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第二节 上肢骨及其连接
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第二节 上肢骨及其连接

一、上肢骨

上肢骨包括上肢带骨和自由上肢骨两大部分。前者有锁骨和肩胛骨,后者包括臂部的肱骨、前臂部并列的尺骨、桡骨及手的8块腕骨、5块掌骨和14块指骨。

1.上肢带骨(肩带骨)

(一)锁骨(图3-16)

图3-16 锁骨

锁骨clavicle位于胸廓上方前面的皮下,呈“S”字形,内侧2/3凸弯向前,外侧1/3凸弯向后。可分为内、外侧两端和体等3部分。内侧端膨大称为胸骨端,借关节面与胸骨的锁骨切迹相关节。外侧端为肩峰端,略扁,借关节面与肩胛骨的肩峰相关节。锁骨体较细而弯曲,位置表浅,受暴力时易发生骨折,一般多见于内中1/3交界处。

(二)肩胛骨(图3-17至图3-18)

图3-17 肩胛骨(前面)

图3-18 肩胛骨(后面)

肩胛骨scapula为三角形扁骨,位于胸廓背面脊柱的两侧。有三角、三缘和两面。内上角位于骨的内上方,平对第二肋。外上角位于骨的外上方,较厚,其外侧面有一梨形光滑的关节面,叫做关节盂,与肱骨头共同构成肩关节。盂的上下方各有一隆起,称为盂上结节和盂下结节。关节盂向内侧,周径较细处,叫肩胛颈。下角位于骨的下端,与第七肋或第七肋间隙同高。内侧缘朝向脊柱,又名脊柱缘。外侧缘较肥厚,对向腋窝,又名腋缘。上缘薄锐,其外侧端有一切迹,称为肩胛切迹。切迹的外侧有一伸向上前外方的骨突,形如鸟嘴,叫做喙突。肩胛骨的前面为大而浅的肩胛下窝。背面有一从内侧向外上方斜行并逐渐隆起的骨嵴,称为肩胛冈,将背面分为上小下大的两个窝,分别叫做冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧端高耸,叫做肩峰,其内侧缘关节面与锁骨肩峰端构成肩锁关节。

2.自由上肢骨

(一)肱骨

肱骨humerus是臂部的长管状骨,分为一体两端。

上端膨大,向内上方突出的半球形的关节面,叫做肱骨头(图3-19),与肩胛骨的关节盂相关节。头的下方稍细,称为解剖颈。从头向外侧突出一个粗涩的隆起,叫做大结节。肱骨头的下方有向前方的骨突,叫做小结节。由大、小结节向下延续的骨嵴,分别叫做大结节嵴与小结节嵴。大、小结节及嵴之间的沟称为结节间沟,内有肱二头肌长头腱通过。肱骨上端与体的移行处稍狭缩,叫做外科颈,是骨折的好发部位。

图3-19 肱骨

体的中部前外侧面上有一粗面,叫做三角肌粗隆,是同名肌的止点。体的后面中部有一条自内上斜向外下,并略转向前方的螺旋形浅沟,为桡神经通过的径路,故名桡神经沟。

下端膨大,前后略扁。外侧部较小,呈半球形,叫做肱骨小头,与桡骨头上面的窝相关节。内侧部较大。为一滑车状关节面,故名肱骨滑车,与尺骨滑车(半月)切迹相关节。下端前面在滑车上方有一冠突窝,肱骨小头上方有桡骨窝,当肘关节屈曲时,分别容纳尺骨的冠突和桡骨头。下端后面在滑车上方有一深窝叫鹰咀窝,伸肘时尺骨的鹰咀突入窝内。下端的两侧面各有一结节样隆起,分别叫做内上髁和外上髁。内上髁大而显著,后面有一纵行浅沟,是尺神经通过处,故名尺神经沟。

(二)尺骨

尺骨ulna位于前臂内侧,可分为一体两端(图3-20)。

图3-20 桡骨和尺骨

上端粗大,前面有一半月形的关节面,叫做滑车(半月)切迹,与肱骨滑车相关节。切迹后上方的突起为鹰咀,前下方的突起为冠突。冠突的前下方有一粗糙隆起,叫做尺骨粗隆。冠突的外侧面有一关节面,称为桡骨切迹。

体稍弯曲,呈三棱柱状。其后缘全长均位于皮下。外侧缘薄而锐利,为前臂骨间膜的附着处,故名骨间嵴。

下端有两个隆起,即位于外侧的尺骨头和由尺骨头的内后方向下伸出的尺骨茎突。尺骨头的远侧面及周边都有关节面。

(三)桡骨

桡骨radius分为一体和两端(图3-20)。

上端形成扁圆形的桡骨头,头的上面有凹陷的桡骨头凹,与肱骨小头相关节。桡骨头周缘有环状关节面,与尺骨的桡切迹相关节。桡骨头下方光滑缩细为桡骨颈,颈的内下方有一较大的粗糙隆起名桡骨粗隆,是肱二头肌的抵止处。

体的内侧缘锐利,又名骨间嵴,与尺骨的骨间嵴相对。外侧面中点的粗糙面为旋前圆肌粗隆。

下端特别膨大,近似立方形。其远侧面光滑凹陷,为腕关节面,与近侧腕骨相关节。内侧面有尺骨切迹,与尺骨头相关节。外侧面向下突出,叫做桡骨茎突,它比尺骨茎突约低1~1.5厘米。

(四)手骨

体形小,数量多,连结复杂,包括腕骨,掌骨和指骨三部分(图3-21)。

图3-21 手骨

⑴腕骨

腕骨carpal bones是短骨,位于手骨的近侧部,共有8块,分为两列,每列各4块,均以其形状命名。近侧列由桡侧向尺侧依次是舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨;远侧列为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。舟骨是近侧列腕骨中最大的,向近侧略凸弯,呈舟状,其掌侧面粗糙而凹陷;外侧有一结节,称为舟骨结节,为腕横韧带与拇短展肌的附着部。大多角骨的远侧面有鞍状关节面,与第1掌骨底的鞍状关节面相关节。近侧列腕骨(除豌豆骨外)的近侧面共同形成一椭圆形的关节面,与桡骨的腕关节面相对构成桡腕关节。腕骨的各骨之间的相对面以及与桡骨和掌骨的邻接面,都有关节面,分别构成不同的关节。

8块腕骨虽藉关节和韧带连结构成一个整体,但并不处于同一额状面上,背侧面凸隆,而掌侧面凹隐,叫做腕骨沟。沟的外侧界为腕桡侧隆起,由舟骨结节和大多角骨构成;沟的内侧界为腕尺侧隆起,由豌豆骨和钩骨钩构成。腕骨沟的上方由于腕横韧带跨过,而形成一管,称为腕管,内有屈指肌腱及神经血管等通过。

⑵掌骨

掌骨metacarpus共5块,为小型长骨,由桡侧向尺侧依次为第1~5掌骨。掌骨也分一体两端,近侧端称为底,与远侧列腕骨相关节,其中第1掌骨底关节面呈鞍状,与大多角骨相关节。体呈棱柱形,稍向背侧弯曲。远侧端为掌骨小头,呈球形,与指骨相关节。

⑶指骨

指骨phalanges拇指为两节,其余各指均有3节指骨,由近侧向远侧依次为第1节指骨(近节指骨),第2节指骨(中节指骨),第3节指骨(末节指骨)。指骨也是小型长骨,每节指骨也分底、体、小头三部。近节指骨底为卵圆形凹陷的关节面,与掌骨小头相关节。小头的关节面呈滑车形式,称指骨滑车,与中节的指骨底相关节。末节指骨的远侧端稍膨大且粗糙,名甲粗隆。

二、上肢骨的连接

上肢骨的连接包括上肢带骨的连接和自由上肢骨的连接。上肢带骨中,锁骨的内侧端与胸骨连接做成的胸锁关节,是上肢骨与躯干骨之间的唯一关节,而肩胛骨则只由肌肉将之附于躯干骨上,所以上肢的运动较灵活且范围也较大。上肢骨的连接主要包括肩、肘、桡腕及手部的关节。

1.上肢带骨的连接

(一)胸锁关节

胸锁关节sternoclavicular joint(图3-22)由锁骨的胸骨关节面与胸骨柄的锁骨切迹及第1肋软骨的上面共同构成。关节囊附着于关节的周围,前后面较薄,上下面略厚,周围有韧带增强。关节面略呈鞍状,关节腔内有一近似圆形的关节盘,将关节腔分为内下和外上两部分。胸锁关节可做各个方向的微动运动,体现为锁骨外侧端的上提、下降和前后运动,此外,尚能做轻微的旋转运动。

图3-22 胸锁关节

(二)肩锁关节

肩锁关节acromioclavicular joint由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰端关节面构成。关节囊较松弛,附着于关节面的周缘。另有连接于肩胛骨喙突与锁骨下面的喙锁韧带(斜方韧带、锥状韧带)加固。肩锁关节属平面关节,可做各方向的微动运动。

(三)喙肩韧带

连结于喙突与肩峰之间,形成喙肩弓架于肩关节上方,可防止肱骨头向内上方脱位。

2.肩关节

肩关节shoulder joint(图3-23)由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成,属球窝关节。关节盂周缘有纤维软骨环构成的盂缘附着,加深了关节窝。肱骨头的关节面较大,关节盂的面积仅为关节头的1/3或1/4,因此,肱骨头的运动幅度较大。关节囊薄而松弛,下壁尤甚,附着于关节盂的周缘,上方将盂上结节包于囊内,下方附着于肱骨的解剖颈。关节囊的滑膜层包被肱二头肌长头腱,并随同该肌腱一起突出于纤维层外,位于结节间沟内,形成肱二头肌长头腱腱鞘。肩关节周围的韧带少且弱,在肩关节的上方,有喙肱韧带连结于喙突与肱骨头大结节之间。盂肱韧带自关节盂周缘连结于肱骨小结节及解剖颈的下分。

图3-23 肩关节

肩关节为全身最灵活的球窝关节,可作屈,伸、收、展、旋转及环转运动。加以关节头与关节窝的面积差度大,关节囊薄而松弛等结构特征,反映了它具有灵活性运动的机能。肩关节周围有大量肌肉通过。这些肌肉对维护肩关节的稳固性有重要意义,但关节的前下方肌肉较少,关节囊又最松弛,所以是关节稳固性最差的薄弱点。当上肢处于外展、外旋位向后跌倒时,手掌或肘部着地,易发生肩关节的前脱位。

3.肘关节

肘关节elbow joint(图3-24)由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一个关节囊内构成,故称为复关节。其中肱骨滑车与尺骨半月切迹构成肱尺关节,属于蜗状关节,是肘关节的主体部分;肱骨小头与桡骨头凹构成肱桡关节,属球窝关节;桡骨头环状关节面与尺骨的桡骨切迹构成桡尺近侧关节,属车轴关节。关节囊附着于各关节面附近的骨面上,肱骨内、外上髁均位于囊外。关节囊前后松弛薄弱,两侧紧张增厚形成侧副韧带。尺侧副韧带呈三角形,起自肱骨内上髁,呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘,有防止肘关节侧屈的作用。桡侧副韧带也呈三角形,附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间。此外,在桡骨头周围有桡骨环状韧带,附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘,此韧带同切迹一起形成一个漏斗形的骨纤维环,包绕桡骨头。4岁以下的幼儿,桡骨头发育不全,且环状韧带较松弛,故当肘关节伸直位牵拉前臂时,易发生桡骨头半脱位。

图3-24 肘关节(前面)

当肘关节伸直时,肱骨内、外上髁与尺骨鹰咀尖恰位于一条直线上,屈肘时则形成以鹰咀尖为顶角的等腰三角形,临床上常以此鉴别肘关节脱位或肱骨髁上骨折。肘关节在伸直的情况下,若受暴力如跌倒时一侧手掌着地,使肱骨下端向前移位、尺骨鹰咀则向后移,形成肘关节后脱位。当肘关节伸直,前臂处于旋后位时,臂与前臂并不在一条直线上,前臂的远侧端偏向外侧,二者之间形成一向外开放的钝角,称为提携角。

肘关节的肱尺关节可沿略斜的额状轴作屈伸运动;桡尺近侧关节与桡尺远侧关节是必须同时运动的联合关节,司前臂的旋转运动(见后);肱桡关节虽属球窝关节,但只能配合上述两关节的活动,即与肱尺关节一起,共同进行屈伸运动,配合桡尺近侧关节进行垂直轴的旋转运动,但却失去矢状轴的内收、外展运动的能力。

4.前臂骨的连接(图3-25)

图3-25 前臂骨的连接(示意图)

图3-26 手关节(冠状切面)

(一)桡尺近侧关节(见肘关节)

(二)前臂骨间膜

为一长而宽的坚韧结缔组织膜,连结于桡尺两骨的骨间嵴之间,但在前臂近侧端此膜缺如。当前臂两骨处于旋前或旋后位时,骨间膜松弛;而处于中间位时,骨间膜紧张。所以前臂骨折时,应将前臂骨固定于中间位,以防止骨间膜挛缩,影响愈合前臂骨的旋转功能。

(三)桡尺远侧关节

桡尺远侧关节distal radioulnar joint由桡骨的尺骨切迹与尺骨头的环状关节面,以及尺骨头与桡腕关节盘的近侧面构成,属于车轴关节(图3-26)。关节囊较松弛,附着于尺骨切迹和尺骨头的边缘,其前后臂有韧带加强。关节盘为三角形,尖附着于尺骨茎突根部,底连于桡骨的尺骨切迹下缘,上面光滑而凹陷,和桡骨的尺骨切迹共同与尺骨头相关节,下面也光滑而微凹,与月骨的内侧部和三角骨的桡腕关节面相对。关节盘的中部较薄,周缘肥厚,与关节囊愈合。

桡尺近侧关节和远侧关节是联合关节,运动时,以通过桡骨头中心与关节盘尖端的连线的垂直轴为枢纽,桡骨头沿此轴在原位旋转,而桡骨下端连同关节盘则围绕尺骨头旋转。当桡骨下端旋至尺骨前面时,称为旋前,此时桡尺两骨交叉;反向运动,称为旋后,此时桡尺两骨并列。运动范围约180°,连同肩关节的旋转,上肢的回旋可达360°。

5.手骨的连接

包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节和指骨间关节(图3-26)。

(一)桡腕关节

桡腕关节radiocarpal joint由桡骨下端的腕关节面和关节盘的下面和关节盘的下面形成关节窝,与舟、月、三角骨的近侧关节面联合组成的关节头共同构成,属于椭圆关节。关节囊薄而松弛,附着于关节面的边缘,周围有韧带增强。桡腕掌侧韧带和桡腕背侧韧带分别位于关节的掌侧面的和掌侧面。尺侧副韧带连于尺骨茎突与三角骨之间,桡侧副韧带连于桡骨茎突与舟骨之间。

桡腕关节可作屈、伸、收、展以及环转运动,其中伸的幅度比屈的小,这是由于桡腕掌侧韧带较为坚韧,使后伸的运动受到限制,另外,由于桡骨茎突低,在外展时与大多角骨抵接,因此,外展的幅度比内收的小。

(二)腕骨间关节intercarpal joints包括下列三组关节。

⑴近侧列腕骨间关节

⑵远侧列腕骨间关节

上述二组是由相邻接的腕骨间构成,均属平面关节,只能微动。

⑶腕横关节 又称腕中关节,属于球窝关节,由近侧列腕骨的远侧端作成关节窝,远侧列腕骨的近侧端作成关节头构成,关节腔略呈“S”形。由于受腕关节两侧副韧带的限制,此关节仅能作屈伸运动,且幅度很小。腕横关节一般和桡腕关节联合运动。

(三)腕掌关节

腕掌关节carpometacarpal joint由远侧列腕骨的远侧端与5个掌骨底构成。第2~5腕掌关节由一个共同的关节囊包裹。属于微动复关节。但第1掌骨底与大多角骨之间构成的拇指腕掌关节为一独立的关节,属于鞍状关节,可作屈、伸、收、展、环转及对掌运动。对掌运动是第1掌骨外展,屈和旋内运动的总和,其结果使拇指尖能与其它各指掌面接触,这是人类劳动进化的结果。

(四)掌指关节

掌指关节metacarpophalangeal joint(图3-17)由掌骨小头与近节(第1节)指骨底构成,
共5个。拇指掌指关节属于滑车关节,主要作屈伸运动,微屈时,也可作轻微的侧方运动,但运
动幅度均较小。其余四指为球窝关节,可作屈、伸、收、展运动。

图3-27 掌指关节

(五)指骨间关节

指骨间关节interphalangeal joints of the hand共9个,属于滑车关节。关节囊松弛薄弱,关节腔较宽广,关节囊的前面及两侧面有韧带加强。指骨间关节只能作屈伸运动,由于受到屈肌腱和韧带的限制,屈的幅度比伸的大。

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