脾损伤破裂术中保脾术近况
作者：韦俊兴
单位：广西都安县人民医院 都安 530700
关键词：
右江民族医学院学报9801114 随着现代医学的发展，脾脏的各种生理功能被人们所共识，对脾脏“即使小的被膜撕裂也主张作脾切除术”[1]的观点已成为过去，越来越多的报告建议，如属可能则尽量保脾。现将近年来外伤性脾破裂保脾术的有关内容综述如下。
1 脾损伤破裂保脾术的必要性及可行性
自1892年Ritgner第一次对外伤性脾破裂行脾切除术以来，脾切除一直是治疗脾损伤的唯一治疗方法，其根据是：脾脏并非健康所必需，无脾可照常生活，切脾不会影响生命和造成明显的伤残。随着脾脏生理研究的进展及1952年King和Schumacker首先报告脾切除可发生凶险性感染(OPSI)以后，人们充分认识了脾脏具有滤血、造血、储血、参与免疫调节等重要生理功能。许多学者经过实践，论证了脾切除后机体可发生明显的免疫功能继发性缺陷[2]：①巨噬细胞活性下降，尤其是对未能调理的颗粒；②淋巴细胞在血中的停留时间延长；③血清IgM减少；④补体旁路活性下降；⑤Tuftsin产生减少；⑥自身抗体活性下降；⑦Ts细胞减少；⑧对胸腺非依赖2型(TI-2)抗原的初次反应能力下降。切脾可导致免疫功能紊乱和抗感染能力下降，易患OPSI和其它感染，因此，对主张脾切除治疗脾损伤的这一传统原则提出了挑战，保留脾脏手术似已成为一种时代要求，外科医生一直努力探索各种保留脾脏的手术方法。近年来，由于脾脏解剖学研究的进展及脾损伤正常分类的提出，为保留脾脏手术的可行性及安全性奠定了科学的依据，并取得了满意的效果。如井清源等[3]报告的50例保脾手术者，均获满意的疗效，认为保脾术的安全性并不比全脾切除差，强调应提高脾外伤的保脾率。刘亚东[4]报告的23例外伤性脾破裂行保脾术与17例外伤性脾破裂行切脾术相应数据对比，充分显示了保留脾脏的明显优势，表现为并发症少、伤口愈合佳、伤员抗感染能力强、机体恢复快。王廷照[5,6]报告的切脾者术后严重并发症发生率、病死率及随访时发现的感染等均明显高于保脾者。保脾者为术后作B超或CT检查，均见正常形态结构的脾块图像，无脾坏死、脾内血肿及脾脓肿等，足以证实保留脾脏的重要性和可行性，认为只要能保命，就可能承受保脾。据统计，约50%～70%患者可避免脾脏全切除[7]。即使不得已将损伤脾切除，也可采用各种方法施行脾移植[8]，即所谓补救性保脾。组织学显示移植腹腔内的再生脾片是正常的，并具有脾脏的功能[9]。由此可见，保留脾脏是必要的，也是可行的。
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2 保脾术的先决条件
外伤性脾破裂属急诊抢救手术，病情危重，成败的术式决策于顷刻之间，其治疗最高的原则是“抢救生命第一，保留脾脏第二”[10]。保脾除有严格的适应证外，还必须具备下列条件[11]：①在确保完成抢救生命的前提下才能施行。②手术者有熟练的技术，能胜任保脾手术。③所在医疗单位具备必要的设施和技术力量，如充分输血的保证和安全有效的麻醉，此外，如果患者一般情况太差或伴有腹部内或外脏器严重损伤，不能耐受长时间手术，或是病理脾，则不宜保脾。
3 脾损伤分类是术式选择的基础
1985年Buntain将脾脏破裂分为4型，其优点是可在术前施行，使外科医生心中有数。Ⅰ型指局限性包膜破裂或包膜下血肿，无明显脾实质损伤；Ⅱ型为单个或多处包膜和实质破裂(横形或纵形)，但不延及脾门或大血管，有或无实质内血肿；Ⅲ型为单个或多发的深度断裂伤(横形或纵形)，延及脾门或伴有脾段的主要血管损伤；Ⅳ型是脾完全碎裂、断裂或正常血供在脾蒂处离断。并用A表示不伴有，B伴有腹腔内其它脏器损伤(B1指实质性脏器，B2指空腔脏器)；E伴有腹腔外损伤，以便于记录。1986年Gall和Scheele用更简便的描述将脾伤分为4级，并建议相应的处理。1级：包膜撕裂，红外线凝固或纤维蛋白胶粘合；2级：实质破裂，不到脾门，缝补和粘合；3级：实质破裂延及脾门或部分离断，脾部分切除；4级：脾整个离断或严重碎裂，脾切除。国内分法颇多，实际上都和Gall-Scheele分级相类似，如姜洪池等[12]提出分4度，并有相应处理措施。Ⅰ度：孤立的浅外伤，深度<1.0cm，长度<4.0cm，可采取缝合修补和(或)喷涂医用ZT胶方法。Ⅱ度：孤立的深裂伤，深度1.0～2.0cm，或多处裂伤但未伤及脾门血管，可采用脾部分切除或脾动脉结扎方法。Ⅲ度：星状破裂，部分离断、伤及脾门。可采用脾部分切除术和(或)编织网包裹止血技术。Ⅳ度：广泛破碎、脾门区裂伤、脾蒂损伤。可采用全脾切除术，根据情况同时行自体脾组织移植。总之，以具体伤情选择术式，方能保证手术效果的可靠。
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4 保脾术式选择
保脾手术分为2类，一类是原位脾处理，如粘合、凝固、修补、部分切除、脾动脉结扎等。二是全脾切除术后自体脾移植。保留残脾或脾组织要恢复完善的免疫功能，必须具备下述3个条件：①具备脾的正常解剖组织结构。②有充分的血供，最好有主干动脉。③保留体积至少达到正常原脾1/3。因此，从免疫学效果出发。首选保留脾脏正常血液循环的术式，如粘合、凝固、修补等，次选部分切除或脾动脉结扎术，最后是全脾切除后自体脾移植。具体方法如下：
4.1 原位脾处理
4.1.1 粘合止血法 粘合是通过各种化学制剂的作用止血，国内常用的有微细纤维胶、纤维蛋白胶、明胶海绵片、ZT胶及可吸收性网状织物等，不仅用于包膜破裂、浅度损伤有良好效果，还可用在较广泛裂伤[13]。应用时，需先将脾脏完全游离，清楚地看到破裂处，以胶涂粘覆盖在创面上或滴胶入较深裂口缝处，用手轻轻加压，使部分粘合胶溢满裂口缘，起封固作用，压迫5～10s钟后，缓缓放松，即可止血，若还出血可重复再用，观察数分钟后看到稳定止血效果，才可关腹[12,14]。脾创面胶粘合后，用大网膜填塞，或用预留的脾被膜覆盖，有利于消灭死腔，压迫止血，加速胶的吸收和加快愈合过程，减少积液和感染机会，同时对暴露创面“腹膜化”，可预防术后肠粘连[14]。
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4.1.2 凝固止血法 是应用物理方法达到止血，包括微波、红外线、氩电凝、激光、高热电气等。Guthy报告应用红外线技术治疗100余例脾外伤，95%有效[15]。
4.1.3 脾破裂缝合修补术 该术式能保留脾结构和功能的完整性，是首选术式。近年来采用脾修补术的日益增多，无论对儿童或成人都安全有效。文献强调的重点是，必须将脾脏完全游离于切口外，使术者在直视下控制脾蒂血供，彻底取尽凝血块，清除失活的脾组织，但不作典型的清创，结扎破裂处活跃出血的小血管。 Wayand建议应用4-0肠线，国内多习用丝线，间断或褥式缝合裂口。由于脾组织脆弱不易缝合，打结不要过猛。如裂口较宽，张力颇大时，为了防止打结时切割脾实质，可用带蒂网膜或明胶海绵块及可吸收止血粘合剂填塞覆盖伤口，然后缝合。Buntain创用以腰穿针从脾上极直穿到脾下极，作和伤口相垂直的褥式缝合。如有多处撕裂伤，缝合修补后可用狭的尼龙或涤沦薄条包绕脾作捆扎打紧，加强压力止血。也有用可吸收线编织成网罩，套于脾外伤局部或整个脾脏以达到止血的目的[10,15]。重要的是，不论用何种方法作修补术，均需经10min左右观察，证明止血完善，没有任何渗血，同时也无色泽暗紫的缺血区出现，才可关腹，若修补失败，则要果断改用脾部分切除或脾切除[16]。
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4.1.4 脾部分切除术 适用于脾的局限性严重损伤，已无法修补或修补失败时。部分脾切除的可行性基于脾脏的血供呈节段性和止血技术的进步。根据晚近局部解剖研究可分为脾叶、脾段，并有固有的脾动脉分出相应分支(叶、段支)供血[15]。如在脾门处将损伤脾脏叶、段的相应血管游离结扎，即可出现明显的分界线，即能象肝叶切除那样作规则性脾切除。但临床所见的脾裂伤，纵深广泛往往超越某一叶段界线，上述术式难以适合，则将脾脏分为上中下三部分，根据伤情，可以作上或下部切除，也可作同时有损伤的上下部切除而保留中部；或单纯切除损伤的中部，将保留上下部作对合缝合等不规则脾切除。此外，脾脏血运丰富，它有一个致密的侧支循环网，对脾蒂严重损伤或离断者，也可利用脾周围韧带作“脾蒂”施行脾部分切除术[17]。脾部分切除术更必须在脾脏游离于切口外才能施行，为确保其活力，切除被膜的界限应向血运良好的保留脾侧约退0.5～1.0cm。对保留脾块活力有怀疑时，术中可经莫非氏管滴注0.5～1.0mg稀释的肾上腺素溶液，几分钟后，如见保留脾块收缩，表面出现皱折，说明血运尚通，但注射时可能有一过性心率增加和血压上升，对心血管系统不稳定的病例，则不宜施用[15]。切开脾可用手指钝力、刀柄、超声或微波刀等。所遇血管予以绀夹切断结扎，脾的断面可作褥式或“U”型交锁缝合[10,15]。保留脾侧如尚有一些浅裂伤，应加作缝补缝合。残端包埋如不满意，可用切除部分脾上剥脱下来的被膜覆盖固定，也可用各种化学胶涂敷或网片覆盖，或带血管的网膜瓣加以包裹[7]。脾脏部分切除术还可用吻合器进行[18]；外伤脾结扎相应叶间或段间血管后，游离脾脏至腹壁，在血供消失分界处握住健侧脾脏，轻压脾脏并将健侧脾脏轻轻推向损伤侧，利用吻合器吻合健侧脾脏距血供消失分界缘，然后切下损伤侧脾脏，术中根据实质厚度选择合适吻合钉。Vranus等认为吻合器切除脾脏技术本身可防止术后再出血。
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4.1.5 脾动脉结扎术 脾脏具有一致密的侧支循环网，它除接受来自脾动脉的血管外，还接受来自脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带内动脉的血液，结扎脾动脉后可由于脾床压力的降低而促进侧支循环，不会引起脾脏的缺血和功能改变[19]。对多处散在的脾裂伤，出血量大，经修补缝合止血仍不满意者，作脾动脉结扎，可达到止血。操作时可借手指触摸搏动在脾蒂处或在胰腺尾部上缘定位，游离后以手或束带，也可用无损伤钳作暂时阻断，证实其可能完全止血，而脾又无缺血表现(色泽暗红甚至紫黑)，则可用粗丝线作永久性结扎，也可用吸收性肠线，在一定时间后裂伤愈合时再通。施行脾动脉结扎时务必保留胃短动脉和胃网膜左动脉，以保证脾脏有足够的血运[15]。
需要强调的是，所有保脾手术，都必须在直视下，准确判明破裂情况后作出分类，参考有无合并伤和患者一般情况，方能进行下一步所选定的术式步骤。
4.2 脾全切除后自体脾移植 据文献报道，脾损伤破裂能施行原位保脾手术，成功率为42%～78%[20,21]。对严重广泛的大部或全脾撕裂和脾门大血管干离断以及脾破裂缝合修补失败，难以进行部分脾切除者，为了抢救患者生命，必须迅速切下全脾。脾切除后若无下列禁忌，即可作脾移植：①病人情况太差，或有其它严重颅脑、胸部外伤，不允许继续手术。②腹腔已污染。③病理脾。④老年病例。⑤凝血机制严重紊乱。自体脾移植包括自体脾组织片移植、带血管的自体脾移植。
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4.2.1 自体脾组织片移植 常规切除脾脏后，将切下的破裂脾立即放入已备好的4℃的平衡液中，洗去积血，也可用4℃生理盐水，内放肝素12500u，庆大霉素16u，取1/3～1/2脾脏剥去被膜，制成2.0cm×1.0cm×0.3cm的脾片，在上述液中反复漂洗，清洗腹腔并将大网膜提出腹腔展平，在大网膜的前层切一小孔，将备好的脾片经切开的大网膜前层小孔放入网膜囊中，并将脾片分布均匀于血管丰富处，再用圆针细线分别固定，缝合时要注意勿伤网膜血管。研究还表明，网膜囊是最佳的移植床[22]，几乎肯定与网膜血供丰富有关，虽然脾组织移植于腹腔内也显示生长良好，但有认为自体脾组织移植建立门脉循环十分重要，故网膜内移植更可取，此处尚与脾脏解剖位置极为相似[8]。临床观察到移植脾片历经中心坏死、再生和生长三个阶段，历时3～5个月可恢复脾功能，至12个月停止生长。因此，移植脾组织总量不少于原脾的1/3，以有利于保证脾功能的足够恢复[22]。
4.2.2 带血管蒂的自体脾移植 1985年夏穗生等首先在我国报告当脾外伤脾无法保留而切除后，病人全身条件尚好，大部或部分脾脏完好，脾蒂有关血管尚无损伤者可施行此术。手术要点是：将完好切下的部分脾脏立即行低温灌洗，然后将其移植于左髂窝，移植脾的动、静脉分别与病人的髂内动脉、髂总静脉吻合。若移植成功，则术后效果可靠，脾功能恢复快[23]。但在一般医院及无良好血管外科技术及器官移植基础的医院难以进行。
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对外伤脾施行保脾术应本着保命第一，保脾第二的原则，根据具体病情和条件灵活选择术式，达到安全、有效的保留脾脏和脾脏生理功能的正确目的。
参考文献
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6 王廷照.无选择原位保脾术治疗脾破裂的临床研究.浙江医学，1995；17(2)：69
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23 史海安.脾外伤时保脾与切脾的利弊及选择.实用外科杂志，1991；11(7)：385
收稿日期：1997-09-29, 百拇医药
单位：广西都安县人民医院 都安 530700
关键词：
右江民族医学院学报9801114 随着现代医学的发展，脾脏的各种生理功能被人们所共识，对脾脏“即使小的被膜撕裂也主张作脾切除术”[1]的观点已成为过去，越来越多的报告建议，如属可能则尽量保脾。现将近年来外伤性脾破裂保脾术的有关内容综述如下。
1 脾损伤破裂保脾术的必要性及可行性
自1892年Ritgner第一次对外伤性脾破裂行脾切除术以来，脾切除一直是治疗脾损伤的唯一治疗方法，其根据是：脾脏并非健康所必需，无脾可照常生活，切脾不会影响生命和造成明显的伤残。随着脾脏生理研究的进展及1952年King和Schumacker首先报告脾切除可发生凶险性感染(OPSI)以后，人们充分认识了脾脏具有滤血、造血、储血、参与免疫调节等重要生理功能。许多学者经过实践，论证了脾切除后机体可发生明显的免疫功能继发性缺陷[2]：①巨噬细胞活性下降，尤其是对未能调理的颗粒；②淋巴细胞在血中的停留时间延长；③血清IgM减少；④补体旁路活性下降；⑤Tuftsin产生减少；⑥自身抗体活性下降；⑦Ts细胞减少；⑧对胸腺非依赖2型(TI-2)抗原的初次反应能力下降。切脾可导致免疫功能紊乱和抗感染能力下降，易患OPSI和其它感染，因此，对主张脾切除治疗脾损伤的这一传统原则提出了挑战，保留脾脏手术似已成为一种时代要求，外科医生一直努力探索各种保留脾脏的手术方法。近年来，由于脾脏解剖学研究的进展及脾损伤正常分类的提出，为保留脾脏手术的可行性及安全性奠定了科学的依据，并取得了满意的效果。如井清源等[3]报告的50例保脾手术者，均获满意的疗效，认为保脾术的安全性并不比全脾切除差，强调应提高脾外伤的保脾率。刘亚东[4]报告的23例外伤性脾破裂行保脾术与17例外伤性脾破裂行切脾术相应数据对比，充分显示了保留脾脏的明显优势，表现为并发症少、伤口愈合佳、伤员抗感染能力强、机体恢复快。王廷照[5,6]报告的切脾者术后严重并发症发生率、病死率及随访时发现的感染等均明显高于保脾者。保脾者为术后作B超或CT检查，均见正常形态结构的脾块图像，无脾坏死、脾内血肿及脾脓肿等，足以证实保留脾脏的重要性和可行性，认为只要能保命，就可能承受保脾。据统计，约50%～70%患者可避免脾脏全切除[7]。即使不得已将损伤脾切除，也可采用各种方法施行脾移植[8]，即所谓补救性保脾。组织学显示移植腹腔内的再生脾片是正常的，并具有脾脏的功能[9]。由此可见，保留脾脏是必要的，也是可行的。
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2 保脾术的先决条件
外伤性脾破裂属急诊抢救手术，病情危重，成败的术式决策于顷刻之间，其治疗最高的原则是“抢救生命第一，保留脾脏第二”[10]。保脾除有严格的适应证外，还必须具备下列条件[11]：①在确保完成抢救生命的前提下才能施行。②手术者有熟练的技术，能胜任保脾手术。③所在医疗单位具备必要的设施和技术力量，如充分输血的保证和安全有效的麻醉，此外，如果患者一般情况太差或伴有腹部内或外脏器严重损伤，不能耐受长时间手术，或是病理脾，则不宜保脾。
3 脾损伤分类是术式选择的基础
1985年Buntain将脾脏破裂分为4型，其优点是可在术前施行，使外科医生心中有数。Ⅰ型指局限性包膜破裂或包膜下血肿，无明显脾实质损伤；Ⅱ型为单个或多处包膜和实质破裂(横形或纵形)，但不延及脾门或大血管，有或无实质内血肿；Ⅲ型为单个或多发的深度断裂伤(横形或纵形)，延及脾门或伴有脾段的主要血管损伤；Ⅳ型是脾完全碎裂、断裂或正常血供在脾蒂处离断。并用A表示不伴有，B伴有腹腔内其它脏器损伤(B1指实质性脏器，B2指空腔脏器)；E伴有腹腔外损伤，以便于记录。1986年Gall和Scheele用更简便的描述将脾伤分为4级，并建议相应的处理。1级：包膜撕裂，红外线凝固或纤维蛋白胶粘合；2级：实质破裂，不到脾门，缝补和粘合；3级：实质破裂延及脾门或部分离断，脾部分切除；4级：脾整个离断或严重碎裂，脾切除。国内分法颇多，实际上都和Gall-Scheele分级相类似，如姜洪池等[12]提出分4度，并有相应处理措施。Ⅰ度：孤立的浅外伤，深度<1.0cm，长度<4.0cm，可采取缝合修补和(或)喷涂医用ZT胶方法。Ⅱ度：孤立的深裂伤，深度1.0～2.0cm，或多处裂伤但未伤及脾门血管，可采用脾部分切除或脾动脉结扎方法。Ⅲ度：星状破裂，部分离断、伤及脾门。可采用脾部分切除术和(或)编织网包裹止血技术。Ⅳ度：广泛破碎、脾门区裂伤、脾蒂损伤。可采用全脾切除术，根据情况同时行自体脾组织移植。总之，以具体伤情选择术式，方能保证手术效果的可靠。
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4 保脾术式选择
保脾手术分为2类，一类是原位脾处理，如粘合、凝固、修补、部分切除、脾动脉结扎等。二是全脾切除术后自体脾移植。保留残脾或脾组织要恢复完善的免疫功能，必须具备下述3个条件：①具备脾的正常解剖组织结构。②有充分的血供，最好有主干动脉。③保留体积至少达到正常原脾1/3。因此，从免疫学效果出发。首选保留脾脏正常血液循环的术式，如粘合、凝固、修补等，次选部分切除或脾动脉结扎术，最后是全脾切除后自体脾移植。具体方法如下：
4.1 原位脾处理
4.1.1 粘合止血法 粘合是通过各种化学制剂的作用止血，国内常用的有微细纤维胶、纤维蛋白胶、明胶海绵片、ZT胶及可吸收性网状织物等，不仅用于包膜破裂、浅度损伤有良好效果，还可用在较广泛裂伤[13]。应用时，需先将脾脏完全游离，清楚地看到破裂处，以胶涂粘覆盖在创面上或滴胶入较深裂口缝处，用手轻轻加压，使部分粘合胶溢满裂口缘，起封固作用，压迫5～10s钟后，缓缓放松，即可止血，若还出血可重复再用，观察数分钟后看到稳定止血效果，才可关腹[12,14]。脾创面胶粘合后，用大网膜填塞，或用预留的脾被膜覆盖，有利于消灭死腔，压迫止血，加速胶的吸收和加快愈合过程，减少积液和感染机会，同时对暴露创面“腹膜化”，可预防术后肠粘连[14]。
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4.1.2 凝固止血法 是应用物理方法达到止血，包括微波、红外线、氩电凝、激光、高热电气等。Guthy报告应用红外线技术治疗100余例脾外伤，95%有效[15]。
4.1.3 脾破裂缝合修补术 该术式能保留脾结构和功能的完整性，是首选术式。近年来采用脾修补术的日益增多，无论对儿童或成人都安全有效。文献强调的重点是，必须将脾脏完全游离于切口外，使术者在直视下控制脾蒂血供，彻底取尽凝血块，清除失活的脾组织，但不作典型的清创，结扎破裂处活跃出血的小血管。 Wayand建议应用4-0肠线，国内多习用丝线，间断或褥式缝合裂口。由于脾组织脆弱不易缝合，打结不要过猛。如裂口较宽，张力颇大时，为了防止打结时切割脾实质，可用带蒂网膜或明胶海绵块及可吸收止血粘合剂填塞覆盖伤口，然后缝合。Buntain创用以腰穿针从脾上极直穿到脾下极，作和伤口相垂直的褥式缝合。如有多处撕裂伤，缝合修补后可用狭的尼龙或涤沦薄条包绕脾作捆扎打紧，加强压力止血。也有用可吸收线编织成网罩，套于脾外伤局部或整个脾脏以达到止血的目的[10,15]。重要的是，不论用何种方法作修补术，均需经10min左右观察，证明止血完善，没有任何渗血，同时也无色泽暗紫的缺血区出现，才可关腹，若修补失败，则要果断改用脾部分切除或脾切除[16]。
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4.1.4 脾部分切除术 适用于脾的局限性严重损伤，已无法修补或修补失败时。部分脾切除的可行性基于脾脏的血供呈节段性和止血技术的进步。根据晚近局部解剖研究可分为脾叶、脾段，并有固有的脾动脉分出相应分支(叶、段支)供血[15]。如在脾门处将损伤脾脏叶、段的相应血管游离结扎，即可出现明显的分界线，即能象肝叶切除那样作规则性脾切除。但临床所见的脾裂伤，纵深广泛往往超越某一叶段界线，上述术式难以适合，则将脾脏分为上中下三部分，根据伤情，可以作上或下部切除，也可作同时有损伤的上下部切除而保留中部；或单纯切除损伤的中部，将保留上下部作对合缝合等不规则脾切除。此外，脾脏血运丰富，它有一个致密的侧支循环网，对脾蒂严重损伤或离断者，也可利用脾周围韧带作“脾蒂”施行脾部分切除术[17]。脾部分切除术更必须在脾脏游离于切口外才能施行，为确保其活力，切除被膜的界限应向血运良好的保留脾侧约退0.5～1.0cm。对保留脾块活力有怀疑时，术中可经莫非氏管滴注0.5～1.0mg稀释的肾上腺素溶液，几分钟后，如见保留脾块收缩，表面出现皱折，说明血运尚通，但注射时可能有一过性心率增加和血压上升，对心血管系统不稳定的病例，则不宜施用[15]。切开脾可用手指钝力、刀柄、超声或微波刀等。所遇血管予以绀夹切断结扎，脾的断面可作褥式或“U”型交锁缝合[10,15]。保留脾侧如尚有一些浅裂伤，应加作缝补缝合。残端包埋如不满意，可用切除部分脾上剥脱下来的被膜覆盖固定，也可用各种化学胶涂敷或网片覆盖，或带血管的网膜瓣加以包裹[7]。脾脏部分切除术还可用吻合器进行[18]；外伤脾结扎相应叶间或段间血管后，游离脾脏至腹壁，在血供消失分界处握住健侧脾脏，轻压脾脏并将健侧脾脏轻轻推向损伤侧，利用吻合器吻合健侧脾脏距血供消失分界缘，然后切下损伤侧脾脏，术中根据实质厚度选择合适吻合钉。Vranus等认为吻合器切除脾脏技术本身可防止术后再出血。
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4.1.5 脾动脉结扎术 脾脏具有一致密的侧支循环网，它除接受来自脾动脉的血管外，还接受来自脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带内动脉的血液，结扎脾动脉后可由于脾床压力的降低而促进侧支循环，不会引起脾脏的缺血和功能改变[19]。对多处散在的脾裂伤，出血量大，经修补缝合止血仍不满意者，作脾动脉结扎，可达到止血。操作时可借手指触摸搏动在脾蒂处或在胰腺尾部上缘定位，游离后以手或束带，也可用无损伤钳作暂时阻断，证实其可能完全止血，而脾又无缺血表现(色泽暗红甚至紫黑)，则可用粗丝线作永久性结扎，也可用吸收性肠线，在一定时间后裂伤愈合时再通。施行脾动脉结扎时务必保留胃短动脉和胃网膜左动脉，以保证脾脏有足够的血运[15]。
需要强调的是，所有保脾手术，都必须在直视下，准确判明破裂情况后作出分类，参考有无合并伤和患者一般情况，方能进行下一步所选定的术式步骤。
4.2 脾全切除后自体脾移植 据文献报道，脾损伤破裂能施行原位保脾手术，成功率为42%～78%[20,21]。对严重广泛的大部或全脾撕裂和脾门大血管干离断以及脾破裂缝合修补失败，难以进行部分脾切除者，为了抢救患者生命，必须迅速切下全脾。脾切除后若无下列禁忌，即可作脾移植：①病人情况太差，或有其它严重颅脑、胸部外伤，不允许继续手术。②腹腔已污染。③病理脾。④老年病例。⑤凝血机制严重紊乱。自体脾移植包括自体脾组织片移植、带血管的自体脾移植。
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4.2.1 自体脾组织片移植 常规切除脾脏后，将切下的破裂脾立即放入已备好的4℃的平衡液中，洗去积血，也可用4℃生理盐水，内放肝素12500u，庆大霉素16u，取1/3～1/2脾脏剥去被膜，制成2.0cm×1.0cm×0.3cm的脾片，在上述液中反复漂洗，清洗腹腔并将大网膜提出腹腔展平，在大网膜的前层切一小孔，将备好的脾片经切开的大网膜前层小孔放入网膜囊中，并将脾片分布均匀于血管丰富处，再用圆针细线分别固定，缝合时要注意勿伤网膜血管。研究还表明，网膜囊是最佳的移植床[22]，几乎肯定与网膜血供丰富有关，虽然脾组织移植于腹腔内也显示生长良好，但有认为自体脾组织移植建立门脉循环十分重要，故网膜内移植更可取，此处尚与脾脏解剖位置极为相似[8]。临床观察到移植脾片历经中心坏死、再生和生长三个阶段，历时3～5个月可恢复脾功能，至12个月停止生长。因此，移植脾组织总量不少于原脾的1/3，以有利于保证脾功能的足够恢复[22]。
4.2.2 带血管蒂的自体脾移植 1985年夏穗生等首先在我国报告当脾外伤脾无法保留而切除后，病人全身条件尚好，大部或部分脾脏完好，脾蒂有关血管尚无损伤者可施行此术。手术要点是：将完好切下的部分脾脏立即行低温灌洗，然后将其移植于左髂窝，移植脾的动、静脉分别与病人的髂内动脉、髂总静脉吻合。若移植成功，则术后效果可靠，脾功能恢复快[23]。但在一般医院及无良好血管外科技术及器官移植基础的医院难以进行。
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对外伤脾施行保脾术应本着保命第一，保脾第二的原则，根据具体病情和条件灵活选择术式，达到安全、有效的保留脾脏和脾脏生理功能的正确目的。
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收稿日期：1997-09-29, 百拇医药