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从《伤寒论》谈证与候的游离性
http://www.100md.com 2007年9月24日 《中国中医药报》 第2804期
     辨证与施治中辨候、确证、立法、处方任何一环都要求准确无误,长期以来,过分强调“有是证即用是药”、“理法方药一线贯穿”,似乎存在着一一对应的关系,即使今日教材,亦多持此说。其实,它们既有相互对应的一面,又有互相游离的一面,现据《伤寒论》的有关内容,就此问题探讨于后。

    “证”、 “候”的概念:

    “证”是机体在病理状态下,某一发展阶段病因、病位、病性、病势的概括,是对致病因子与机体反应两方面情况的综合。“候”,是疾病的外候,多是指病人的症状和体征而言的。一般而言,方剂组成后,由于药物已较固定,多反映出相对固定功用和主治,忽视了其中的分离性,这就极大地局限了中医临证思维。

    “证”和“候”的分离性:

    由于疾病的不同、个体的差异和内外环境的变化,使得不同要素之间的排列组合以及轻重表现有显著的差别,从而反映出证的模糊性和不确定性。此即“证”和“候”二者的分离性,其临床表现亦有四。
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    同 “证”之 “候”轻重不同和不齐同性

    此较常见,如太阳中风证的主要表现因人、因时等不同,其症状轻重可有较大差别。既可“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,表现为发热、恶寒(风)、汗出、脉浮缓、鼻鸣干呕,而无头痛,又可“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”,有头痛而无脉浮缓、鼻鸣干呕,证的外候并不齐同,也难以一一详述,故仲景说:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,此虽只讲柴胡证,实则对各种证均适用。

    同“证”异“候”

    同一证而在不同的疾病中可出现完全不同的表现,即“候”的多样性,如营卫不和证,在外感病中可出现发热,汗出,恶风,头痛等,在杂病当中,则可无恶风、头痛,只有汗出,“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”亦可出现发热、汗出,“病人脏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”
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    同“证”反“候” 同一“证”可出现完全相反的表现,仍以阳虚水泛之真武汤证为例,“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。既可表现为“小便不利”,又可表现为“或小便利”,究其原因,均由下焦肾阳不足,关门不利所致。

    同“候”异“证” 相同或相似的表现,而反映的证不同,甚至是相反的证。如“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”此条之“候”同为“食谷欲呕”,余无其它明显异常,因其无明显阳明实热之“候”,故初判为虚寒,投以吴茱萸汤主之,若服后病不但不解,反面转剧者,当是胃热炽盛证,可见,同一“食谷欲呕”之“候”,既可是胃寒证,又可是胃热证。

    因此,从整体上看,一般情况下,同一证的基本“候”表现是一致的,它可以帮助我们从整体上学习、把握证的基本特征,但是,不能作为惟一的诊断标准。现代研究中提出证的规范化,为每一个证制定诊断标准,或者一个主症加若干个次症,实际上不具备可操作性,尤其当证候复杂或临床表现不典型时完全可能出现误诊或漏诊。所以,我们强调客观化首先应符合证的客观规律,强调标准化首先应承认证的个性化。证名、症名应当规范,辨证的方法可以规范,但临床具体证的诊断标准不可规范。就象书法一样,书法最宝贵的就在于其个性化特征。所以有的专家指出:中医证候诊断系统是一个非线性的、多维多阶的、可以无限组合的复杂巨系统,用线性研究的办法则无法真正来规范它。

    如上所述,“证”、“候”、之间既存在着相互对应的关系,又存在着相互游离的关系,这就要求我们临床之时,随着疾病之“变”,明察秋毫以“辨”,紧紧随证立法用药而“活”,才能取得良好疗效。, 百拇医药(张喜奎 福建中医学院)