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编号:10216050
血管内血栓的介入性局部溶栓治疗效果显著
http://www.100md.com 《中华外科杂志》 1998年第1期
     作者:

    单位:255300淄博,解放军第148医院介入放射科(张希全、杨兴民、姜乃仁),外四科(徐金江)

    关键词:血栓栓塞;血栓溶解疗法;治疗,介入性

    中华外科杂志980109

    中 华 外 科 杂 志

    CHINESE JOURNAL OF surgery

    1998年1月 第36卷 第1期

    科技期刊

    血管内血栓的介入性局部溶栓治疗效果显著。
, 百拇医药
    【关键词】 血栓栓塞 血栓溶解疗法 治疗,介入性

    Interventionalthrombolysis for treatment of intravascular thrombus Zhang

    Xiquan,Yang Xingmin,Xu Jinjiang,et al.Department ofRadiology,148th Hospital

    of People′s Liberation Army,Zibo 255300.

    【Abstract】 Objective To evaluate the interventional thrombolysis fortreatment

    of untravascularthrombus and disscus the problems of its clinicaluse. Methods
, 百拇医药
    18 patients with intraascular occlusivedisease were treated withpulsed-spray

    thrombolysis(PST).The concentration of urokinase was10000U/ml.The dose

    of urokinase was 10000U/min,the total dose was from 300000U to800000U

    ,andthe average dose was 380000U.Results In 18 cases,14were obtained

    thrombolysis completely(77.8%),the cases of thrombolysis partlyand unaffected
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    were 2(11.1%)and 2(11.1%)in number respectively.The mean time ofthrombolysis

    was 2.8 hours. Conclusion The treatment of thrombolysis ishighly beneficial

    to the patients with intravascular occlusive disease.

    【Key words】 Thromboembolism Thrombolytic therapy Theraphy,interventional

    应用介入性血管内局部溶栓治疗,显示了较好的疗效[1~8],尤其是对急性动脉内血栓的
, 百拇医药
    治疗效果最好。我们自1992年3月至1996年6月,对18例动、静脉内血栓患者进行了介入性

    血管内局部溶栓治疗,取得了较好的临床效果,现报告如下。

    资料与方法

    一般资料:18例动、静脉内血栓的患者中,男13例,女5例。年龄23~64岁,平均42岁。其

    中风心病2例,引起左肾动脉血栓;肾病综合征2例,致左肾静脉及右髂-股-动脉血栓;

    脑梗塞5例,其中大脑前动脉血栓3例,大脑中动脉血栓1例,左颈内动脉C1段血栓1例;

    医源性9例,其中因脑血管畸形微导管栓塞术后发生右股总动脉血栓3例,肾动脉狭窄成形
, 百拇医药
    术(PTA)后,右髂-股动脉及右动脉血栓2例,动脉插管化疗后,引起右髂-股动脉血

    栓4例。

    方法:本组18例,均经股动脉或股静脉穿刺,逆

    作者单位:255300淄博,解放军第148医院介入放射科(张希全、杨兴民、姜乃仁),外

    四科(徐金江)行或顺行插管,作常规造影。导管头端置于血栓近端,送入超滑导丝,贯

    通血栓闭塞部位。然后交换多侧孔的溶栓导管,使侧孔段埋入血栓近心段内,经造影证实

    后开始溶栓。采用渐进性脉冲-喷射溶栓,用1ml注射器,抽取10000U/ML尿激酶溶液,快速用力向导管内注入。每分钟注射一次,共20次,注入尿激酶20万U。然后每隔2分钟
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    注药一次,持续30分钟。对血栓溶解情况每隔30分钟观察一次,待血栓完全溶解后,再将

    导管深入到下一阻塞段内,按上述方法注药溶栓,直至全段血管开通。大脑前、中动脉及

    左颈内动脉C1段血栓,用2F或3F微导管,使其头端尽量靠近血栓或插入血栓内部,亦按本

    法注药溶栓。本组尿激酶总量为30~80万U,平均38万U。同时经导管向动脉内推注肝素

    0.5mg/kg体重,每2小时检查一次出凝血时间及凝血酶元时间。

    结果

    本组18例血管内插管局部溶栓治疗的成功率为88.9%(16/18)。经造影证实血管完全开通
, 百拇医药
    者14例(77.8%),包括因介入治疗引起的急性动脉血栓9例,大脑前动脉血栓3例,大脑

    中动脉血栓1例及左颈内动脉C1段血栓1例,均为急性血栓(图1~3)。部分开通并残留不

    同程度的固定性管腔狭窄2例(11.1%),一例为肾病综合征引起左肾静脉血栓,经肾动脉

    及肾静脉同时插入导管溶栓后,管腔部分开通。另一例为肾病综合征引起右髂-股-动脉血

    栓,经溶栓治疗后,血管腔部分开通,其远端血管均可顺行充盈,部分有侧支循环形成

    (图4~6)。无效2例,表现为阻塞部位无变化,均为风心病引起的左肾动脉血栓。本组

    平均溶栓时间2.8 小时,溶栓前血管造影显示25条血管呈截断状阻塞,其中2例肾动脉血栓
, 百拇医药
    时间≥1周,左肾静脉血栓时间>30天。肾病综合征引起的左髂-股-动脉血栓≥72小时。

    脑梗塞5例≤5小时。9例医源性动脉血栓均在0.5~3小时之间。18例中除2例肾动脉血

    栓溶栓治疗无效患肾切除外,其余16例随访3~48个月,主要症状和体征均明显改善,表现为远端动脉恢复较有力搏动,下肢浅静脉恢复充盈,皮肤温度和颜色明显改善,肾区痛

    及蛋白尿逐渐消失,神经系统表现为语言表达能力及肢体功能的好转和恢复。无一例出现并

    发症。

    讨论

    1972年Dotter[1]首先提出经动脉插管施行溶栓,但直到80年代该项技术才得到临床应
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    用,其成功率在92%以上[2]。据文献报道选择性血管内溶栓的方法[2~8]有多种,如:

    血栓内渐进性溶栓,血栓全段同时溶栓,高浓度的药物团注溶栓及脉冲-喷射溶栓等,其成

    功率在92%~100%之间。

    渐进性脉冲-喷射溶栓是近10年来倍受推崇的溶栓方法。使用该方法的指征是,导丝导

    管能够贯通血栓闭塞部位,或能够进入血栓内一段距离。其特点是自多孔脉冲-喷射出的高

    浓度尿激酶,能渗透到血栓内4mm范围,使药物持续保留在血栓内,增加了药物与血栓的接

    触面积,血栓块浸润在溶栓药物液体中,加快了溶栓速度[3~5]。本组大多采用渐进性
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    脉冲-喷射溶栓术,笔者就有关问题进行如下探讨。

    导丝、导管位置:导丝通过血栓闭塞段血管后,置换5F侧孔导管,将侧孔段完全埋入血

    栓中,使不同层面血栓同时受浸润,以增加渗透接触面积。若同时使用灌注导丝,可把灌注

    导丝插入血栓闭塞部位远端,同时进行脉冲-喷射注药。若导丝难以通过血栓闭塞部位,则

    留置导管在血栓闭塞部位近端进行灌药溶栓,但效果较差。在血栓溶解后,把导管进一步

    深入到残留血栓中,连续进行灌注。对于小腿及足部缺血的患者,导管应放置在动脉远端

    ,以便于胫前后动脉和腓动脉二支主要分支动脉都能得到灌注。

, http://www.100md.com     溶栓治疗中的肝素用量:实验研究证明,肝素能增加尿激酶的溶栓效果。一般先经灌注

    导管给予团注量注射,即一次性注入肝素5000U,然后经静脉途径给予肝素每小时800~1000U。在整个溶栓过程中,需密切监测部分凝血活酶时间(PTT),以调整肝素用量,防止出血。

    一般PTT值为正常的1.5~3倍,即PTT值在50~90秒之间,不能超过100秒。

    溶栓治疗的中断:在溶栓过程中出现以下情况之一时,需中断溶栓。(1)血栓已基本溶

    解或全部溶解,阻塞的血管腔血流已恢复。(2)出现了较主要的并发症,如:出血、过敏等。

    (3)在连续溶栓治疗24小时,仍未出现血栓溶解。(4)继续溶栓治疗可能危及患者肢体存活或

, 百拇医药     导致肢体机能丧失。

    移出导管时间:完成溶栓治疗后,活化凝血时间(ACT)需在200秒以下,才可拔除导管。若压迫穿刺部位20~30分钟后,穿刺部位仍有出血,需静脉给予鱼精蛋白10mg~20mg。也

    可监测PTT时间,当PTT≤60秒时,可拔除导管,PTT>60秒时,需经静脉缓慢注入30mg鱼

    精蛋白,10分钟后才可拔除导管。要警惕鱼精蛋白过量引起血栓再形成。

    防止血栓再形成:肝素在减少新血栓形成上有重要作用。一般在溶栓治疗完成3天内,需静脉给予肝素维持量,即速度500U/小时,剂量以使PTT保持在对照值的2倍左右为宜。

    同时静脉滴注尿激酶4万U/日,持续一周。并在拔除导管前行血管造影。对于局部血管狭
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    窄,应行PTA术。术后口服肠溶阿斯匹林,复方丹参,连续三个月。

    溶栓治疗的成功率:急性血栓的溶栓成功率高于慢性,对于一周内的新鲜血栓,溶栓

    效果明显优于超过一周的陈旧血栓,短段血栓溶栓成功率优于长段血栓。Hess[7]报道,对一组外周动脉阻塞的患者采用溶栓治疗,血栓长度小于5cm者,血管早期开通率68%,6~25cm者50%,大于25cm者仅为30%;阻塞时间小于6个月者,血管开通率为58.8%,而大于6

    个月者仅为36.2%。国内文献报道[5~6],动脉内血栓溶栓治疗再通率为80%~100%。本组

    患者开通率为88.9%。9例医源性急性动脉血栓及5例急性脑梗塞,其血管阻塞时间为0.5~5

    小时,经溶栓治疗血管完全开通,占总数77.8%(14/18)。而2例血栓时间≥72小时者,仅部
, 百拇医药
    分开通占11.1%(2/18)。2例溶栓治疗无效者,血栓时间≥1周,导丝导管始终不能通过血栓

    闭塞段。Ouriel[8]认为,根据导丝通过血栓闭塞段的试验结果,即可预测动脉阻塞的溶

    栓疗效。本组导丝能贯通血栓闭塞段者,溶栓成功率高,反之成功率低。因此,导丝贯通

    血栓闭塞段是溶栓治疗成功的关键一步。

    (本文图1~6见插页图第2页)

    图1 左颈内动脉造影示C1段阻塞,有充盈缺损(个) 图2 脉冲-喷射法注入尿激

    酶30万U,C1段部分开通,大脑前动脉显影 图3 注入尿激酶80万U,C1段完
, 百拇医药
    全开通,大脑前、中动脉完全显影 图4 右髂外动脉造影示右股动脉完全阻塞(个)

    图5 脉冲-喷射法注入尿激酶40万U,右股浅动脉部分开通 图6 注入尿激酶8

    0万U,血管腔基本开通,但仍残留血栓及狭窄

    参考文献

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, 百拇医药
    3Yalii K,Roberes AC,Davis GB,etal.Pulsed-spray thrombolysis ofartcrial and bypass graftocclusions.AJR,1991,156:617.

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    clinical results.AJR,1989,152:1097-1100.

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    7Hess H,Mietaschk A,Bruckl R.Peripheral arterialocclusions:a 6-year experience with local

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    catheter directed thrombolylictherapy.Radiology,1994,193:561-566., http://www.100md.com