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医疗价格的调控
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▲ 医疗价格的调控

一、医疗价格调控应遵循的原则

1.医疗价格的变化应该符合价格规律的要求

(1)价值规律促使医疗服务单位改进技术,加强医疗质量管理,提高工作效率;

(2)价值规律引起和促进医疗服务单位优胜劣汰;

(3)尽管价格规律对服务市场的调节是事后调节,但在很大意义上是医疗服务供求关系的晴雨表,是医疗服务单位调整医疗服务内容的“指示器”。因此,对有限的医疗资源的优化配置有着重要的意义。

2.医疗价格的变化应该体现国家的医疗卫生政策

建国以来,城乡居民有支付能力的医疗保健需求十分有限,但由于国家强调卫生服务事业的福利性,增加对医院的财政投入,才使得医院能以低于实际成本的价格提供医疗服务,使得亿万人民有能力支付基本医疗服务的费用,为他们的健康创造了条件。

80年代后期以来,人们对医疗卫生服务走向市场进行了广泛探讨,对医疗卫生事业的性质也进行深入分析,认为在国家财政能力不十分充裕的情况下,放开那些不属于基本医疗范畴的服务项目势在必行,医院无力长期提供低于医疗成本的服务。因此,随着情况的变化,医疗服务的价格亦应作相应的调整。

3.医疗价格的变化应能促进供求关系的平衡

在计划经济时代,很少运用价格这只看得见的手来调节医疗的供求关系。尽管有的医疗服务很短缺,并且人们也有支付能力,我们简单地通过限制就医对象、排队等候等方法进行调节,很难体现公平与效率。随着市场经济地位的逐步确立,各部门增加了对医疗卫生事业的资金投入,医院从数量上或规模上有了长足的发展,人们看病难、住院难的问题得到缓解,一些大中城市的医院面临资源利用不足如床位使用率不足、门诊量不断下降的局面。与此同时,政府对医疗价格的控制还很严格,价格较难反映医院的等级差别、医疗技术差别。由此出现大病小病均在高等级医院就诊,基层医疗机构的利用情况令人堪忧。

为合理利用医疗资源,提高其利用效率,减少不必要的消耗,应科学地调整医疗价格,让医疗价格来管理、调节医疗的供求关系。

二、医疗价格的市场调节

1.市场调节的原理

当医疗服务供大于求时,医疗价格下跌,这样会刺激医疗消费,同时限制医疗服务的供给,促使供求关系达到平衡;当医疗服务供小于求时,医疗价格上涨,这种市场信号刺激医疗服务的提供,同时限制医疗消费。

2.市场调节的作用

(1)可刺激医疗服务的提供者改进医疗技术,提高医疗服务质量,从而促进总体医疗水平的提高。

(2)可促进医疗资源的合理配置,当某种医疗服务过剩时,在这一服务上的投入便会减少,卫生资源将向那些供不应求的医疗服务流动,以增加这些医疗服务的供给能力,达到合理配置医疗资源的目的。

虽然市场调节具有不可替代的功能,但其所带来的问题也不容忽视:

首先,单纯靠市场调节无法避免医疗服务市场的无政府状态。个别医疗服务的提供者为追求其自身利益,其经营活动往往并不顾及对整个医疗服务市场的影响。

其次,由于市场调节的微观性和滞后性特点,当医疗服务的供求关系已达到平衡或供给已经过剩时,卫生资源仍可能进一步投入,造成资源和劳动的浪费。

第三,单纯由市场调节,难以实现社会利益的协调。一方面,在单纯市场调节下,医疗服务的提供者可能采取牺牲社会利益和医疗服务利用者的利益的办法来增加自身利益;另一方面,在单纯市场调节时,医疗服务提供者必然将资源集中在盈利可能大、见效快的服务中去,非盈利而又为社会必需的那些医疗服务难以得到相应的发展。另外,单纯的市场调节,会加大社会分配的不公,造成富者过多地利用医疗服务,而对于贫者来说,医疗服务的可及性会进一步减少。

事实上,医疗服务的价格要完全由市场来调节是不可能的。原因是:

首先,医疗服务市场不同于一般意义上的商品市场,前者的特点是:(1)供方处于主导地位,对所提供的服务内容、数量和方式有决定性影响;(2)医疗服务(特别是基本医疗服务)的需求弹性较小,价格对于医疗服务供求的影响要小于其他商品或服务;(3)医疗服务的提供和消费具有同时性,不能储备,也不能运输。

其次,国家为提高全民对医疗服务的可及性,制定的卫生政策对医疗服务市场有诸多的调控措施,特别是对医疗供方的控制尤为严格,供方很难成为市场经济所要求的独立主体,因此这样的市场是不完全的市场。

三、医疗价格的计划调节

计划调节是国家依据既定卫生方针和目标,根据科学的预测,通过不同时期制订不同的价格法律、法规和政策,使卫生资源得到合理配置并平衡各部门之间的利益。

计划调节的作用有:

1.使一个国家或地区的医疗保健活动有序而又有效地开展,使有限的卫生资源得到合理配置。

2.可克服市场调节所不可避免的盲目提供和医疗服务的利用不公问题。

进行计划调节必须科学地编制医疗价格计划。在编制医疗价格的前期阶段,要全面而准确地对医疗服务成本进行测算,在此基础上对未来医疗事业的发展趋势进行描述和综合分析,并作出科学的预测。最后制定出符合国家卫生方针和政策,能对今后一段时间进行合理调节的医疗价格计划。

我国对医疗价格的控制较严,无论是新医疗服务项目还是固有的项目,其价格变动必须经国家规定的部门审批同意方可执行,各类医疗单位无制定医疗价格的自主权。由于医疗服务价格改革跟不上整个价格改革的步伐,致使目前医疗服务价格存在不少问题:

1.技术性劳务项目的价格偏低。据1998年测算,全国门诊挂号成本为2.05元,而目前全国医疗单位普通门诊挂号费一般在1.0元以下,收费标准远低于成本。住院、手术费同样如此。由于一次性卫生材料的价格上涨,医疗单位要求调高收费标准的呼声十分强烈。从各地统计数据可以看出,有些医疗单位住院费构成中,药费收入所占比例在60%以上,而技术、劳务性项目收入比重则较低。

2.药品价格缺乏有效的管理手段,导致药价居高不下。一方面造成整个价格体系比价不合理,影响了国民经济的协调发展,另一方面使国家、企事业单位和患者的医疗费用压力大大增加,群众尤感不满。造成高药价的原因有:(1)原辅材料涨高、制药成本上升;(2)企业通过改变包装、更改药名,取得政策允许的价差;(3)医疗单位经费补偿不足,为追求15%或以上的加成率收益,尽量使用贵重药或进口药,致使大处方屡见不鲜。

3.大型医疗仪器的收费标准远高于实际成本。由于利用新技术、新设备开展的医疗服务项目,可按含折旧的价格标准收费,经济上有利可图,医疗单位竞相引进设备,对患者进行各项过量甚至不必要的检查,以增加收入。大型医疗设备不切实际的过度利用是我国医疗费用连年大幅度上升,群众反映看病贵的重要原因之一。

四、医疗服务价格的历史沿革

20世纪50年代初期,国家对医疗单位的经费管理实行“全额管理、差额补助”的办法,经费不足由国家预算补助,医疗单位可以做到收支平衡,维持正常医疗活动。

50年代后期开始,由于片面强调卫生事业的福利性,医疗服务价格有十年左右时间里经历了三次大规模的降价,不少医疗单位面临入不敷出的困境,医疗活动每况愈下,各地不同程度地出现看病难、住院难的问题。

60年代中期至70年代末期,国家未对医疗服务价格作太多的调整,医疗单位亏本经营的情况未得到扭转。

80年代初期,与计划调节为主、市场调节为辅的经济运行机制相适应,在医疗服务价格改革方面,调整了偏低的医疗服务项目的价格。到80年代中期,区别不同情况,实行灵活的价格标准,把医疗服务改革纳入政府价格改革的整体思路之中,具体是以新增医疗服务项目按成本(不含工资)收费为中心,实行比较灵活的医疗收费政策。主要包括:对医疗单位应用新仪器、新设备和新开展的医疗诊治服务项目,可按成本制定收费标准;对新建、改建、扩建后医疗条件好的医疗单位,医疗收费标准可适当提高;住院费可以分等级,实行不同的收费标准;对集体和个人的医疗单位,收费标准可适当放宽;实行特约和挂牌门诊的,可根据各地具体情况,采取不同的收费标准。80年代后期,多元化医疗收费体系的新格局形成。这个阶段的医疗收费改革是以完善医疗服务定价原则、管理方法为中心,为医疗服务补偿机制趋向合理,理顺医疗服务收费奠定了基础。

在制定收费标准方面明确提出:凡利用新技术、新设备开展的医疗服务项目,要实行按成本收费;调整收费标准偏低的技术性劳务项目的价格标准;医用商品价格变动较大时,医疗收费标准应适时进行调整;根据不同的设施条件、医疗技术,医疗收费标准要拉开档次;专家门诊及根据病人的特殊要求开展的各种优质医疗服务项目,其收费可适当提高;部分城市大医院在完成正常医疗任务的前提下,可建立特诊室,配备高水平医护人员,提供高质量服务,实行与之相适应的高收费(公费、劳保医疗不予报销)。这一时期,有关部门着手制定医疗服务收费管理办法,完善医疗成本核算方法,建立医用商品价格指数统计制度,使医疗服务收费管理逐步纳入正规化之路。

五、目前如何对医疗价格进行合理调控

当前,各方面对医疗服务是否引入市场机制、引入的程度及如何引入等方面均有不同的见解。一种观点是,在计划经济时代,医疗服务一切均由政府包揽,尽管提供了较为廉价的医疗服务,提高了医疗服务的利用率,提高了广大群众健康水平,但由于长期来统得过死,医疗单位缺乏自主权,丧失了活力和动力,无助于医疗事业的持续发展。现在搞市场经济,应给医疗单位彻底松绑,使其在市场环境中自由竞争,优用劣汰。与之相反的观点是,医疗服务不同于一般商品和服务,一放就乱,很难体现公平原则,也很难反映国家的卫生政策,同时也否认医疗服务市场的存在。因此,应继续由政府加强管理和调控,以保障医疗卫生资源的公平合理利用。第三种观点是,市场机制能够实现资源的优化配置,使医疗事业优质、高速地发展,考虑到医疗市场不同于一般的商品市场,政府不加任何干预,可能会带来严重的危害。医疗改革的目标应是建立由政府调控的医疗市场,在政府的干预下适度引入市场机制,其原因有以下几点:

1.市场机制作用的缺陷,需要政府采取行动来保证医疗市场的稳定性。市场机制有它积极的一面,又有消极的一面。市场机制可以给长期管得过死的医疗活动带来一定的生机,但也不能否认,当医疗单位一切以市场为准则,在利益机制的驱动下,将给传统的医德医风造成严重冲击。

2.为保障全社会公民享受医疗服务的基本权利,必须实行政府干预。对于医患双方来说,他们的地位是不平等的,患者无法对自己的健康状况或疾病的严重程度作出判断,同时又无力在不同的医疗单位之间选择适合自己需要的单位就诊。对于患者这种困境,若政府不主动干预医疗活动,规范医疗服务行为,公民公平享有良好医疗服务的权利无法得到保障。

3.医疗服务完全市场化在国际上也是行不通的。美国对医疗服务市场采取较为放任的态度,尽管实施了不少措施来控制卫生费用,但其快速增长的势头丝毫没有缓解。据估计,到本世纪末,美国卫生费用占国内生产总值的比例将突破19%,同时其国民的健康水平并不比西欧国家好。另外,尚有3500万人的医疗不能得到充分保障。

在政府干预下,适度引入市场机制,可以增加医疗服务的活力,提高医务人员的积极性,有助于医疗单位增强费用意识。同时,又有保证医疗服务的公平利用,又能使医疗卫生资源得到合理配置,有利于医疗卫生事业的持续健康发展。

(选自丁涵章等主编,《现代医院管理全书》,杭州出版社,1999)

录入:白艳萍

校对:姬颖

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