经气道用药进行心肺复苏
作者：周东 何长清
单位：(北京中国人民解放军总医院 100853)
关键词：
自从应用心外按压进行心肺复苏以来
自从应用心外按压进行心肺复苏以来，心肺复苏成功率明显升高[1]。对于心跳、呼吸骤停患者，迅速给予急救药物并使其发挥作用是非常重要的。但对一些静脉通道一时不易建立的患者，急救药物不能及时得到应用，常常延误的抢救时机。近年来，人们研究发现一些药物经气道应用可通过肺迅速吸收进入血循环，并能产生与静脉注射同样的药理作用，如肾上腺素、阿托品、利多卡因、钠洛酮等[2～6]。经气道用药方法简便易行，无副作用，不影响心外按压，美国心脏病协会推荐心肺复苏时经气道用药为优于心内注射的第二用药途径[7]。
, 百拇医药
一、药物的吸收机制及影响因素
肺的有效吸收表面积大，达65m2，且血流量大，为人体毛细血管最丰富的器官，为急救药物的吸收提供了良好的场所[2]。药物的吸收可发生在从气管到肺泡的每一水平，大气道吸收缓慢，肺泡是最有效的吸收场所[2]。
药物在肺的机制和在其它部位细胞膜的吸收机制相似。在吸收面上溶于水或溶于脂肪的物质较易吸收，因小分子的水溶性物质可自由通过生物膜的膜孔而扩散，脂溶性物质则可溶于生物膜的类脂质中而扩散。不溶于脂肪的药物的吸收取决于其分子量的大小，分子量愈大，吸收愈少[8]。
在经气道用药中药物稀释剂的应用是非常重要的。良好的药物稀释剂需具备以下几点：(1)对肺脏无毒副作用，(2)稀释剂不影响药物的吸收和作用，(3)稀释剂不影响肺的功能。蒸馏水的吸收比生理盐水快，但蒸馏水可影响肺的换气功能。Greenberg等[9]应用蒸馏水和生理盐水作为药物稀释剂进行动物实验，发现应用蒸馏水的犬其动脉血氧分压、pH值均下降，二氧化碳分压上升。故目前普遍应用生理盐水作为稀释剂。
, 百拇医药
药物的理化性质对药物在肺内的吸收有一定影响，0.1～0.6μm或更小的颗粒可以被肺毛细血管迅速吸收[2]，肺泡毛细血管膜结构的完整性是另一个重要因素，在休克时，肺泡毛细血管膜的完整性可能受到破坏，使其通透性增加，可以促进药物的吸收。在肺部肿瘤、严重肺炎、肺不张、气胸和肺部弥散功能障碍患者，由于吸收面积减小和毛细血管通透性的改变，可影响药物的吸收[2]。因为药物最有效的吸收部位在肺泡，故在操作时能否将药物喷射到肺的末梢部位，也是影响药物吸收的一个因素。
二、病例选择及使用方法
在临床急救中，对一些静脉通道不易迅速建立的患者，都可考虑使用经气道用药，如：婴幼儿、过度肥胖、长期静脉滥用麻醉药者、极度衰竭患者等[10]。
使用方法：从气管插管内插入橡皮管，使橡皮管末端在气管插管下2～3cm，所用药芭物根据不同浓度用生盐水稀释至5～10ml，注射器内吸入少许空气，以便冲净橡皮管内药物，药物在吸气开始时用注射器通过橡皮管迅速注入，拔出橡皮管接气囊加压呼吸5次。操作时应快速准确，所用生理盐水不宜过多或过少，少于5ml,液体到达肺泡的量少，使药物的吸收减少，大于10ml,可损害肺泡表面活性物质，导致肺不张[11，12]
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三、临床应用
1967年Redding等[6]在动物实验性低氧循环衰竭所致的心跳骤停模型中，首次经气道应用肾上腺素治疗，取得满意效果。随后出现了许多有关气经道用药进行心肺复苏的动物实验和临床应用的报道，到目前为止经证实可应用于临床的药物有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、钠洛酮和安定(表1)
表1 可经气道应用的急救药物
药物
成人剂量(mg)
儿童剂量(mg/kg)
肾上腺素
0.1
0.01
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阿托品
0.5～1.0
0.01
钠洛酮
0.4～0.8
0.01
利多卡因
50～100
1.0
1. 肾上腺素：肾上腺素是心肺复苏的基本药物，它的作用是收缩外周血管，提高舒张压，改善冠状循环。1979年Rorbert等[18]在动物实验中证实，经气道和静脉应用等剂量的肾上腺素可达到相同的血药浓度，产生同样的药理效应。肾上腺素在肺内能迅速被吸收进入体循环，在外周静脉血流缓慢时，经气道应用肾上腺素产生的药理效应比经静脉作用快，且血中药物浓度维持时间长，经气道应用肾上腺素30分钟后，有50%可测到血中肾上腺素，而经静脉应用者仅有10%可测到[18]。肾上腺素血药浓度维持时间长的原因可能是大气道吸收药物缓慢和肺组织中单胺氧化酶(Monoamine oxidcase MAO)和儿茶酚—○—甲基转移酶(Catechol—○—methyltransferase, COMT)缺少所致[13]。肾上腺素应用的剂量一般与静脉应用相同或是静脉用量的1.5倍[10，14]，但由于经气道应肾上腺素其血药浓度维持时间长，故应注意减少药物应用的次数。
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2. 阿托品：许多动物及临床实验已证明阿托品能经肺迅速吸收进入体循环，且药理效应维持时间为经静脉应用的4倍，经气道应用阿托品后11～21秒即产生药理效应，而经静脉应用47～65秒后才发生作用[2]。Polin等[3]经给心动过缓的婴儿(7个月)经气道应用阿托品(0.015mg/kg)使之转为窦性心律。Greenberg等[15]对老年心跳、呼吸骤停的患者，经气道给予阿托品1mg，30秒后心率由30～40次/分增到100次/分，90秒后心率过去时10次/分，并转为窦性心率，10分钟后抽血测血中阿托品浓度为11ng/ml，仍在有效作用范围内。
3. 利多卡因：利多卡因是脂溶性药物，很容易溶于生物膜的类脂质中而得到迅速吸收。经气道给予6例成年人应用利多卡因2mg/kg，9～10分钟后抽血测定血中利多卡因的浓度为1.7±0.2μg/ml，而利多卡因的有效血药浓度范围在1.0～5.0μg/ml[16]。利多卡因血中药物浓度维持时间比经静脉应用长2～3倍[2]。
, 百拇医药
4. 钠洛酮：钠洛酮是特异性吗啡受体拮抗剂，近年来已逐渐应用于心肺复苏。经给吗啡引起的呼吸抑制的家兔气道使用钠洛酮后，家兔的呼吸频率比用药前提高5倍[2]。
5. 安定：有报道给狗经气道应用安定，能迅速达到有效血药浓度，维持时间为15～30分钟[17]。
四、不能经气道应用的药物(表2)：有些药物因其pH值过高或过低对肺有损害作用，不能经肺很好吸收，故这些药不适经气道应用。
表2 不能经气道应用的药物
药物
原因
溴苄铵
分子结构大，不易吸收
, 百拇医药
钙盐
刺激性强易引起粘膜组织坏死
重酒石酸-去甲肾上腺素
引起血管收缩，造成粘膜组织坏死
碳酸氢钠
pH高，对组织有刺激性，所需量大
参考文献
1. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA 1986; 255:2905.
2. Greenberg MI. The use of endotracheal medication.in cardiac emergencies.Resuscitation 1984; 12:155.
, http://www.100md.com
3. Polin K, et al. Endotracheal administration of epinephrine and atropine. Pediatr Emerg Care 1986; 2:168.
4. Lindemann R. Endotracheal administration of epinephrine during cardiopulmonary. Resuscitation Am J Dis Child 1982; 136:735.
5. Scott B, et al. Canine cardiovascular responses to endotracheally and intravenously administered atropine isoproterenol and propranold. Ann Emerg Med 1987; 16:17.
, http://www.100md.com
6. Redding TS, et al. Effective routes of drug administration during cardiac arrest. Anesth Analg 1967; 46:253.
7. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA 1980; 244:453.
8. Wright EM, General cell physiology In: Ross G, eds Essentials of human physiology 2ed chicago: Year Book 1982:1-3.
9. Greenberg MI, et al. Effects of endotracheally administered distilled water and normal saline on the arterial blood gases of dogs. Ann Emerg Med 1982; 11:600.
, 百拇医药
10. Elizabeth A. The endotracheal use of emergency drugs. Heart and Lung 1986; 15:60.
11. Ralston SH, et al. Endotracheal versus intravenous epinephrine during electromechanical dissociation with CPR in dogs. Ann Emerg Med 1985;14:1044.
12. Greenberg MI, et al. Endotracheal epinephine in a canine anaphylactic shock model , JACEP 1979; 8:500.
13. Roberts JR, et al. Blood levels following intravenous and endotracheal epinephrine administration. JACEP 1979; 8:53.
, http://www.100md.com
14. Powers RD, et al. Endotracheal administration of emergency medications. South Med J 1984; 77:340.
15. Greenberg MI, et al. Endotracheal adninistration of atropine sulfate. Ann Emerg Med 1982; 11:546.
16. Viegas O, Stoelting RK, Lidocaine in arterial blood after laryngotracheal administration, Anesthesiology 1975; 43:491.
17. Barsan WG, Blood levels of diazepam after endotracheal administration in dogs. Ann Emerg Med 1982; 11:242.
(1989年5月30日收稿), 百拇医药
单位：(北京中国人民解放军总医院 100853)
关键词：
自从应用心外按压进行心肺复苏以来
自从应用心外按压进行心肺复苏以来，心肺复苏成功率明显升高[1]。对于心跳、呼吸骤停患者，迅速给予急救药物并使其发挥作用是非常重要的。但对一些静脉通道一时不易建立的患者，急救药物不能及时得到应用，常常延误的抢救时机。近年来，人们研究发现一些药物经气道应用可通过肺迅速吸收进入血循环，并能产生与静脉注射同样的药理作用，如肾上腺素、阿托品、利多卡因、钠洛酮等[2～6]。经气道用药方法简便易行，无副作用，不影响心外按压，美国心脏病协会推荐心肺复苏时经气道用药为优于心内注射的第二用药途径[7]。
, 百拇医药
一、药物的吸收机制及影响因素
肺的有效吸收表面积大，达65m2，且血流量大，为人体毛细血管最丰富的器官，为急救药物的吸收提供了良好的场所[2]。药物的吸收可发生在从气管到肺泡的每一水平，大气道吸收缓慢，肺泡是最有效的吸收场所[2]。
药物在肺的机制和在其它部位细胞膜的吸收机制相似。在吸收面上溶于水或溶于脂肪的物质较易吸收，因小分子的水溶性物质可自由通过生物膜的膜孔而扩散，脂溶性物质则可溶于生物膜的类脂质中而扩散。不溶于脂肪的药物的吸收取决于其分子量的大小，分子量愈大，吸收愈少[8]。
在经气道用药中药物稀释剂的应用是非常重要的。良好的药物稀释剂需具备以下几点：(1)对肺脏无毒副作用，(2)稀释剂不影响药物的吸收和作用，(3)稀释剂不影响肺的功能。蒸馏水的吸收比生理盐水快，但蒸馏水可影响肺的换气功能。Greenberg等[9]应用蒸馏水和生理盐水作为药物稀释剂进行动物实验，发现应用蒸馏水的犬其动脉血氧分压、pH值均下降，二氧化碳分压上升。故目前普遍应用生理盐水作为稀释剂。
, 百拇医药
药物的理化性质对药物在肺内的吸收有一定影响，0.1～0.6μm或更小的颗粒可以被肺毛细血管迅速吸收[2]，肺泡毛细血管膜结构的完整性是另一个重要因素，在休克时，肺泡毛细血管膜的完整性可能受到破坏，使其通透性增加，可以促进药物的吸收。在肺部肿瘤、严重肺炎、肺不张、气胸和肺部弥散功能障碍患者，由于吸收面积减小和毛细血管通透性的改变，可影响药物的吸收[2]。因为药物最有效的吸收部位在肺泡，故在操作时能否将药物喷射到肺的末梢部位，也是影响药物吸收的一个因素。
二、病例选择及使用方法
在临床急救中，对一些静脉通道不易迅速建立的患者，都可考虑使用经气道用药，如：婴幼儿、过度肥胖、长期静脉滥用麻醉药者、极度衰竭患者等[10]。
使用方法：从气管插管内插入橡皮管，使橡皮管末端在气管插管下2～3cm，所用药芭物根据不同浓度用生盐水稀释至5～10ml，注射器内吸入少许空气，以便冲净橡皮管内药物，药物在吸气开始时用注射器通过橡皮管迅速注入，拔出橡皮管接气囊加压呼吸5次。操作时应快速准确，所用生理盐水不宜过多或过少，少于5ml,液体到达肺泡的量少，使药物的吸收减少，大于10ml,可损害肺泡表面活性物质，导致肺不张[11，12]
, http://www.100md.com
三、临床应用
1967年Redding等[6]在动物实验性低氧循环衰竭所致的心跳骤停模型中，首次经气道应用肾上腺素治疗，取得满意效果。随后出现了许多有关气经道用药进行心肺复苏的动物实验和临床应用的报道，到目前为止经证实可应用于临床的药物有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、钠洛酮和安定(表1)
表1 可经气道应用的急救药物
药物
成人剂量(mg)
儿童剂量(mg/kg)
肾上腺素
0.1
0.01
, http://www.100md.com
阿托品
0.5～1.0
0.01
钠洛酮
0.4～0.8
0.01
利多卡因
50～100
1.0
1. 肾上腺素：肾上腺素是心肺复苏的基本药物，它的作用是收缩外周血管，提高舒张压，改善冠状循环。1979年Rorbert等[18]在动物实验中证实，经气道和静脉应用等剂量的肾上腺素可达到相同的血药浓度，产生同样的药理效应。肾上腺素在肺内能迅速被吸收进入体循环，在外周静脉血流缓慢时，经气道应用肾上腺素产生的药理效应比经静脉作用快，且血中药物浓度维持时间长，经气道应用肾上腺素30分钟后，有50%可测到血中肾上腺素，而经静脉应用者仅有10%可测到[18]。肾上腺素血药浓度维持时间长的原因可能是大气道吸收药物缓慢和肺组织中单胺氧化酶(Monoamine oxidcase MAO)和儿茶酚—○—甲基转移酶(Catechol—○—methyltransferase, COMT)缺少所致[13]。肾上腺素应用的剂量一般与静脉应用相同或是静脉用量的1.5倍[10，14]，但由于经气道应肾上腺素其血药浓度维持时间长，故应注意减少药物应用的次数。
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2. 阿托品：许多动物及临床实验已证明阿托品能经肺迅速吸收进入体循环，且药理效应维持时间为经静脉应用的4倍，经气道应用阿托品后11～21秒即产生药理效应，而经静脉应用47～65秒后才发生作用[2]。Polin等[3]经给心动过缓的婴儿(7个月)经气道应用阿托品(0.015mg/kg)使之转为窦性心律。Greenberg等[15]对老年心跳、呼吸骤停的患者，经气道给予阿托品1mg，30秒后心率由30～40次/分增到100次/分，90秒后心率过去时10次/分，并转为窦性心率，10分钟后抽血测血中阿托品浓度为11ng/ml，仍在有效作用范围内。
3. 利多卡因：利多卡因是脂溶性药物，很容易溶于生物膜的类脂质中而得到迅速吸收。经气道给予6例成年人应用利多卡因2mg/kg，9～10分钟后抽血测定血中利多卡因的浓度为1.7±0.2μg/ml，而利多卡因的有效血药浓度范围在1.0～5.0μg/ml[16]。利多卡因血中药物浓度维持时间比经静脉应用长2～3倍[2]。
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4. 钠洛酮：钠洛酮是特异性吗啡受体拮抗剂，近年来已逐渐应用于心肺复苏。经给吗啡引起的呼吸抑制的家兔气道使用钠洛酮后，家兔的呼吸频率比用药前提高5倍[2]。
5. 安定：有报道给狗经气道应用安定，能迅速达到有效血药浓度，维持时间为15～30分钟[17]。
四、不能经气道应用的药物(表2)：有些药物因其pH值过高或过低对肺有损害作用，不能经肺很好吸收，故这些药不适经气道应用。
表2 不能经气道应用的药物
药物
原因
溴苄铵
分子结构大，不易吸收
, 百拇医药
钙盐
刺激性强易引起粘膜组织坏死
重酒石酸-去甲肾上腺素
引起血管收缩，造成粘膜组织坏死
碳酸氢钠
pH高，对组织有刺激性，所需量大
参考文献
1. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA 1986; 255:2905.
2. Greenberg MI. The use of endotracheal medication.in cardiac emergencies.Resuscitation 1984; 12:155.
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3. Polin K, et al. Endotracheal administration of epinephrine and atropine. Pediatr Emerg Care 1986; 2:168.
4. Lindemann R. Endotracheal administration of epinephrine during cardiopulmonary. Resuscitation Am J Dis Child 1982; 136:735.
5. Scott B, et al. Canine cardiovascular responses to endotracheally and intravenously administered atropine isoproterenol and propranold. Ann Emerg Med 1987; 16:17.
, http://www.100md.com
6. Redding TS, et al. Effective routes of drug administration during cardiac arrest. Anesth Analg 1967; 46:253.
7. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA 1980; 244:453.
8. Wright EM, General cell physiology In: Ross G, eds Essentials of human physiology 2ed chicago: Year Book 1982:1-3.
9. Greenberg MI, et al. Effects of endotracheally administered distilled water and normal saline on the arterial blood gases of dogs. Ann Emerg Med 1982; 11:600.
, 百拇医药
10. Elizabeth A. The endotracheal use of emergency drugs. Heart and Lung 1986; 15:60.
11. Ralston SH, et al. Endotracheal versus intravenous epinephrine during electromechanical dissociation with CPR in dogs. Ann Emerg Med 1985;14:1044.
12. Greenberg MI, et al. Endotracheal epinephine in a canine anaphylactic shock model , JACEP 1979; 8:500.
13. Roberts JR, et al. Blood levels following intravenous and endotracheal epinephrine administration. JACEP 1979; 8:53.
, http://www.100md.com
14. Powers RD, et al. Endotracheal administration of emergency medications. South Med J 1984; 77:340.
15. Greenberg MI, et al. Endotracheal adninistration of atropine sulfate. Ann Emerg Med 1982; 11:546.
16. Viegas O, Stoelting RK, Lidocaine in arterial blood after laryngotracheal administration, Anesthesiology 1975; 43:491.
17. Barsan WG, Blood levels of diazepam after endotracheal administration in dogs. Ann Emerg Med 1982; 11:242.
(1989年5月30日收稿), 百拇医药