腔医院、胸科医院这四家医院的医生可能会有几个头衔,一个人同时在几家医院任职。

    财务统一规模运作。四家医院将建统一财务结算中心。
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    四家三级大医院实现“一体化”,这在国内尚属首次,可以想见,将有着太多的阻力伴随着这一进程。

    矛盾的集团化

    紧密型的鼓楼医院集团,显然是直指产权的一次集团化运作。然而,目前国家医改的思路,早已显现产权暂缓的倾向。

    鼓楼医院集团重组一年有余,这些改革的步骤都没有能够得以很好地展开。

    南京市口腔医院院长方如平分析认为,几家核心医院都是县团级单位,各级行政机构一应俱全,组织机构都很庞大,一旦“紧密”,重复的机构势必被精简,因此进一步改革存在着巨大的阻力。如果没有产权上的完全掌控,“紧密”其实很难达成。

    从长远看,公立医院的集团化必然要涉及产权,但在现阶段产权改革的条件尚不成熟。近年来的一个趋势是,地方政府及有关部门领导竭力促成辖区内医院集团的形成,对大医院进行资源整合,但在宏观卫生政策上,却难以绕开医院产权交易的障碍。
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    在分析医院集团所面临的问题时,复旦大学卫生发展战略研究中心主任、博士生导师郝模认为,组建的医院集团如不涉及资产重组和管理体制创新,往往难以真正推动医院内部运行机制的改革,人浮于事、管理低效的问题仍将继续存在。随着医院集团的组建,可能会进一步加剧医疗市场的垄断状况,导致医疗服务的效率下降,医疗服务质量难以满足群众的医疗需求,外部评价压力也随之增加。

    郝模表示,松散医院集团极有可能对于协调解决社会和卫生关注的诸如控制医疗费用过快增长、药品市场混乱、大型仪器设备过度设置和利用、服务态度不佳等问题,缺乏内在利益驱动机制和动力,对于确保医保平稳运作和实施科学合理的区域卫生规划等宏观问题缺乏热情。同时,在现有组织体系、运作机制和管理体制下,组建医院集团将增多管理层次,加大管理难度,操作灵活性和管理效率可能不高。同时,组建医院管理集团将带来利益重组,上级主管部门、医院集团管理委员会及各医院之间利益协调存在难度,潜在冲突可以预计。

    对于鼓楼医院集团今后的发展道路,丁义涛如是说道:“医院集团化没有现成的模式,前进路上还有很多未知数要探索。要使医院集团持续发展,必须不断探索医院集团建设发展的新规律、新特点、新办法。”

    (许定河), 百拇医药