巨大型中心型腰椎间盘突出症并马尾神经损伤23例报告
作者：姜世平1 葛宝丰2 刘兴炎2 陈宏贤1 钟文可1
单位：1 深圳市武警边防中心医院 518029；2 兰州军区总医院
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980120 腰椎间盘突出症是骨科常见病，严重者椎间盘组织、后纵韧带向后突，甚至破入椎管，形成巨大型中心型腰椎间盘突出并马尾神经受损。自1979年～1995年作者收治经手术证实的腰椎间盘突出症625例，其中巨大型中心型腰椎间盘突出引起椎管梗阻者23例，发生率3.7%，报告并讨论如下。
临床资料 本组男19例，女4例。年龄22～48岁，平均35岁。病程4个月～5年。急性发病20例。引起巨大型中心型腰椎间盘突出并马尾神经损伤的诱因：推拿按摩后发病16例，再次腰扭伤3例。慢性发病3例，均有腰腿痛病史。临床表现：双腿痛22例，单腿痛1例。下肢及会阴部感觉丧失22例，下肢或鞍区感觉减退1例；大小便障碍23例。单侧小腿肌力减弱2例，不能下地行走21例。膝跟腿反射减退或消失23例。脊髓造影23例，其中完全梗阻16例，不完全梗阻7例。梗阻平面位于椎间隙上下方，显示不规则毛刷状、锯齿状及充盈缺损或中断。脑脊液常规检查：颜色呈黄色，23例细胞数均在正常范围，蛋白含量增高至4～8g/L。
, 百拇医药
术中见椎间盘髓核、纤维环、软骨终板，甚至椎体骨质穿破后纵韧带进入椎管，有的有蒂连为一体，有的无蒂数块游离。巨大突出物堵塞椎管，与马尾神经粘连并将其向后方或两侧挤压，未穿破后纵韧带者可见椎间隙上下两节椎体后纵韧带与椎体分离，椎间盘组织及后纵韧带向椎管内移位，占据椎管范围较广，梗阻严重，马尾神经损伤粘连呈片状。
术后随访1～16年，平均8年5个月，23例中18例腰腿痛全部缓解，马尾神经功能完全恢复(其中17例急性发病，1例慢性发病)。不完全恢复5例(慢性发病3例，急性发病2例)，其中2例小腿肌力弱，均有小便费力或不能憋尿，并有鞍区或小腿麻木。
讨论 病因探讨：巨大型中心型腰椎间盘脱出破入椎管致椎管梗阻报道的发病率相差较大，从0.65%～14.2%〔1～5〕。全组625例有23例，占3.7%。引起椎管梗阻的椎间盘脱出以中心型多见。作者认为，硬膜囊前壁与后纵韧带间隙较小，中心型脱出后随椎间盘退变、钙化或骨化后变硬，当再度外伤、旋转、推拿，可随暴力的大小，使突出的髓核穿过后纵韧带或硬脊膜进入椎管和硬膜囊内。突出的椎间盘组织呈一块或数块压迫硬膜囊或马尾神经，出现下肢感觉、运动反射减退及马尾神经瘫，病人极度痛苦。本组23例中16例因推拿，3例因再度外伤发病。
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诊断与鉴别诊断：椎间盘脱出进入椎管引起梗阻属特殊类型，临床需详细了解病史，做全面细致的查体和辅助检查。病人常有慢性腰腿痛、外伤史或不正确的治疗后症状突然加重，表现臀部或下肢剧痛、麻木、肌力减退、大小便障碍。X线示椎间隙明显变窄，造影在突出间隙有充盈缺损或中断。脑脊液蛋白含量4～8mg/L。而腰部椎管内肿瘤较椎间盘突出病程缓慢，多数马尾神经受累，表现为两下肢运动、感觉和括约肌功能障碍，症状进行性加重，造影示梗阻平面呈弧形且多不在椎间处。脑脊液检查蛋白增高明显，可高达50g/L。尽管两病各有特点，但部分患者从症状、体征、腰穿检查和造影结果上仍难以鉴别，此时宜手术鉴别。本组有5例术前诊断为马尾部肿瘤，而手术结果是巨大型中心型腰椎间盘突出引起椎管梗阻。
本病一经确诊，应尽早手术治疗，彻底解除神经压迫，避免神经进一步损伤。本组5例系症状加重后才进行手术，探查发现马尾神经粘连呈片状，术后症状改善不全，留下永久性残疾。
推拿按摩是否会使突出的椎间盘还纳有不同意见。作者认为对典型椎间盘突出采用推拿时手法不当，用力过猛，不但无回纳作用，反而加重症状，引起椎间盘组织完全突入椎管，使椎管完全梗阻，马尾神经受压。本组23例中16例为推拿按摩加重。由此可见，推拿按摩对巨大型中心型椎间盘突出是有害的，应引起足够的重视。
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参考文献
1 周人厚，高德彰.腰椎间盘突出症的诊断和手术疗效.中华骨科杂志,1981,2:74.
2 许竞斌.中央型腰椎间盘突出的诊断和治疗(附126例分析).中华骨科杂志,1984,4:6.
3 董天华.腰椎间盘突出症手术治疗259例分析.中华医学杂志,1976,56:16.
4 包尚恕.腰椎间盘突出症手术治疗远期疗效观察(附129例分析).中华骨科杂志,1989,9:82.
5 吴玉中.中央型腰椎间盘突出症.福建医学报,1985,19:41.收稿日期：1996-07-18 修回日期：1997-04-14
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单位：1 深圳市武警边防中心医院 518029；2 兰州军区总医院
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980120 腰椎间盘突出症是骨科常见病，严重者椎间盘组织、后纵韧带向后突，甚至破入椎管，形成巨大型中心型腰椎间盘突出并马尾神经受损。自1979年～1995年作者收治经手术证实的腰椎间盘突出症625例，其中巨大型中心型腰椎间盘突出引起椎管梗阻者23例，发生率3.7%，报告并讨论如下。
临床资料 本组男19例，女4例。年龄22～48岁，平均35岁。病程4个月～5年。急性发病20例。引起巨大型中心型腰椎间盘突出并马尾神经损伤的诱因：推拿按摩后发病16例，再次腰扭伤3例。慢性发病3例，均有腰腿痛病史。临床表现：双腿痛22例，单腿痛1例。下肢及会阴部感觉丧失22例，下肢或鞍区感觉减退1例；大小便障碍23例。单侧小腿肌力减弱2例，不能下地行走21例。膝跟腿反射减退或消失23例。脊髓造影23例，其中完全梗阻16例，不完全梗阻7例。梗阻平面位于椎间隙上下方，显示不规则毛刷状、锯齿状及充盈缺损或中断。脑脊液常规检查：颜色呈黄色，23例细胞数均在正常范围，蛋白含量增高至4～8g/L。
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术中见椎间盘髓核、纤维环、软骨终板，甚至椎体骨质穿破后纵韧带进入椎管，有的有蒂连为一体，有的无蒂数块游离。巨大突出物堵塞椎管，与马尾神经粘连并将其向后方或两侧挤压，未穿破后纵韧带者可见椎间隙上下两节椎体后纵韧带与椎体分离，椎间盘组织及后纵韧带向椎管内移位，占据椎管范围较广，梗阻严重，马尾神经损伤粘连呈片状。
术后随访1～16年，平均8年5个月，23例中18例腰腿痛全部缓解，马尾神经功能完全恢复(其中17例急性发病，1例慢性发病)。不完全恢复5例(慢性发病3例，急性发病2例)，其中2例小腿肌力弱，均有小便费力或不能憋尿，并有鞍区或小腿麻木。
讨论 病因探讨：巨大型中心型腰椎间盘脱出破入椎管致椎管梗阻报道的发病率相差较大，从0.65%～14.2%〔1～5〕。全组625例有23例，占3.7%。引起椎管梗阻的椎间盘脱出以中心型多见。作者认为，硬膜囊前壁与后纵韧带间隙较小，中心型脱出后随椎间盘退变、钙化或骨化后变硬，当再度外伤、旋转、推拿，可随暴力的大小，使突出的髓核穿过后纵韧带或硬脊膜进入椎管和硬膜囊内。突出的椎间盘组织呈一块或数块压迫硬膜囊或马尾神经，出现下肢感觉、运动反射减退及马尾神经瘫，病人极度痛苦。本组23例中16例因推拿，3例因再度外伤发病。
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诊断与鉴别诊断：椎间盘脱出进入椎管引起梗阻属特殊类型，临床需详细了解病史，做全面细致的查体和辅助检查。病人常有慢性腰腿痛、外伤史或不正确的治疗后症状突然加重，表现臀部或下肢剧痛、麻木、肌力减退、大小便障碍。X线示椎间隙明显变窄，造影在突出间隙有充盈缺损或中断。脑脊液蛋白含量4～8mg/L。而腰部椎管内肿瘤较椎间盘突出病程缓慢，多数马尾神经受累，表现为两下肢运动、感觉和括约肌功能障碍，症状进行性加重，造影示梗阻平面呈弧形且多不在椎间处。脑脊液检查蛋白增高明显，可高达50g/L。尽管两病各有特点，但部分患者从症状、体征、腰穿检查和造影结果上仍难以鉴别，此时宜手术鉴别。本组有5例术前诊断为马尾部肿瘤，而手术结果是巨大型中心型腰椎间盘突出引起椎管梗阻。
本病一经确诊，应尽早手术治疗，彻底解除神经压迫，避免神经进一步损伤。本组5例系症状加重后才进行手术，探查发现马尾神经粘连呈片状，术后症状改善不全，留下永久性残疾。
推拿按摩是否会使突出的椎间盘还纳有不同意见。作者认为对典型椎间盘突出采用推拿时手法不当，用力过猛，不但无回纳作用，反而加重症状，引起椎间盘组织完全突入椎管，使椎管完全梗阻，马尾神经受压。本组23例中16例为推拿按摩加重。由此可见，推拿按摩对巨大型中心型椎间盘突出是有害的，应引起足够的重视。
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参考文献
1 周人厚，高德彰.腰椎间盘突出症的诊断和手术疗效.中华骨科杂志,1981,2:74.
2 许竞斌.中央型腰椎间盘突出的诊断和治疗(附126例分析).中华骨科杂志,1984,4:6.
3 董天华.腰椎间盘突出症手术治疗259例分析.中华医学杂志,1976,56:16.
4 包尚恕.腰椎间盘突出症手术治疗远期疗效观察(附129例分析).中华骨科杂志,1989,9:82.
5 吴玉中.中央型腰椎间盘突出症.福建医学报,1985,19:41.收稿日期：1996-07-18 修回日期：1997-04-14
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