▲ 医院院长监控环节质量的方法
医疗环节质量对医疗质量的影响很大，关系着医院的声誉和效益。监控各医疗环节的质量，是提高医疗质量的有效途径。但是，医院院长的管理任务繁重，精力毕竟有限，要监控医疗环节质量，必须抓住重点环节的重点部位，力争达到“纲举目张”的效果。应该从以下几个方面着手。
一、诊断环节医疗质量的监控
诊断环节，是医疗质量各环节中的第一个环节。诊断环节医疗质量，影响其他环节医疗质量。虽然诊断环节只是各医疗环节中的一个环节，诊断环节医疗质量只是组成医疗质量的一个环节质量，并不能完全决定医疗质量，但诊断环节的医疗质量却能决定其他环节的医疗质量，进而影响医疗质量。
1.诊断的概念 “诊”，是指看病、察看；“断”，是指断定、判断。所谓诊断，就是通过诊察后对病人所患疾病的病名及程度作出的结论。诊断是医疗活动的第一步，也是一个“关口”，因此把它作为医疗活动的第一环节是非常合理的。
由此我们可以得出这么两个内容：
(1)诊断既是一个过程，又是一个结果：说诊断是一个过程，是指诊断就是医生对疾病进行诊察的过程。这个过程包括：①“望”——观察形、色、态。②“闻”——听主拆、闻气味。③“问”——控原因、问病史。④“查”——查身体，包括物理体检和仪器等实验室检查。⑤“析”——综合、分析、判断。⑥“定”——下诊断。
说诊断又是一个结果，是指医生通过诊察后，作出的结论，即：患的是什么病。
(2)结果既是一个病员，又包含着程度：说诊断结果是一个病名，是指医生作出的诊断就是某种疾病的病名。例如：“高血压病”、“急性肾小球肾炎”等。
说诊断结果又包含着程度，是指在这个病名的里面，还代表着疾病的严重程度。例如：“高血压病Ⅲ期”、“急性肾小球肾炎伴肾功能衰竭”等。
医院院长是医学专业的内行，对于这些看法应该一看就明白了，故此不再多叙。
2.诊断环节医疗质量的内容 随着医疗质量概念的更新，诊断环节医疗质量的内容应该包括两个方面：
(1)诊断质量指标——准确率：准确率是以符合率来体现的，监护时主要的指标项目是：①门诊诊断与出院诊断符合率。②临床初诊与确诊符合率。③手术前后诊断符合率。④放射线诊断与术后诊断符合率。⑤临床诊断与病理诊断符合率。⑥待诊率，包括住院病人门诊待诊率和初诊待诊率。
(2)诊断效率指标——确诊天数：主要由以下两个方面来反映：①入院三日确诊率。②平均确诊日数。
3.决定诊断环节医疗质量的主要因素 诊断环节医疗质量非常重要。决定着其他环节的医疗质量。要提高医疗质量，首先要提高诊断这个环节的医疗质量。影响和决定诊断环节医疗质量的因素主要有：
(1)病史质量：病史是反映疾病发生、发展、表现、演变和诊疗等过程的第一手资料，对疾病的诊断非常重要。对于有些疾病的诊断，甚至是决定性的。例如：“心绞痛”的诊断，主要地是靠病史中“心前区痛”的经历。因此，病史的质量直接影响着医生对疾病的诊断质量，提高了采集病史的质量，就可以提高诊断质量。
临床上可以看出，有些医生对于某些疾病的诊断之所以发生了失误，主要原因不是检查不准，而是病史没有搞清楚。
(2)技术质量：诊断技术是医生对疾病进行检查的业务能力。业务技术强，对疾病的检查质量就高，诊断水平也就高。业务技术差，对疾病的检查就不准，要么有病检查不出来，要么把没有病检查成有病，使疾病的诊断发生失误。
这里所说的技术质量包括两个方面：一是临床医生的物理检查质量，包括一些专科操作技术质量；二是医技科室的仪器检查质量，如物理、化学等仪器的检查质量。
(3)分析质量：主要是指对病史、临床检查和实验室检查的结果进行综合分析的质量。对疾病的诊断，是对所有关于病人病史、临床检查情况和实验室检查结果等资料进行综合分析的结论。疾病的诊断质量，除了要有准确的病史、高质量的临床和实验室检查结果外，还要对疾病进行综合分析，即：去粗取精，由表及里，作出结论(诊断)。因为疾病在人体的表现是很复杂的，同样的资料，由于分析水平的不同，得出的诊断结论就会有差异。因此，分析质量仍然是影响诊断质量的一个因素。
4.监控诊断环节医疗质量的方法 监控诊断环节质量的方法很多，由于医院不同、情况不同、医生不同，监控的方法也就不同。根据诊断环节的几个步骤，监控诊断环节医疗质量主要应该加强以下几项工作：
(1)坚持三级检诊制度：三级检诊制度是保证诊断质量的一个有效方法。指由科室主任(副主任)、主治医师和医师(经治医师)三级人员对新入院病员的检查诊断。这个方法对新入院的病人，可以得到及时准确的诊断。
总后卫生部1994年颁发的“检诊制度”中规定：“新入院伤病员，医师应在2小时内进行检诊……疑难、急危重伤病员，应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊”(《中国人民解放军医院医疗工作暂行规定》)。
(2)认真落实查房制度：查房制度是及时发现病情变化的一个有效方法。作为一个临床医师，就要有查房的意识和查房的习惯。通过查房进一步了解病史和病情变化，并得到上级医师的指导。
一般经治医师最少每天要查房一次，特殊情况要随时查。科室主任每周查房一次，主治医师每天也应对本组重点病人查房一次。
(3)严格执行会诊制度：会诊制度对于疑难危重或跨科疾病的明确诊断有极大的意义。可以通过科室内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊几种形式进行。
科学技术的发展，也促进了会诊的途径步入了现代化。通过计算机技术进行远程会诊已经不是什么新鲜事物。Internet网的应用，可以对一些疑难病例进行世界范围内的会诊。我国通过Internet网的第一例会诊是1994年北京某大学一位“铊中毒”的学生。现在的应用已经很普遍了，不要说发达地区，就是地处西北边疆的笔者医院，也于1996年初对一例长期发热的患者在Internet网上进行了成功的会诊。
(4)强化医技检查质控：医技科室检查结果对诊断环节质量的影响不可忽视。随着医学科学的发展，医技检查对于疾病的诊断已经发挥了其独特的应用。有些项目对有些疾病的诊断，往往有着“一锤定音”的作用。随着科学技术的发展，医技检查对诊断的这种决定作用将更加突出。因此，监控医技科室的检查质量显然是提高诊断质量的一个重要方法。
二、治疗环节医疗质量的监控
治疗环节，是医疗质量各环节中的第二个环节。从医疗活动的过程来看，是属于第二个大的阶段。对于疾病的诊断是为了治疗，要求诊断准确是为了治疗有效，提高诊断环节的医疗质量是为了提高治疗环节的医疗质量。
病人到医疗看病的目标是为了治疗，治疗效果是病人对医疗质量的直接评价。也就是说，治疗效果的好坏，就是对医疗质量高低的衡量标准。要想治疗效果好，就要把治疗环节监控好。因此，监控治疗环节质量是提高医疗质量的必要方法.
1.治疗的概念 “治”，有管理、治理之意。如：“法者治之端也。”(《荀子·君道》)，也指医疗；“疗”，有医治之意。如：“止病曰疗”(郑玄注《周礼·天官司·疡医》中“凡疗养以五毒攻之”)。又如：《三国演义》中有一个著名的故事情节叫关公“刮骨疗毒”。所谓治疗，就是指采用消除疾病，减少病痛，促使病人恢复健康的各种医疗措施的过程。
从定义中我们可以看出这么几个问题：
(1)治疗既是一个过程，又是一个结果：说治疗是一个过程，就是指治疗是采用各种方法促使疾病康复的过程。这个过程可长可短，长者需要终生治疗。如重型糖尿病，一旦患病，就需要终生治疗；短者可能只需要数十秒种。如一个心绞痛患者，一旦发作，吸入缓解药物也就数十秒钟即可见效。
说治疗是一个结果，就是指治疗后即产生相应的结果。就是治疗后没有效果，这本身也是一种结果。治疗的结果以疗效来表示，共分为治愈、好转、无效和恶化四种结果。各种结果的标准国家卫生部有明确的规定，在这里就不再列举了。
(2)治疗可以用一种方法，也可能用多少方法：说治疗可以是一种方法，就是指对某种疾病的治疗可能是只用了化学性的治疗方法，如各种药物，或只用了物理性的治疗方法如热、光、机械等方法。多见于对很轻的疾病或单一的疾病的治疗。
说治疗可以是多种方法，就是指对疾病的治疗可能要用多种方法来综合治疗。例如既用化学药品，又用一些物理的方法(如理疗、针灸、放疗)、生物性治疗方法(如细胞技术、免疫技术)，还有可能采取特殊的医疗技术操作，如手术等。多见于较重的疾病或伴有多种并发病的疾病的治疗。
(3)治疗既有临床医生的工作，又有其他专业的工作：说治疗是临床医生的工作，有两个含义：一是临床医生是治疗方案的制定者。对于每个疾病的治疗方案，都是由医生根据病种、病情而提出的。二是临床医生本身就是治疗方案的实施者。对于有些治疗，临床医生必须亲自实施，如手术、特殊操作等。
说治疗又有其他专业的工作，有三个方面：一是护士。各级护士是各种治疗方案的直接实施者，药物等一些治疗方案，一经医生确定(下医嘱)，就由护士去执行；二是药械。治疗用药的调剂、配制都是由各级司药完成的；三是医技。仪器的治疗大都是由医技人员操作的。
2.治疗环节医疗质量的内容 治疗环节医疗质量的内容很多，主要有以下几项：
(1)门诊(急诊)抢救脱险率。
(2)住院抢救成功率。
(3)治愈好转率。
(4)单病种治愈率。
(5)无菌手术切口甲级愈合率。
(6)无菌手术切口感染率。
(7)手术并发症发生率。
(8)住院产妇死亡率。
(9)活产新生儿死亡率。
(10)院内感染率。
(11)麻醉死亡率。
3.决定治疗环节医疗质量的因素 治疗是医疗活动中必不可少的环节，治疗环节的医疗质量决定了医疗质量。用社会和病员的目光来看，治疗环节的医疗质量代表着医疗质量。因为，病人是为了治好病，病愈了，就认为医疗质量是高的。
虽然治疗环节是医疗活动中的一个环节，但治疗环节的本身又是由许多小环节构成的，任意一个小环节发生了问题，都可以影响治疗效果(质量)。影响治疗环节医疗质量的因素很多，主要有：
(1)诊断结果：制定治疗方案的依据是诊断，影响治疗质量的因素首先是诊断结果。诊断不准确，治疗方案就定不准，治疗效果就不会好，不仅治疗质量不高，甚至还会发生意外。例如：如果一个高血压病患者，突然发生了昏迷。这个时候的诊断可能性有两个，即脑血栓形成或脑出血。诊断的不同，治疗方案则截然相反；如果诊断脑血栓形成，就要溶栓、扩容治疗；而如果诊断为脑出血，就要止血、脱水治疗。试想，诊断上发生了失误，引起治疗上的错误，最后的后果有多么严重!不是有没有治疗效果的问题，而是发不发生死亡的问题。
(2)技术水平：治疗是利用医学专业技术地疾病实施的医疗措施，技术水平是对疾病进行治疗的基础。技术技术水平高，治疗效果肯定好，治疗质量也就高。否则，就相反。涉及到治疗的专业技术较多，主要有以下几个项目：
临床医生技术水平：临床医生的技术水平直接影响治疗质量。临床医生技术水平不高，对疾病所制定的治疗方案就有偏差，治疗效果肯定不好，甚至还可以发生意外。就算是诊断正确了，在治疗的问题上，仍然会由于技术水平不高而出现失误；临床医生的技术操作水平不高，对疾病的治疗效果照样就不会好。例如：临床医生的手术技术不高，手术的效果肯定就差，甚至也会发生问题。
临床护士技术水平：治疗的大部分工作要靠临床护士去完成，临床护士的技术水平，也直接地影响治疗效果。医生下的医嘱要靠护士去转抄、去执行。如果转抄错而没有被查对出来，就会发生治疗上的错误，后果将不堪设想。如果在执行过程中的水平达不到，同样地影响治疗效果。回顾以往治疗发生的某些差错，由于护士技术水平不高而引起的问题也不在少数。
医技治疗技术水平：医技科室的治疗技术水平对治疗质量的影响不容忽视。随着医学生物工作技术的发展，用于临床治疗的仪器越来越多，仪器操作技术对治疗质量的影响将会更大。临床上由于仪器操作失误引起的差错事故时有发生，有烧伤、烫伤的，也有放射线剂量掌握不准而发生问题的。
药材供应技术水平：影响治疗质量的一个重要因素是药品、材料的供应水平，即质量、药品、材料的质量，对于治疗的效果亦有决定性的影响。质量不合格(包括自身水平不高配制的有些制剂)，治疗质量肯定就差，甚至可以发生死亡。这就要涉及到刑事责任了。
(3)服务保障 服务保障对医疗活动的作用已经得到肯定，已被列入到基础医疗质量要素的一个部分，对于治疗环节医疗质量也有很大影响。病人在治疗过程中，除了需要一定的治疗饮食外，也需要日常生活服务一定的休养环境。如果没有生活服务保障，治疗效果是不会好的，治疗环节医疗质量就很难上去。
4.监控治疗环节医疗质量的方法 医院院长对于治疗环节医疗质量的监控方法很多，可以说是各家有各家的高招，各人有各人的办法，但基本的方法主要有以下几点：
(1)坚持各种规章制度：监控治疗环节医疗质量，首先就是要坚持各种规章制度。追溯治疗质量不高的原因，除了人员技术水平上的问题外，主要是医疗规章制度不落实。如果真正地能落实各种规章制度，有许多治疗上的失误都是可能避免的。
有关保证治疗环节医疗质量的制度较多，除了国家的有关规定外，各个医院还有自己的规定。总后卫生部颁发的“医疗工作制度”比较全面，其中与治疗质量有关的制度就有很多。如“查对制度”、“会诊制度”、“临床病例讨论制度”、“治疗室工作制度”、“换药室工作制度”、“放射治疗工作制度”、“高压氧工作制度”和“理疗工作制度”等(《中国人民解放军医院医疗工作暂行规定》)，如能严格执行，治疗质量就会有保证。
(2)确保药材供应质量：药材供应质量关系到治疗质量，监控药材供应，确保质量可靠是提高治疗环节医疗质量的一个重要方面。医院院长一定要亲自过问药材供应情况，监督药材管理人员严格执行国家的有关规定，确保药材的质量。总后卫生部关于药材供应有一整套制度，例如：“药品供应管理制度”、“调剂工作制度”和“中药房管理制度”等。
(3)加大技术训练力度：无论处于什么角度，不管对于哪类人员，加大专业技术训练力度都是提高治疗质量的重要途径。作为质量建设来说，监控专业技术训练是监控质量的一个重要内容。对于治疗环节医疗质量也是如此，要监控治疗质量仍然要监控业务技术训练。只有专业技术水平提高了，治疗环节的医疗质量才能提高。
三、护理环节医疗质量的监控
护理环节，是医疗服务活动中不可缺少的一个内容。俗话说：“三分治疗，七分护理”就是对护理工作在医疗服务活动中作用和地位的充分肯定。
护理工作质量对医疗质量影响很大，有时候甚至产生决定性的影响。如果没有临床护理工作，医疗活动仍然是无法进行的。不论是从医院工作人数的比例上看，还是从护理工作对医疗质量的影响上看，护理工作在整个医疗活动中与其他所有因素都是可以“平分秋色”的。因此，要提高医疗质量，对护理这个环节的医疗质量进行监控有着深远的意义。
1.护理的概念 “护”，有护助之意；“理”，有料理之意。所谓“护理”，从词意上讲就是照料、帮助之意。现已经作为医院对伤病员照料的专用名词。
护理工作是由护士担任的医疗技术性工作，是医疗工作的重要组成部分。根据护理的工作性质，护理可分为临床护理和预防保健护理两类：
(1)临床护理：临床护理是护理工作中的主要类型，主要在医院。我们在医院所说的护理一般就是指临床护理。临床护理在医院按照护理的内容又可以分为基础护理和专科护理两种。但无论如何，专科护理也是建立在基础护理之上的。
基础护理：也叫生活护理，就是指护理工作中最基本的工作(技能)，是所有护理类型的基础，包括护理基本理论、基本知识和基本技能。例如：观察病人的生命体征、对病人实施服药注射治疗、协助病人个人生活等。没有这个基础，其他护理工作是不会搞好的。
专科护理：指在基础护理的基础上，结合某些专科疾病的特点而进行的护理。例如：显微外科、脏器移植病人的专科护理等，与其他普通病人的护理相比，就有一定的特殊性。
心理护理：是随着医学模式转变而兴趣的一种护理观念。主要是从病人的心理角度进行的思想工作，内容很复杂，操作时需要一定的素质。由于心理护理是每种护理类型都必须具备的技术，因此，有人把它仍然归入到基础护理内容中。
(2)预防保健护理：预防保健护理比较特殊且少，主要是在病人的家庭中或居民居住地段。其任务是进行卫生宣传、健康教育、预防接种和妇幼保健等。
2.护理环节医疗质量的内容 护理环节医疗质量的内容总地说来大的项目并不是太多，但具体的环节工作内容还是不少的。且每件都是需要实实在在地去干。
(1)护理环节工作内容：以基础护理为例，主要有以下几项：
观察记录病情变化：如测量病人的体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量和瞳孔等项目，并如实记录。
进行各种技术操作：如注射、给药、灌洗、导尿、冷热敷、消毒、给氧、吸氮和铺床等。
协助病人日常生活：如进食、饮水、排泄、沐浴、翻身、拍背和起居等。
指导病人卫生保健：如卫生常识、健康知识和生活习惯(戒烟、禁饮酒)等。
进行病区秩序管理：如探视管理、陪员管理和作息制度管理等。
(2)护理环节质量内容：护理环节质量内容主要有：
病区管理合格率。
“七室三房”质量达标率。
护理技术操作合格率。
特护、一级护理合格率。
急救物品准备完好率。
常规物品消毒灭菌合格率。
五种表格书写合格率。
入院后年褥疮发生率。
护理差错发生率。
3.决定护理环节医疗质量的因素 决定护理环节医疗质量的因素主要是：
(1)护士素质：护士素质对于护理质量有着直接的影响，包括思想素质、业务素质、身体素质和心理素质。
思想素质是影响护理质量的根源。思想素质好，护理质量才能高。思想素质主要是指：热爱祖国、热爱护理、同情患者和责任心强。如果护士本身就不热爱护理、不同情患者或没有责任心，护理质量是不可能高的。
业务素质是影响护理质量的基础。业务素质好，护理质量才会高。业务素质主要指有扎实的护理理论、较宽的医学知识和精湛的操作技能。如果业务素质不强，就算是思想素质再好，也是“心有余而力不足”，护理质量很难提高。
身体素质是影响护理质量的本钱。身体素质好，护理质量才能高。身体素质包括身体健康、举止端庄和精神饱满等。如果没有健康的身体，要完成护理任务是很困难的。
心理素质是影响护理质量的条件。心理素质好，护理质量才能高。心理素质主要包括情绪稳定、和蔼可亲、仪态优雅和克制力强等。素质差、情绪不稳，医患关系紧张，护理质量就不可能高。
(2)规章制度：规章制度是护理工作规范化、正规化的保证，对护理质量的影响也很大。有没有规章制度、执行不执行规章制度或规章制度执行得好不好，都能影响护理质量。规章制度执行得好、落实得好，护理质量就会提高。
(3)管理水平：护理质量管理水平的高低对护理质量也有很大影响。除了护理管理人员的管理水平外，还与护理质量管理的有关条件、相关标准有一定的关系。
4.监控护理环节医疗质量的方法 对护理环节医疗质量监控的方法较多，可以说是从各个角度、方方面面，都有一定的办法。主要应该从以下几个方面入手：
(1)监督落实规章制度：要监控护理环节医疗质量，首先要监督各项护理规章制度的落实。例如：医嘱制度、查对制度和分级护理制度等。规章制度不落实，要保证护理环节医疗质量是不可能的。分析以往发生的护理差错事故，大部分是没有执行规章制度所致。
对于这个问题一定要引起医院和护理管理干部的重视。例如：服错药、找错针可以说主要是没有执行“三查七对”的结果。“三查七对”需要多么高的学历，需要多么好的操作技术？只要你能按规章制度去办就行了。
(2)督促履行工作职责：职责既是权力的范围，又是责任的划分。医院的各类工作岗位和人员都有各自相应的职责。要监控护理环节医疗质量，就要督促护理人员严格履行自己的工作职责。例如：护理人员职责(包括门诊急诊科护士职责、临床科护士职职责)、护理管理人员职责(包括护理部主任职责、护理部助理员职责)等。如果护理人员职责不清、责任不明，不知道该干什么，出了问题该负多大责任，护理质量要提高是绝不可能的。
(3)强化护理操作技术：护理操作技术是形成护理质量的条件，技术强则护理质量高，技术差则护理质量低。作为医院院长，要提高护理质量，必须强化护理人员的护理操作技术。
由于护理操作技术引起护理质量降低的情况在临床上并不少见。例如：吸痰技术不过硬，就有可能由于痰没有及时吸出而致病人窒息死亡；导尿技术不过关，不但会损伤病人的尿道，而且还会影响疾病的救治；静脉穿刺技术不精，就可能由于给药不及时而延误抢救时机。中国人民解放军总后勤部卫生部制定的《医疗护理技术操作常规》中，对于有关护理操作有明确的规定和要求，只要强化训练，提高护理操作技术是不难的。
(4)完善护理单元设施：护理质量与病员的休养环境也有很大的关系。要想护理环节医疗质量高，就要休养环境好。医院分级管理标准中要求每个病床使用净面积要达到6个平方米，要有必备的设施，如中心对讲、吸引、给氧等。病区要做到整齐、清洁、安静，医务人员要做到说话轻、走路轻、开关门窗轻、拿放物品轻。这些对于护理质量的提高都有着不可低估的作用。
(选自赵升阳：《现代医院院长管理之道》，中国医疗科技出版社，1999)
录入：惠冬利
校对：姬颖
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