缺血性脑血管病的治疗进展
作者：唐海宁
单位：广西龙泉山医院 柳州 545005
关键词：
右江民族医学院学报9801119 脑血管病(CVD)在全世界范围内都是主要致死致残的原因之一。WHO1981年统计欧洲15个国家CVD年度死亡率，大多数在90～200/10万，最高达135.3/10万[1]，1994年我国城市居民的CVD病死亡率为129/10万，占总死因的24.3%[2]。众所周知，CVD中出血性脑血管病占20%左右，而缺血性脑血管病(ICVD)约占80%，所以治疗ICVD，特别是早期治疗是很重要的问题。现将近几年国内外治疗ICVD的进展综述如下。
1 血液稀释(H)疗法
早在1931年，Fahreus就开展了对微血管中血粘度的研究，这是H的基础。60年代相继出现了H疗法，大量动物实验和临床研究证实H疗法能有效地增加急性脑梗塞动物和病人的脑血流量，使脑梗塞患者神经功能缺损改善[3]。最初采用的是高血容量H疗法，其优点在于不发生低血容量，较为方便，但使心脏前负荷增加，易导致心力衰竭。在第一次斯堪的纳维亚研究会以后，改用等血容量H疗法，其优点是避免了血液动力学急骤变化造成的不利影响。但此法因常用稀释液半减期较短，容易发生低血容量。近年来又推荐高血容量的方法，推荐使用的输注液已从除有H疗法作用及减少血小板聚集的右旋糖酐变为羟已基淀粉溶液，此溶液与右旋糖酐相比，有不增加血浆粘性，反而降低血液粘性的优点[4]。众所周知，急性ICVD治疗目的在于通过侧支循环使梗塞周围半暗带区血供改善，使暂时失去功能的神经元功能恢复。如果在发病48h后才开始治疗，缺血性损害已达高峰，神经元已发生不可逆损害，因此进行H疗法时应掌握治疗时机，应当是尽早、大量的，而不是反复、多次少量的。目前应用广泛为低分子右旋糖酐，羟已基淀粉溶液，709代血浆等。
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2 抗凝溶栓治疗与蛇毒抗凝剂的应用
自1958年Sussman[5]首先应用溶栓治疗脑梗塞后，早期研究的结果表明，溶栓疗法治疗急性脑梗塞似乎并发太多脑出血，因而溶栓治疗脑梗塞一度停止使用。近年来又重新开展溶栓治疗的研究，主要有3个原因：①近10年来，急性心肌梗塞溶栓治疗取得了巨大成功，溶栓治疗脑梗塞又受到了鼓舞。②复习以往的文献发现，过去脑梗塞溶栓时间太晚，常常超过了6h。③近些年来，世界各地重新开展了一些小样本的临床试验，在溶栓治疗的时间上注意选择发病在6h内的病例进行，不少病人溶栓治疗后，很快恢复正常，取得了戏剧性的成功。1985年Pennica等[6]通过DNA重组技术生产出组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)，它能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，这种“血凝块特异”溶栓治疗，很少产生全身纤溶状态，也不会产生全身抗凝状态。这一特点是它与链激酶、尿激酶的根本区别，但其价格昂贵，限制了临床广泛应用。溶栓治疗的根本是早期使闭塞的脑血管再通，在缺血脑组织出现不可逆损害之前，给缺血脑组织及时供血。动物实验进一步证实[5]，缺血6～12h以内，脑梗塞的体积出现持续扩大。因此，在脑梗塞发病6～12h以内，若能给予有效的溶栓治疗，脑梗塞的体积是可以缩小的。从理论上讲治疗时间越早越好，Brott及Holey[6]认为t-PA与脑出血有明显的剂量关系，t-PA剂量大于0.85mg/kg时，脑出血的危险就大大增加，此外与溶栓开始的时间有关。
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蛇毒制剂是1963年Hcid从马来西亚产红口蝮蛇毒中提取的具有生物活性的酶制剂，现已证明其具有抗凝，降低纤维蛋白原，溶栓，降低血脂和血液粘稠度，抑制血小板的粘附聚积，扩张血管，改善微循环等作用，自1984年临床推广之后，受到广泛重视。赵润龙等[7]用蝮蛇抗栓酶治疗ICVD4972例，对急性期、恢复期、后遗症期总有效率分别为97.26%、88%、77.5%，无一例出现副作用。具有低毒、高效的特点，无论是早期或晚期均可使用，是治疗脑血管疾病的理想药物，值得推广。
3 抗血小板聚积和抑制TXA2合成剂
ICVD中，血栓形成是一个比较复杂的过程，其中血小板功能亢进已被大家所公认，现已证明脑梗塞的发生同血小板活性、血栓烷A2(TXA2)、前列腺环素(PGI2)密切相关[9]。乙酰水扬酸(ASA)虽然不能阻断由血小板因子引起的血小板聚集，却能阻断由儿茶酚胺和花生四烯酸对血小板的激活。后者是脑缺血时血小板激活的主要途径。小剂量的ASA还能够抑制另一种促血小板聚集物TXA2的合成，并通过减少TXA2合成使自由基数量减少，同时保存PGI2。如ASA用量不当就会起相反的作用[9]，国内研究表明50mg ASA为最佳剂量，目前已被广泛应用于ICVD的防治，并在降低ICVD的复发率及死亡率方面取得了成效。以往有资料显示，ASA对老年病人和女性病人的抗血小板凝集，防止血栓形成的疗效不显著或无效[9]，但近来研究结果表明，在不同来源的各组病人中，不管病人的性别、年龄、高血压或非高血压，糖尿病或非糖尿病，其预防ICVD中的发生和减少死亡率的疗效相同。至于潘生丁、苯磺唑酮等在预防ICVD方面与ASA比较尚未显示出任何优点。
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4 钙离子拮抗剂及谷氨酸受体拮抗剂
在脑缺血缺氧过程中，脑内大量释放谷氨酸，谷氨酸大量释放后，激活谷氨酸受体，引起Ca2+从细胞外流入细胞内导致细胞内Ca2+超载[10]，最终导致神经细胞急性肿胀，代谢衰竭而死亡。因此研究者寻求用抑制谷氨酸释放或防止Ca2+从细胞外进细胞内的药物来治疗ICVD病人。如尼莫地平，此药为脂溶性易透进血脑屏障选择性作用于脑血管，使血液量增加，Hcffccz等[11]在脑缺血沙鼠和大白鼠应用尼莫地平治疗，试验结果提示此药可缩小脑梗塞灶及改善神经损害。王纪佐等[12]报道用双盲对照试验研究，服用国产尼莫地平40mg，每日4次，连服用4周治疗ICVD患者，结果与对照组相比，以神经功能缺损程度进行评价，尼莫地平对ICVD有明显疗效。盐酸氟桂嗪(FNZ)属二苯基胺类化合物，为一种新型选择性Ca2+通道阻滞剂。本品可通过血脑屏障，而且还是一种抗缺氧、抗血管收缩药物，即使在缺血后治疗，也能改善缺血损害。此外尚有抑制血小板吸附和聚集作用，对ICVD起到保护和治疗作用。冯幼启等[13]分别用两种不同剂量FNZ治疗ICVD67例，结果显效率分别为80%、83%，因此认为FNZ可能是一种较其他药物更为有希望的治疗ICVD的Ca2+通道拮抗剂。MK-801是应用最为广泛的一种非竞争性谷氨酸受体拮抗剂，Mcdonal[10]的实验提示表明MK-801能防止动物脑缺血和缺氧造神经细胞损害。此药目前处在动物实验阶段，未进行临床应用，但该药治疗ICVD很有前途。
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5 自由基清除剂与抗氧化剂[14,15]
越来越多的研究表明，脑缺血再灌流损伤后，机体内清除自由基系统包括以超氧化物歧化酶及过氧化氢酶为主的一系列酶类以及一些抗氧化氢剂等功能均降低，从而形成的大量自由基不能及时有效地被清除而攻击生物膜上的不饱和脂肪酸，产生脂质过氧化，使细胞崩裂。这一过程的逆转是有关药物治疗的理论基础。甘露醇是临床常用的抗水肿药物，新近研究证实其能清除毒性最强的*OH，阻断自由基连锁反应，减轻脑缺血后迟发性神经损伤，且清除作用较快。有人证实甘油、葡萄糖、果糖和乳糖也具有类似作用，但其具体作用机理尚不清楚。
众所周知，皮质类固醇是有效的抗水肿药，近来的研究表明其具有清除自由基和抑制细胞膜的脂质过氧化反应作用，减轻脑缺血损伤。新近合成的21-氨基甾类U74006F和U78517F具有很强的抗脂质过氧化作用，且无升高血糖及导致水钠潴留等副作用，所以优于经典类固醇激素，现已开始试用于临床。
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别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂，可阻止自由基生成。Itoch应用别嘌呤醇成功地预防了缺血动物脑水肿的发生，提高了存活率，但该药对脑血管屏障的透过率较低，且酶抑制作用不完全。Dimethylthiourea是新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，Pahlmark实验证实它具有较强的抗自由基作用，能选择性保护细胞损害。
巴比妥类药物也能清除自由基，Majewska证实巴比妥除能抑制代谢外尚可明显抑制过氧化作用。目前许多人支持这类药物是通过抑制脂肪酸，脂质过氧化，减少自由基从而减轻脑水肿的观点。巴比妥盐低剂量无效，因其最佳有效量和中毒量接近，故临床使用受到明显的限制。
维生素E为世界所公认的自由基清除剂，缺血时脑内含量减少，食入和注射维生素E均可减少缺血脑组织MDA含量，可通过膜稳定作用和较强的抗脂质过氧化作用保护脑组织，维生素E的临床应用也取得了满意的疗效。
6 脑血管扩张剂与脑代谢改善剂
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脑血管扩张剂可使血管扩张，脑血流增加，以前在治疗ICVD时，几乎常规使用，对部分病人有较好的疗效。但近年有人认为用血管扩张剂不适当时，可加重脑水肿或出现“盗血现象”，加剧临床症状，故目前很少单独使用。常用制剂有盐酸罂粟碱、菸酸、40%NaHCO3、654-2等。前列环素是一种强效抗血小板聚集剂和血管扩张剂，国外曾报道[16]前列环素治疗10例ICVD患者获得较好疗效，是治疗ICVD患者病理生理的合理新药，但对其机理和疗效评定需进一步探讨。
脑代谢改善剂有ATP胞二磷胆碱、细胞色素C、r-氨基丁酸、氯脂醒、脑复新等。其主要的药理作用是增加脑的氧耗量，促进脑的葡萄糖代谢以及激活脑干网状结构。对ICVD有较好疗效，这方面曾有许多报道，在此不详细讨论。
7 高压氧疗法(HBO)及紫外线照射充氧自血回输法(UBI)
自1964年Ingver首先报道应用HBO治疗4例ICVD病人，其中3例好转后，临床上开始用HBO治疗脑梗塞。其作用是提高动脉血氧含量及氧分压，从而促进氧由血管向组织中弥散，使脑缺氧得以改善。以往的观点认为HBO对脑梗塞有一定疗效，但目前有双盲研究报道，通过筛选将39例脑梗塞病人随机地分为HBO组和高压氧气对照组，对神经缺损进行等级评分，对照组病人治疗后神经缺损小于治疗组，指出HBO治疗ICVD可能是有害的[17]，目前对其机理尚缺少较深入的研究。
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UBI近年来已被临床用于治疗ICVD，李盛棣等[18]应用UBI治疗ICVD1843例，总有效率为93.92%。该疗法作用机理可能有：①经充氧的血液，血氧饱和度提高可达94%～98%，从而提高组织对氧的利用，有利于处于“边缘状态”的神经细胞功能恢复。②紫外线照射后，能提高蛋白质及脂质溶解活性，活化纤维蛋溶解酶，降低纤维蛋白原水平，从而降低血浆粘度并降低血脂含量。目前在医学界仍处于探讨阶段，理论体系不完善，用于治疗ICVD的研究正在深入开展。
8 外科手术治疗及介入治疗
曾盛行一时动脉搭桥术，大网膜移植术等方法治疗ICVD病人，其目的在于改善血液循环，促进神经功能恢复。实验证明这种手术治疗ICVD病人效果有待于研究[19]，而且手术中有一定危险性，故目前认为要从严掌握。自第二届世界介入放射大会对介入神经放射治疗意义的肯定，随着导管材料和技术的不断改进，给ICVD治疗带来了新的启发[20]，如经皮血管成形术，超选择血管内溶栓术及经皮内膜斑块切除术，已在临床上试验，但由于材料问题，尚不能在临床普及。
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综上所述，脑血管病是神经科最常见疾病，其发病率和病死率均居神经系统各类疾病之首，且在幸存者中致残率极高。我们应该将脑梗塞看作比心肌梗塞更加紧急的一种发作，必须于3～6h内进行紧急治疗，如溶栓疗法、抗凝治疗和神经细胞保护剂的使用等，使脑组织不受严重的损害，尽量减少致残率。也就是说ICVD一旦出现明显的肢体瘫痪、失语等症状时，治疗效果就比较差，因此临床医生必须树立超早期治疗的紧迫感。由于缺血性脑损伤发病机理复杂，各种损伤因素相互作用，形成一个复杂的网络。因此针对某一损伤因素的单一治疗往往不能取得满意的疗效，综合性治疗，联合用药似乎是解决这一问题的较好办法，但各种不同药物的相互影响需进一步深入研究。
参考文献
1 Margardsen J, Pidenmiology of stroke in Earope, Bornett HJ M, et al. Sroke pattopysigy clignosis and managenent. leted USA，1986：31
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2 王新德.论缺血性脑血管病早期治疗的迫切性.中华内科杂志，1995；34(8)：507
3 张树正.容血液稀释疗法治疗脑梗塞的进展.中华神经精神科杂志，1992；25(4)：249
4 张新江.血液稀释疗法稀释液的研究进展.国外医学(脑血管疾病分册)，1995；3(4)：190
5 贺茂林，赵琳.溶栓治疗急性脑梗塞的现状和进展.国外医学(脑血管疾病分册)，1995；3(4)：186
6 朱国行.脑梗塞的溶栓治疗.国外医学(神经病学神经外科分册)，1995；23(2)：57
7 赵润龙，郭荣彬，赵武玺，等.精制蝮蛇抗栓酶治疗脑血管病的临床观察.临床神经病学杂志(脑血管病研究进展专刊)，1993：25
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8 谭言敏，编译.阿斯匹林预防缺血性卒中.国外医学(脑血管疾病分册)，1995；3(3)：131
9 庞武琪，孟家眉，袭书琴.中国人阿斯匹林抗血小板聚集的最佳剂量的研究.中华神经精神科杂志，1990；23(2)：94
10 崔元孝，张以善，摘.尼莫地平用于治疗急性缺血性中风的临床试验.国外医学(神经病学神经外科学分册)，1993；20(3)：163
11 耿东进.钙及谷氨酸受体拮抗剂治疗缺血性中风的研究进展.国外医学(神经病学神经外科学分册)，1991；18(2)：62
12 王纪佐.尼莫地平治疗急性脑梗塞的临床观察.天津医药，1990；(2)：74
13 潘殿卿.氟桂嗪治疗缺血性中风的研究进展.国外医学(神经病学神经外科学分册)，1992；19(2)：67
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14 姜德波，章军建.从自由基病理学探讨脑梗塞治疗的新进展.国外医学神经病学神经外科学分册，1991；(2)：60
15 陈春富.自由基清除剂对脑缺血的保护作用.国外医学(脑血管疾病分册)，1994；2(4)：213
16 赵佳，董为伟，胡常林，等.前列环素治疗急性脑梗塞临床评价及血浆6-酮-PGF12、TXB2含量的动态观察.中华神经精神病学杂志，1991；24(3)：138
17 周永炜.高压氧对脑血管疾病的治疗进展.国外医学(脑血管疾病分册)，1995；3(2)：90
18 李盛木 肃，谢周生，郭兴其，等.紫外线照射充氧自血回输(UBI)对脑血管病治疗效果的研究.临床神经病学杂志(脑血管病研究进展专刊)，1993：211
19 易声禹.脑血管疾病外科治疗与研究进展.国外医学(脑血管疾病分册)，1995；3(3)：149
20 毕桂南.急性缺血性脑卒中治疗研究的新进展.国外医学(神经医学神经外科分册)，1995；22(5)：244
收稿日期：1997-01-13, http://www.100md.com
单位：广西龙泉山医院 柳州 545005
关键词：
右江民族医学院学报9801119 脑血管病(CVD)在全世界范围内都是主要致死致残的原因之一。WHO1981年统计欧洲15个国家CVD年度死亡率，大多数在90～200/10万，最高达135.3/10万[1]，1994年我国城市居民的CVD病死亡率为129/10万，占总死因的24.3%[2]。众所周知，CVD中出血性脑血管病占20%左右，而缺血性脑血管病(ICVD)约占80%，所以治疗ICVD，特别是早期治疗是很重要的问题。现将近几年国内外治疗ICVD的进展综述如下。
1 血液稀释(H)疗法
早在1931年，Fahreus就开展了对微血管中血粘度的研究，这是H的基础。60年代相继出现了H疗法，大量动物实验和临床研究证实H疗法能有效地增加急性脑梗塞动物和病人的脑血流量，使脑梗塞患者神经功能缺损改善[3]。最初采用的是高血容量H疗法，其优点在于不发生低血容量，较为方便，但使心脏前负荷增加，易导致心力衰竭。在第一次斯堪的纳维亚研究会以后，改用等血容量H疗法，其优点是避免了血液动力学急骤变化造成的不利影响。但此法因常用稀释液半减期较短，容易发生低血容量。近年来又推荐高血容量的方法，推荐使用的输注液已从除有H疗法作用及减少血小板聚集的右旋糖酐变为羟已基淀粉溶液，此溶液与右旋糖酐相比，有不增加血浆粘性，反而降低血液粘性的优点[4]。众所周知，急性ICVD治疗目的在于通过侧支循环使梗塞周围半暗带区血供改善，使暂时失去功能的神经元功能恢复。如果在发病48h后才开始治疗，缺血性损害已达高峰，神经元已发生不可逆损害，因此进行H疗法时应掌握治疗时机，应当是尽早、大量的，而不是反复、多次少量的。目前应用广泛为低分子右旋糖酐，羟已基淀粉溶液，709代血浆等。
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2 抗凝溶栓治疗与蛇毒抗凝剂的应用
自1958年Sussman[5]首先应用溶栓治疗脑梗塞后，早期研究的结果表明，溶栓疗法治疗急性脑梗塞似乎并发太多脑出血，因而溶栓治疗脑梗塞一度停止使用。近年来又重新开展溶栓治疗的研究，主要有3个原因：①近10年来，急性心肌梗塞溶栓治疗取得了巨大成功，溶栓治疗脑梗塞又受到了鼓舞。②复习以往的文献发现，过去脑梗塞溶栓时间太晚，常常超过了6h。③近些年来，世界各地重新开展了一些小样本的临床试验，在溶栓治疗的时间上注意选择发病在6h内的病例进行，不少病人溶栓治疗后，很快恢复正常，取得了戏剧性的成功。1985年Pennica等[6]通过DNA重组技术生产出组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)，它能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，这种“血凝块特异”溶栓治疗，很少产生全身纤溶状态，也不会产生全身抗凝状态。这一特点是它与链激酶、尿激酶的根本区别，但其价格昂贵，限制了临床广泛应用。溶栓治疗的根本是早期使闭塞的脑血管再通，在缺血脑组织出现不可逆损害之前，给缺血脑组织及时供血。动物实验进一步证实[5]，缺血6～12h以内，脑梗塞的体积出现持续扩大。因此，在脑梗塞发病6～12h以内，若能给予有效的溶栓治疗，脑梗塞的体积是可以缩小的。从理论上讲治疗时间越早越好，Brott及Holey[6]认为t-PA与脑出血有明显的剂量关系，t-PA剂量大于0.85mg/kg时，脑出血的危险就大大增加，此外与溶栓开始的时间有关。
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蛇毒制剂是1963年Hcid从马来西亚产红口蝮蛇毒中提取的具有生物活性的酶制剂，现已证明其具有抗凝，降低纤维蛋白原，溶栓，降低血脂和血液粘稠度，抑制血小板的粘附聚积，扩张血管，改善微循环等作用，自1984年临床推广之后，受到广泛重视。赵润龙等[7]用蝮蛇抗栓酶治疗ICVD4972例，对急性期、恢复期、后遗症期总有效率分别为97.26%、88%、77.5%，无一例出现副作用。具有低毒、高效的特点，无论是早期或晚期均可使用，是治疗脑血管疾病的理想药物，值得推广。
3 抗血小板聚积和抑制TXA2合成剂
ICVD中，血栓形成是一个比较复杂的过程，其中血小板功能亢进已被大家所公认，现已证明脑梗塞的发生同血小板活性、血栓烷A2(TXA2)、前列腺环素(PGI2)密切相关[9]。乙酰水扬酸(ASA)虽然不能阻断由血小板因子引起的血小板聚集，却能阻断由儿茶酚胺和花生四烯酸对血小板的激活。后者是脑缺血时血小板激活的主要途径。小剂量的ASA还能够抑制另一种促血小板聚集物TXA2的合成，并通过减少TXA2合成使自由基数量减少，同时保存PGI2。如ASA用量不当就会起相反的作用[9]，国内研究表明50mg ASA为最佳剂量，目前已被广泛应用于ICVD的防治，并在降低ICVD的复发率及死亡率方面取得了成效。以往有资料显示，ASA对老年病人和女性病人的抗血小板凝集，防止血栓形成的疗效不显著或无效[9]，但近来研究结果表明，在不同来源的各组病人中，不管病人的性别、年龄、高血压或非高血压，糖尿病或非糖尿病，其预防ICVD中的发生和减少死亡率的疗效相同。至于潘生丁、苯磺唑酮等在预防ICVD方面与ASA比较尚未显示出任何优点。
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4 钙离子拮抗剂及谷氨酸受体拮抗剂
在脑缺血缺氧过程中，脑内大量释放谷氨酸，谷氨酸大量释放后，激活谷氨酸受体，引起Ca2+从细胞外流入细胞内导致细胞内Ca2+超载[10]，最终导致神经细胞急性肿胀，代谢衰竭而死亡。因此研究者寻求用抑制谷氨酸释放或防止Ca2+从细胞外进细胞内的药物来治疗ICVD病人。如尼莫地平，此药为脂溶性易透进血脑屏障选择性作用于脑血管，使血液量增加，Hcffccz等[11]在脑缺血沙鼠和大白鼠应用尼莫地平治疗，试验结果提示此药可缩小脑梗塞灶及改善神经损害。王纪佐等[12]报道用双盲对照试验研究，服用国产尼莫地平40mg，每日4次，连服用4周治疗ICVD患者，结果与对照组相比，以神经功能缺损程度进行评价，尼莫地平对ICVD有明显疗效。盐酸氟桂嗪(FNZ)属二苯基胺类化合物，为一种新型选择性Ca2+通道阻滞剂。本品可通过血脑屏障，而且还是一种抗缺氧、抗血管收缩药物，即使在缺血后治疗，也能改善缺血损害。此外尚有抑制血小板吸附和聚集作用，对ICVD起到保护和治疗作用。冯幼启等[13]分别用两种不同剂量FNZ治疗ICVD67例，结果显效率分别为80%、83%，因此认为FNZ可能是一种较其他药物更为有希望的治疗ICVD的Ca2+通道拮抗剂。MK-801是应用最为广泛的一种非竞争性谷氨酸受体拮抗剂，Mcdonal[10]的实验提示表明MK-801能防止动物脑缺血和缺氧造神经细胞损害。此药目前处在动物实验阶段，未进行临床应用，但该药治疗ICVD很有前途。
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5 自由基清除剂与抗氧化剂[14,15]
越来越多的研究表明，脑缺血再灌流损伤后，机体内清除自由基系统包括以超氧化物歧化酶及过氧化氢酶为主的一系列酶类以及一些抗氧化氢剂等功能均降低，从而形成的大量自由基不能及时有效地被清除而攻击生物膜上的不饱和脂肪酸，产生脂质过氧化，使细胞崩裂。这一过程的逆转是有关药物治疗的理论基础。甘露醇是临床常用的抗水肿药物，新近研究证实其能清除毒性最强的*OH，阻断自由基连锁反应，减轻脑缺血后迟发性神经损伤，且清除作用较快。有人证实甘油、葡萄糖、果糖和乳糖也具有类似作用，但其具体作用机理尚不清楚。
众所周知，皮质类固醇是有效的抗水肿药，近来的研究表明其具有清除自由基和抑制细胞膜的脂质过氧化反应作用，减轻脑缺血损伤。新近合成的21-氨基甾类U74006F和U78517F具有很强的抗脂质过氧化作用，且无升高血糖及导致水钠潴留等副作用，所以优于经典类固醇激素，现已开始试用于临床。
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别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂，可阻止自由基生成。Itoch应用别嘌呤醇成功地预防了缺血动物脑水肿的发生，提高了存活率，但该药对脑血管屏障的透过率较低，且酶抑制作用不完全。Dimethylthiourea是新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，Pahlmark实验证实它具有较强的抗自由基作用，能选择性保护细胞损害。
巴比妥类药物也能清除自由基，Majewska证实巴比妥除能抑制代谢外尚可明显抑制过氧化作用。目前许多人支持这类药物是通过抑制脂肪酸，脂质过氧化，减少自由基从而减轻脑水肿的观点。巴比妥盐低剂量无效，因其最佳有效量和中毒量接近，故临床使用受到明显的限制。
维生素E为世界所公认的自由基清除剂，缺血时脑内含量减少，食入和注射维生素E均可减少缺血脑组织MDA含量，可通过膜稳定作用和较强的抗脂质过氧化作用保护脑组织，维生素E的临床应用也取得了满意的疗效。
6 脑血管扩张剂与脑代谢改善剂
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脑血管扩张剂可使血管扩张，脑血流增加，以前在治疗ICVD时，几乎常规使用，对部分病人有较好的疗效。但近年有人认为用血管扩张剂不适当时，可加重脑水肿或出现“盗血现象”，加剧临床症状，故目前很少单独使用。常用制剂有盐酸罂粟碱、菸酸、40%NaHCO3、654-2等。前列环素是一种强效抗血小板聚集剂和血管扩张剂，国外曾报道[16]前列环素治疗10例ICVD患者获得较好疗效，是治疗ICVD患者病理生理的合理新药，但对其机理和疗效评定需进一步探讨。
脑代谢改善剂有ATP胞二磷胆碱、细胞色素C、r-氨基丁酸、氯脂醒、脑复新等。其主要的药理作用是增加脑的氧耗量，促进脑的葡萄糖代谢以及激活脑干网状结构。对ICVD有较好疗效，这方面曾有许多报道，在此不详细讨论。
7 高压氧疗法(HBO)及紫外线照射充氧自血回输法(UBI)
自1964年Ingver首先报道应用HBO治疗4例ICVD病人，其中3例好转后，临床上开始用HBO治疗脑梗塞。其作用是提高动脉血氧含量及氧分压，从而促进氧由血管向组织中弥散，使脑缺氧得以改善。以往的观点认为HBO对脑梗塞有一定疗效，但目前有双盲研究报道，通过筛选将39例脑梗塞病人随机地分为HBO组和高压氧气对照组，对神经缺损进行等级评分，对照组病人治疗后神经缺损小于治疗组，指出HBO治疗ICVD可能是有害的[17]，目前对其机理尚缺少较深入的研究。
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UBI近年来已被临床用于治疗ICVD，李盛棣等[18]应用UBI治疗ICVD1843例，总有效率为93.92%。该疗法作用机理可能有：①经充氧的血液，血氧饱和度提高可达94%～98%，从而提高组织对氧的利用，有利于处于“边缘状态”的神经细胞功能恢复。②紫外线照射后，能提高蛋白质及脂质溶解活性，活化纤维蛋溶解酶，降低纤维蛋白原水平，从而降低血浆粘度并降低血脂含量。目前在医学界仍处于探讨阶段，理论体系不完善，用于治疗ICVD的研究正在深入开展。
8 外科手术治疗及介入治疗
曾盛行一时动脉搭桥术，大网膜移植术等方法治疗ICVD病人，其目的在于改善血液循环，促进神经功能恢复。实验证明这种手术治疗ICVD病人效果有待于研究[19]，而且手术中有一定危险性，故目前认为要从严掌握。自第二届世界介入放射大会对介入神经放射治疗意义的肯定，随着导管材料和技术的不断改进，给ICVD治疗带来了新的启发[20]，如经皮血管成形术，超选择血管内溶栓术及经皮内膜斑块切除术，已在临床上试验，但由于材料问题，尚不能在临床普及。
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综上所述，脑血管病是神经科最常见疾病，其发病率和病死率均居神经系统各类疾病之首，且在幸存者中致残率极高。我们应该将脑梗塞看作比心肌梗塞更加紧急的一种发作，必须于3～6h内进行紧急治疗，如溶栓疗法、抗凝治疗和神经细胞保护剂的使用等，使脑组织不受严重的损害，尽量减少致残率。也就是说ICVD一旦出现明显的肢体瘫痪、失语等症状时，治疗效果就比较差，因此临床医生必须树立超早期治疗的紧迫感。由于缺血性脑损伤发病机理复杂，各种损伤因素相互作用，形成一个复杂的网络。因此针对某一损伤因素的单一治疗往往不能取得满意的疗效，综合性治疗，联合用药似乎是解决这一问题的较好办法，但各种不同药物的相互影响需进一步深入研究。
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收稿日期：1997-01-13, http://www.100md.com