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我国医疗保障制度的历史沿革
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▲ 我国医疗保障制度的历史沿革

我国医疗保障制度自建国50年来,经历了六个发展阶段:

一、建国初期阶段(1949~1956年)

政务院于1951年2月26日公布,并于1953年1月2日修正公布了《中华人民共和国劳动保障条例》,这是对建立职工医疗保障制度的首次立法,表示我国企业职工劳保医疗制度正式开始。条例中第十三条规定:“工人与职员疾病或非因工负伤,在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医治时,其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面或资方负担;贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担,如本人经济状况确有困难,得由劳动保险基金项下酌予补助。患病及非因工负伤的工人职员,应否住院或转院医治及出院的时间,应完全由医院决定之。”1953年1月13日,政务院财政经济委员会颁发了《关于国营企业1953年计划中附加工资内容和计算方法的规定》,统一提高提取职工工资总额的5%~7%作为劳动保险金和医疗保险金。1953年1月26日劳动部公布的《中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案》第五章关于疾病、非因工负伤、非因工残废待遇的规定部分的第十六条至第二十一条共作了6条规定;第十二章关于医疗机构的规定部分的第四十九条也作了明确规定;对可报销医药费的范围以及因病因伤停止工作医疗期间的基本生活(即发本人工资的比例数)和救济费作了规定。

1952年6月,政务院颁布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的工作人员实行公费医疗预防的指示》,表示我国公费医疗制度开始实施;同年又颁布了《各级人民政府工作人员在患病期间待遇暂行办法》;1954年4月,政务院颁发了《关于女工作人员生育假期的规定》。因此,新中国的医疗保健制度就基本建立起来了。

二、调整巩固阶段(1957~1968年)

这个阶段是我国通过解放初期的恢复整顿后,国民经济进入正常运转,但在“左”的路线影响下又出现“大跃进”和三年自然灾害的困难,直至“文化大革命”的初期。这阶段的医疗保障制度主要经历以下情况:

(一)调整医疗补助金的提取比例

自1953年实行附加工资提取医疗补助金、劳动保险金的政策四年以来,结果大多出现结余的情况,因此,1957年3月23日,政务院批转财政部、劳动部、全国总工会《关于整顿现行附加工资提取办法的报告》,将提取比例由原5%~7%调整为4.5%~5.5%,全国平均为5.09%。

(二)改进劳保医疗的福利

1957年9月26日,周恩来总理在党的八届中央委员会扩大会上的报告中有关劳动工资和劳保福利问题,提出在第二个五年计划期间对劳保福利工作和制度要进行整顿。1958年2月6日,国务院颁发《关于工人、职员退休的暂行规定》,规定退休人员本人可以享受与他所居住地方的国家机关工作人员相同的公费医疗待遇。医疗费按照企业、机关规定办法报销。在1958年4月29日下达的执行此暂行规定的实施细则中明确规定了退休人员因病住院的报销范围和报销办法。

(三)对工资附加费的提取作了补充规定

1964年1月27日,财政部、劳动部、国家统计局、全国总工会颁发《关于国营企业提取工资附加费的补充规定》,除重申企业要按职工工资总额提取附加费外,规定:①企业直接支付的劳保费用(包括劳动保险金中支付的退休费和医疗补助金)均列入企业成本开支;②编外职工的补助金则列入成本外开支;③企业职工因公负伤可报销就医路费、诊疗费、药费、住院费和必要的安装假腿、假手、假眼和镶牙的费用;④对患有矽肺的退职职工发生活救济费,可报销三分之二的医疗费。

(四)整顿劳保医疗制度

1966年4月15日,劳动部、全国总工会颁发了《改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》,规定企业职工患病就诊时要自付挂号费和出诊费;规定所需贵重药品费用准予报销;住院期间(因工负伤和职业病)膳费自负三分之一;职工供养亲属就诊时手术费、药费报销一半,但挂号费、检查费、化验费自负;职工实行计划生育手术时(包括其供养亲属手术时)挂号费、医药费(包括取暖费)全免缴。

三、规范公费、劳保医疗制度阶段(1969~1977年)

这个阶段是“文革”时期,各种奖励制度受到批判,企业停止提供劳动保险金,各类劳保开支均列入企业营业外,针对这个情况,这阶段主要实行了两项政策:

(一)实行奖励基金、福利费、医疗补助金等合并提取办法

1969年11月18日,财政部《关于做好1969年决算编审工作的通知》中规定将企业奖励基金和福利费、医药卫生费实行合并提取办法,统一按照工资总额11%提取的职工福利基金直接计入成本。1973年财政部在《国营工业交通企业若干费用开支办法》中规定了职工福利基金的提取和使用范围。

(二)对公费医疗自费药品作出规定

1974年7月20日,卫生部、财政部下达《享受公费医疗人员自费药品范围(试行)的联合通知》,规定除抢救危重病人和治疗工伤人员外,自费药品费用均不得报销。使自费药品从1960年的6种,1966年的102种,增加到1975年的175种。1977年10月18日,卫生部、财政部、国家劳动总局又下达《享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定》,以后又进一步规定凡标有“健”字号的药品一律不准报销。这是针对在公费、劳保医疗制度管理较松并存在严重药品浪费现象所采取的有效措施。

与此同时,在农村出现合作医疗制度,形式主要有村办村管、村办乡管、村乡联办、乡办乡管四种,这是我国农村医疗保险制度的尝试,但由于受“左”的思想干扰,造成较大的反复。

四、改变职工福利基金提取渠道阶段(1978~1983年)

这阶段是党的十一届三中全会以后邓小平理论指导下逐步开始进行改革开放的初期阶段,对职工福利和职工退休离休等福利待遇作了相应新规定。在医疗保障制度方面主要适应企业实行奖金制度、财务上实行利改税制度、干部体制上实行离休制度等新情况所采取的相应变化。1978年6月2日,国务院颁发《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》;1980年10月7日,国务院颁发《关于老干部离职休养的暂行规定》;1982年4月10日又下达《国务院关于老干部离职休养制度的几项规定》;1983年1月15日,劳动人事部下达《关于建国前参加工作的老工人退休待遇的通知》,对离休、退休、退职干部和工人本人可继续享受公费医疗待遇作了明确规定。

五、医疗保障制度改革探索试点阶段(1983~1998年)

随着经济改革的不断深入和市场经济的建立发展,尤其是医疗卫生改革深入发展和医疗市场竞争局面的逐步形成,社会医疗保障制度的改革已成为当前社会改革的热点、难点,尤其是医疗费用的过度上涨,公费医疗费用的上升已达到政府难以承受的程度。国家统计局正式批准自1996年度起开始使用《公费医疗情况年报表》,根据1995年32个省、自治区、直辖市、计划单列市(不含北京市、上海市、深圳市、海南省,新疆缺3个地州,甘肃省缺9个地市的数据)上报的资料表明:享受公费医疗人数2877.8万人,支出医疗费用131亿元(年人均医疗费为455.21元),比1994年的112亿元增加19亿元,年人均医疗费395元,增加50元。其中财政负担94亿元(占71.76%),医院负担3亿元(占2.29%),单位负担23亿元(占17.56%),个人负担8亿元(占6.11%,人均负担27.80元),另有欠费3亿元。企业医疗费用的开支情况也相似,已成为企业的沉重经济包袱,尤其一些经济不景气的国营企业,费用超支问题的矛盾更为突出。因此在这个阶段主要开展医疗保障制度的改革,包括北京的企业职工大病保险,上海的总量控制、结构调整的医疗改革,深圳、海南省、山东烟台、天津市等地医疗保险制度,国务院将职工医疗保障制度的改革纳入议事日程,在江苏省镇江市和江西省九江市进行改革试点。在这期间国务院和有关部委、省市发布了一系列通知文件,例如1993年10月12日国务院第110号令《国有企业职工待业保险规定》对医疗费的开支和发放作了规定;1994年12月1日劳动部发布《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》;1994年11月18日,国务院国函〔1994〕116号文下达《关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》,批准两市实施改革方案(后称“两江”试点)外,还作出10点原则性批复;1995年3月3日,北京市人民政府第6号令发布《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》,接着北京市劳动局于1995年3月24日下达《关于贯彻<北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定>的实施细则》;1996年5月5日国务院办公厅转发国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》。各地试点经验对于搞好医疗保障制度改革提供了经验和措施。

六、全国统一实施医改方案阶段(1999~)

国务院已于1998年11月26日出台我国新的医改方案,其目的是:从现在起,用3~5年时间初步建立起适应社会主义市经济体制,覆盖城镇全体劳动者,实现社会统筹和个人帐户相结合的职工医疗保险制度;初步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险等相结合的多层次医疗保障体系。新的医改方案贯彻“低水平、广覆盖”的方针,确定一个较低的基本医疗保障水平和筹资标准,尽可能把各类企业都囊括进去,使新方案覆盖城镇的所有劳动者,用人单位工资总额的6%左右和本人工资的2%左右,所在单位依据效益好坏建立补充医疗保险以满足不同层次医疗需求。对破产企业的下岗职工,国家将对企业进行资产清算,然后作价拿出一部分资金作为职工医疗保障。

(选自丁涵章等主编,《现代医院管理全书》,杭州出版社,1999)

录入:白艳萍

校对:姬颖

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