▲ 医疗质量管理标准和方法
(The Standards and Methods of Quality Control in Medical Practice)
一、概述
医疗质量管理是科室管理的核心。提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。质量管理既是近代管理科学的重要内容，又是实现科学管理的重要标志。
华德(Ward)和潘顿(Ponton)虽然分别于是1918年和1928年开始研究医疗评价并进而逐步形成了医疗质量管理的概念，但数十年来，医疗质量管理不如工业产品质量管理发展得快。有些医院甚至对传统医疗质量评价都没有足够的重视。作为以救死扶伤为主要职能的医疗机构，其质量管理远比工作产品质量管理重要得多。国外因医疗保健(费用)危机和因医疗纠纷等造成(信任)危机，促使了人们对医疗质量管理的重视。有些国家通过立法建立了专业标准评审体制，实行了医疗质量标准评审制度。随着医学科学技术发展，医疗质量标准化水平越来越高，从而推动了医疗质量管理的发展。我国正处在改革开放阶段，应当保持和发扬社会主义医院的特征，以优异的质量为人民服务。
二、医疗质量的概念
医疗质量是医院全部工作所取得的医疗效果(高、低、优、劣)的集中表现。它是医疗机构工作质量的核心。传统医疗质量是以诊断是否正确，治疗是否有效、及时、彻底，疗程长短，差错事故的有无，以及医疗工作效率、费用的高低等来评价的。若用现代质量学的概念来衡量传统医疗质量概念，一方面显得医疗质量范围与非医疗质量范围混淆不清；另一方面所有评价指标都是分解指标，而有些医疗质量特性(如尚未影响诊断符合率的诊断缺陷，非手术感染的交叉感染或其他损害等)均未列入医疗质量评价指标。因此，近年来有的医院管理专家从现代质量概念出发，提出了新的医疗质量概念，其特点是：第一，以病例为确认医疗质量单元；第二，按医疗质量单元将医疗质量各基本特性包含在质量判定之内；第三，区分医疗质量范围，并将非医疗质量范围的因素排除在质量判定之外；第四，医疗质量诸基本特性均以预定的技术标准为判定依据；第五，采用可行的数据化方法等为原则。根据上述原则，可用以下形式来表述医疗质量概念。
必须明确，医疗质量是指人员、医疗技术、仪器设备、药品物资和时限等要素共同作用所产生的医疗效果。它是在对诊断、治疗、护理等医学服务的正确管理过程事逐步形成的。
三、医疗质量标准
医疗质量标准是医疗质量管理的基础，没有医疗质量标准则谈不上医疗质量管理。
(一)医疗质量标准的概念
所谓医疗质量标准，就是对医疗质量的要求界限和规定。它是根据医疗工作任务和有关的方针、政策和限定的科学要求以及实践经验的系统总结等为依据，经分析研究制定并以条文或指标明确表达的。它要求有关人员应遵照执行的界限和规定。它是通过质量教育，建立质量保证体系，质量标准体系，质量信息系统和质量管理制度等，来使其适应人民对保健和医疗的合理要求的。
(二)医疗工作质量标准
医疗工作质量标准体系，主要由医疗终末质量标准项目、环节质量(工作质量)标准项目和要素质量(基础质量)标准项目组成(见表1)。
SQC是医疗质量管理的主要标准。它分为绝对控制标准界限(即凡不符合标准的均须作废、反工或禁用，如消毒合格标准，药品质量标准等)和警戒性控制标准(即对那些不能一一进行绝对控制的某些工作质量或终末医疗质量的控制范围的标准)。凡超出警戒控制界限的，应立即采取管理措施使其变动在控制界限以内。
SQC是衡量某种技术的统一规范。它是某些质量控制标准和质量检查评价的前提和基础的标准，如各种疾病诊断标准或疗效标准，分别是评定诊断符合率的质量判定标准或评定治愈率、好转率等疗效的质量判定标准。
SQC是指对每个人、每项工作要求做什么和怎样做的质量标准，如职责、条例、规章制度、技术常规和操作规程等。
Q.T是指方针目标。科室可根据方针政策制定此类目标，以更好地使全体人员同心协力地为之工作。
1.终末医疗质量标准项目，是以住院部医疗质量和门诊部的门、急诊医疗质量为主的医疗质量标准为中心所形成的终末质量标准体系。终末医疗质量是以病例重量为核心的，同时包括效率指标、技术指标和经济效果指标及以结合政府有关部门和上级机关规定的绝对、相对、平均、构成比等四类同20余项指标组成。
表1 医院工作质量标准体系
| 三级质量结构与质量标准项目 | 质量控制标准 | 质量评价标 准 | 质量制定标 准 | 措施实施质量标准 | 质量 目标 | |
|
要 素 质 量 | 人员质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T |
| 技术质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 设备质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 药品物资质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 时限标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
|
环 节 质 量 | 诊断工作质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T |
| 治疗实施质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 护理工作质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 医技工作质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 药剂工作质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 卫生学管理质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 院外防治质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 科研工作质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 教学质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 后勤保障质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 后勤供应质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 生活服务质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 经济管理质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 组织管理工作质量标准 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
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终 末 质 量 | 五级(优、良、中、低、劣)病例率 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T |
| C、D型病例率与低级病例率相关质量指标 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 病床工作效率指标 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 病人转归分率(指标) | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 门诊医疗质量指标 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
| 医疗技术经济效果指标 | SQC | SQE | SQJ | SQP | Q.T | |
( 此表选自学1986年版《现代医院管理》，马骏主编)
有些医院根据科室工作实际情况，自己增订了如下可行性指标，如出诊人次、健康检查人次、门诊量各科构成比、门诊量季节构成比、门诊日均人次与床位比、医技科室工作次数，医疗仪器工作日、期末实际床位数、床位周转间隔天)、床位利用指数、手术前平均占用病床日、医师日均门诊人次、医师(护士)人均负担床位数、医疗仪器使用率、门诊疑诊率、病员入院到确诊平均住院天数、入院三日确诊率、某病误诊率、某病漏诊率、生存率、抢救成功率、住院病员陪护率、医疗事故发生率(次数)、医疗差错发生率、手术并发症发生率、输血(液)反应率、注射化脓率、褥疮发生率、产妇会阴破裂率、人事费用比率等等。由于各医院和各专科的规模和环境、条件差别很大，目前各专科(业)尚没有统一的医疗质量标准出台。
各专科(业)的医疗质量标准可参考或借助医院的传统医疗质量指标结合自己的实际条件进行拟定，待上级批准后执行。但值得注意的是，凡国家或上级主管机关规定的统一标准，如规章制度、常规、工作程序等，一旦颁布应坚决执行；凡根据各科室具体制定标准时，第一，要坚持质量的科学性(即每项质量标准都必须真实地反映出科学规律和要求)，所具有可计量的质量特性(如长度、重量、流量、当量等)，可数性的质量特性(如个数、次数、频数等)和可分类的质量特性(如分数评定、分析系数或数学模型等)以明确变量划入质量范围；对因目前科学技术尚不能控制的因素(如突发心脑血管疾病的预后等)应划在质量管理之外。第二，要坚持质量标准的先进性(即质量标准水平要基于现实又高于现实)，不应满足于低标准。每个阶段的“终”又是下阶段的“始”循环往复，不断强化和提高质量标准，推动医疗质量的提高。第三，坚持质量标准的严肃性和相对稳定性。质量标准的制定和实施都必须经过上级组织批准。各项质量标准不应朝令夕改，而应随着医学科学技术和科学管理的不断发展，以及科室工作条件的不断变化，定期或不定期对某些质量标准进行补充修订，以保持其先进性。第四，必须保持质量标准的统一性，即按照质量标准级别，在相应范围内的同一项工作或技术的质量标准必须一致；互相衔接的工序和技术质量必须有成套(配套)的统一质量标准。
2.环节质量标准项目
(1)诊断工作质量标准：包括诊断工作的各项技术操作标准，诊断判定标准及诊断符合率等指标。
(2)治疗工作质量标准：包括一切治疗工作的实施标准，如医疗决断和治疗方案选定标准、手术标准、抢救工作标准、处方用药和各种医疗处置标准以及实施人员分级标准、毒麻限制药品使用人员分级标准等。
(3)护理工作质量标准：包括各项护理工作质量标准和分级护理标准。
(4)诊断或治疗医技工作质量标准：包括其各项工作质量标准。
(5)药剂科工作质量标准：包括药品保管、储运、制剂、调剂、备药、领发、购置计划帐目和统计管理等工作质量标准。
(6)卫生学管理质量标准：包括消毒隔离设施、操作、管理标准；各项卫生学管理标准；各种卫生学监测标准。
(7) 院外防治工作质量标准：应根据具体任务规定。一般以长期固定任务制定相应标准；院外随访工作质量标准。
(8)教学、科研工作质量标准：包括课堂教学、临床见习和实习工作、医药护技培训等工作质量标准；非教学医院重点是进修教学和在职培训质量标准。科研质量主要从完成课题数目、成果质量等方面评价。
(9)物质消耗标准：各类疾病检查治疗的经济核算、成本管理及工作质量标准。
3.要素质量主要标准。要素质量标准主要指人员质量标准、技术质量标准、仪器设备质量标准、药品物资质量标准和工作时限标准等。因科室职能权限关系，故略。
四、医疗质量管理的方法
(一)制订目标标准
以党的有关方针、政策和机关的指示；本科室服务范围内伤病员的需求；国内外同类医院、同类科室的有关情报资料；本院和本科的现状及其发展规划；上年度(或前一时期)达标情况等为科学依据，坚持实事求是，从实际出发，制订出既高于实际又留有余地的、切实可行的标准。
(二)目标标准的展开
深入开展质量教育，认清质量标准的目的意义及实现目标的方法步骤，明确每个人员、每个岗位、每个环节的现状与目标标准之间的差距及为缩短差距需解决的具体问题；明确规定科内每个人、每个岗位、每项工作在质量管理中必须完成的任务、承担的责任和应有的权限，运用P.D.C.A循环法管理，以保证各项工作质量的可靠性。
(三)管理的具体方法
质量管理方法很多，目前为弥补传统医疗质量管理方法的不足，国内很多医院将现代管理学中的一些科学方法引进到医院管理，特别是医疗质量管理中来。常用的方法有：全面质量管理方法、P.D.C.A循环法、旗帜管理法、质量保证诊断法、质量管理信息反馈法、Ridit分析法、质量管理数理统计法、计划诊疗法、病种质量目标管理法、医疗缺陷控制法、病例分型分级质量评价法、医学检验质量控制法等。它们各有特点，应根据实际需要选择使用。
(褚亚民)
校对时间:99-12-14 10:43 陈卫
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