颏下岛状皮瓣的解剖和临床应用
作者：张选奋 徐永成 李荟元
单位：730030 兰州医学院第二附属医院皮肤科(张选奋)；国防科工委北京黄寺美容外科医院(徐永成)；第四军医大学西京医院整形外科中心(李荟元)
关键词：
中华医学美容/980125.htm
皮肤组织缺损的修复，使用邻近部位颜色结构质地与之匹配的(肌)皮瓣是理想的选择。扩张皮瓣和颈部随意型皮瓣[1-3]广泛用于修复面部和口腔的组织缺损。Martin[4]采用颏下
动脉(Submental Artery,SA)为蒂的颏下岛状皮瓣(Submental Artery Flap,SAF)，提供了一种更为理想的选择。
, http://www.100md.com 一、 应用解剖
颏下区的血液循环主要由面动脉(Facial Artery, FA)的分支SA和面静脉(Facial Vein, FV)
的属支颏下静脉(Submental Vein, SV)提供。Martin[4]和廖进民[5]对此进行了比较详细的研究。Martin等[4]在20例尸体双侧的FA和SA插管注射亚甲蓝，发现SA起点距下颌缘3 mm～15
(平均7) mm，距下颌角4 cm～7(5.5) cm；外径1～5(2) mm。在下颌下腺内侧面走行于下颌舌骨肌内侧面与下颌骨间，前行中发出下颌下腺支，供应颈阔肌、二腹肌、下颌舌骨肌及部分下颌骨膜的肌支，颈阔肌下脂肪支和1～4支皮肤穿支，距起点5～6.5 cm间恒定出现，两侧血管间有广泛的皮下吻合。皮肤供血范围4 cm×5 cm～15 cm×7 cm；荧光素造影显示最大可达18 cm×7 cm。廖进民等[5]观察36例国人头颈部标本，显示SA恒定地由FA绕下颌缘前发生，起点外径1.8±0.5(1.0～2.8) mm,起点距下颌缘1.1±1.4(0.0～7.0) mm,距下颌角2.6±0.4(1.9～3.5) mm。主干全长4.3±0.6(3.3～5.6) cm，前行2.6±0.6 cm发出分支：下颌下腺支出现率100 %，皮支100 %，二腹肌前腹支100 %，下颌舌骨肌支100 %，颈阔肌浅筋膜支100 %，下颌骨膜支83.3 %，下唇支75.0 %,舌骨舌肌支47 %，舌下腺支41.7 %和舌支13.9 %。SA灌注标本显示着色范围包括由侧颌下区、部分颏部、下唇和过中线2.8 cm以内的对侧皮肤，约8 cm×6 cm。Fattaous[6]在12具新鲜尸体SA蒂部注射Microfil显示其供应颏下区10 cm×16 cm；而Whetsel等[7]研究20具尸体的结果约为5 cm×5 cm。
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张海明等[8]研究血管蒂的体表投影为下颌角到颏下缘中点连线的中1/3段，外侧1/3为FA的体表投影。
主要变异有：①1起源：Martin等[4]发现1/56侧起自颈外动脉。Hurwitz等[9]发现2/12例
缺乏SA而由舌动脉发生直接皮动脉供血。②走行：Faltameous等[6]发现70%标本中SA走行于二腹肌前腹的深面。30%走行于浅面。张海明等[8]发现SA在二腹肌深面或浅面走行，支持上述结果。③廖进民等[5]发现3侧(8.3%)在FA发出SA的远段发出另一支SA，称之为副颏下动脉，起点距下颌缘0.4±0.3(0.0～0.8) cm，距下颌角2.5±0.1(2.5～2.6) cm,外径为1.1±0.2(0.8～1.2) mm,长度1.4±0.1(1.3～1.5) cm,主要分布于颏下区的浅层结构。
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此外，廖进民等[5]测定FA发出SA前的外径为3.1±0.9(2.0～5.0) mm,而Faltameous等[6]的结果为2.0～2.8 mm。
静脉回流：SA有1～2条SV伴行，多数为1条，全部汇入FV。廖进民[5]测定SV外径为2.3±0.7(1.0～4.0) mm；张海明[8]发现有的伴行静脉较细，而距SA5～10 mm的非紧密伴行静脉较粗，外径可达2～3 mm。
廖进民[5]发现69.4 %的FV汇入颈外静脉，30.6 %流入颈内静脉；汇入前长度为3.4±2.1(0.7.～9.5) cm,外径为4.3±1.6(2.2～7.0) mm。Faltaneous测定FV外径为2.2～3.2 mm。
二、 外科技术
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1. 设计
张海明等[8]报告皮瓣范围：以SA起点为旋转点时，远端不要越过对侧胸锁乳突肌前缘，上界为颌下缘的后侧，下界根据受区确定；以FA为旋转点时，除近端包括SA的全程皮肤投影区，但不超过FA的转折点外，其它同前。在此范围内，依Martin[4]和廖进民[5]的方法，取仰卧头过伸位设计，皮瓣最宽处在中线，下缘经挤捏试验(Pinch test)确定，最大不超过18 cm×7 cm。标记SA的起点及终末枝，上缘一侧向后延伸，以便解剖血管蒂。
2. 手术操作
可顺行或逆行解剖掀起皮瓣。
逆行解剖法[4]：切开皮瓣下缘，紧靠下颌下腺、下颌舌骨肌和二腹肌向上解剖，结扎下颌下腺支，仔细分离SA，注意保护面神经的下颌缘支和走行在SA附近的发自下齿槽神经的下颌舌骨肌支。切开上缘，自远端在颈阔肌下掀起皮瓣，蒂部包含有二腹肌前腹或再分离SA起点和FV形成岛状瓣。带蒂而非游离移转时，若FV太短可游离至颈外静脉或颈内静脉。
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顺行解剖法[10]：解剖并保护支配颈阔肌的下颌缘支神经，特别注意其跨过FA的部位：然后解剖SA或FA血管蒂，注意保护下齿槽神经的下颌舌骨肌支，尽可能接近FA，向下翻转牵拉下颌下腺即可显露。切开皮瓣边缘，自远端在下颌舌骨肌和二腹肌上掀起皮瓣直至蒂部。
供区为5～6 cm宽时，易于直接缝合。超过6 cm时，可游离切口下缘，上提皮肤并与舌骨缝合固定以重建颈颏角，不可向上游离以免下唇外翻；也不可勉强屈颈缝合，以免瘢痕增宽。需指出的是，Martin[4]以SA、SV为蒂的逆行皮瓣，旋转弧可达前额部。而Sterne[10]用此法移转的1例皮瓣全部因静脉回流障碍而坏死，推测FV在颌缘附近有静脉瓣，但未见此瓣存在的报道，因此，不宜常规使用。
Sterne[10]延长血管蒂的方法：①1分离FA，在发出SA后切断，可延长蒂1～2 cm，但此时SV即显紧张。②依上法延长蒂，但SV与受区的适当静脉如颞浅静脉等吻合。
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三、 临床应用
Martin[4]报告8例使用SAF病例，6例带蒂移转，2例游离移植，修复颊部、前额、耳区和颞眼窝额部软组织缺损，皮瓣全部成活面积，5.5 cm×3 cm～14 cm×7 cm, 供区向下游离后直接缝合。可带下颌骨皮质形成复合组织瓣修复颧骨，对侧下颌骨或远位骨组织缺损。主要适应证包括面部和远位组织缺损，但没有口腔修复和在儿童使用的经验；移转前还可行预扩张。Sterne等[10]报告12例颊部、腮腺区、下唇、口底和牙槽缺损使用岛状SAF修复的结果，皮瓣4 cm×6 cm～15 cm×6 cm，除1例逆行方式皮瓣术后第5天全部坏死，另1例8 cm×6 cm皮瓣术后第4天有小于5 %面积的部分坏死外，其余10例全部成活。Pridaz等[11]也指出，SAF可带蒂或游离移植，他们成功地修复了面部软组织缺损，皮瓣大而且安全地超过了正中线。但Hurwitz[9]报告8例颈阔肌皮瓣修复面部组织缺损的结果，4例含有SA的皮瓣全部成活，另外4例虽带有SA，但仍有2例发生血运障碍，同时指出颈阔肌的血供属节段型，皮瓣超过Taylor[12、13]等描述的动脉供血区(angiosome)和静脉回流区(Venosome)范围。
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因此，颏下区可形成下列组织瓣：①1上端蒂的颈阔肌皮瓣及颈阔肌筋膜瓣，蒂部带有颏下血管，皮瓣的血运明显增加。带有面神经的下颌缘支时，可部分修复面部表情肌麻痹[1]。②带蒂的SAF，修复颊部、颏部、口唇及口腔内软组织缺损。③岛状SAF，结扎发出SA后的FA，延长血管蒂，使旋转弧达到颧部；将SV或FV与颞浅静脉吻合，则可达额部和颞部。④以SA、SV或
FA、FV为血管蒂，可游离移植修复远位缺损。⑤肌皮瓣[14]：可带同侧或对侧二腹肌腹，但需固定二腹肌中间腱于舌骨上。⑥可带下颌骨内侧骨皮质形成复合组织瓣，以修复复合缺损。
四、 特点
1.血供丰富可靠，与面部组织结构颜色等相区配，特别适用于面部组织缺损的修复。亦可修复口腔，咽部组织缺损。但因比前臂皮瓣厚且受几何形状影响不易折叠，故不适用于鼻翼、鼻小柱和鼻腔内壁的修复[11]。亦可形成带有面神经下颌缘支的颈阔肌皮瓣，以恢复面部表情[1]。
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2.供区可I期缝合且切口瘢痕隐蔽，特别适合50岁以上或颈部皮部松弛者，并可取得美容效果。50岁以下者可预扩张后使用。
3.男性患者可能带有毛发，适宜于修复胡须、颊部等有毛发部位，但对无毛发部位的修复不太适合。女性患者则不受此限制。
4. Sterne等[10]的病例中有2例术的出面神经下颌缘支损伤的征象，术中应注意保护。
5.可能在蒂部或皮瓣内包含有淋巴结，因而淋巴结病或面部口腔恶性肿瘤，疑有颌下或颈部淋巴结转移时，不宜使用。特殊情况下可先行清除SA周围或下颌三角内的淋巴结后再行
移转[10]。
参考文献
, 百拇医药
1Fine NA, Pribaz JJ ,Orgill DP. Use of the innervated platysma flap in facial reamination.Ann Plast Surg, 1995,34:326331.
2Coleman JJ, Nahai F， Mathes FJ. Plastysma muscolocutameous flap:clinical and anatomic considerations in head and neck reconstruction. Am J Surg, 1982,144:477481.
3Futrell JW, Johns ME, Edgerton MT, et al. Platysma myocutaneous flap for introral reconstruction. Am J Surg, 1978,136:504507.
, http://www.100md.com
4Martin D, Pascal JF, Baudet J, et al. The submental island flap:a new donor site-Anatomy and clinical application as a free or pedicled flap. Plast Reconstr Surg, 1993,92:867873.
5廖进民，钟世镇，徐达传，等.颏下皮瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1996，14：55257.
6Faltaous AA, Yetman RJ. The submental artery flap: an anatomic study.Plast Reconstr Surg, 1996,97:5660.
7Whetsed TP Mathes SJ. Arterial anatomy of the face:An analysis of vascular territories and perforating cutaneous vessels. Plast Reconstr Surg, 1992,89:591605.
, 百拇医药
8张海明，严义坪,孙广慈,等.颏下组织瓣的应用解剖学.中华整形烧伤外科杂志.1997,133：88290.
9Hurwitz DJ, Rabson JA, Futrell JW. The anatomic basis for the platysma skin flap.Plast Recoustr Surg, 1983, 72:302314.
10Sterne GD, Januszkiewtz JS, Hall PN,et al. The submental island flap. Br J Plast, Surg, 1996,49:8589.
11Pribaz JJ, Fine NA, Grgill Dp. Discussion about "the submental artery flap: an anatonric study."Plast Reconstr Surg, 1996,97:6162.
, 百拇医药
12Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of body: experimental study and clinical applications.Br J Plast Surg,1987,40:113141.
13Taylor GI,Cacldy Cm, Watterson RA, et al. The venous territories(venosomes) of the human body: experimental study and clinical application. Plast Reconstr Surg, 1990,86:185213.
14吴宝金,陆春才,朱晓红,等.颏下岛状皮瓣的应用解剖学.中华整形烧伤外科杂志，1997，13：285287.
(收稿：1997-11-07), http://www.100md.com
单位：730030 兰州医学院第二附属医院皮肤科(张选奋)；国防科工委北京黄寺美容外科医院(徐永成)；第四军医大学西京医院整形外科中心(李荟元)
关键词：
中华医学美容/980125.htm
皮肤组织缺损的修复，使用邻近部位颜色结构质地与之匹配的(肌)皮瓣是理想的选择。扩张皮瓣和颈部随意型皮瓣[1-3]广泛用于修复面部和口腔的组织缺损。Martin[4]采用颏下
动脉(Submental Artery,SA)为蒂的颏下岛状皮瓣(Submental Artery Flap,SAF)，提供了一种更为理想的选择。
, http://www.100md.com 一、 应用解剖
颏下区的血液循环主要由面动脉(Facial Artery, FA)的分支SA和面静脉(Facial Vein, FV)
的属支颏下静脉(Submental Vein, SV)提供。Martin[4]和廖进民[5]对此进行了比较详细的研究。Martin等[4]在20例尸体双侧的FA和SA插管注射亚甲蓝，发现SA起点距下颌缘3 mm～15
(平均7) mm，距下颌角4 cm～7(5.5) cm；外径1～5(2) mm。在下颌下腺内侧面走行于下颌舌骨肌内侧面与下颌骨间，前行中发出下颌下腺支，供应颈阔肌、二腹肌、下颌舌骨肌及部分下颌骨膜的肌支，颈阔肌下脂肪支和1～4支皮肤穿支，距起点5～6.5 cm间恒定出现，两侧血管间有广泛的皮下吻合。皮肤供血范围4 cm×5 cm～15 cm×7 cm；荧光素造影显示最大可达18 cm×7 cm。廖进民等[5]观察36例国人头颈部标本，显示SA恒定地由FA绕下颌缘前发生，起点外径1.8±0.5(1.0～2.8) mm,起点距下颌缘1.1±1.4(0.0～7.0) mm,距下颌角2.6±0.4(1.9～3.5) mm。主干全长4.3±0.6(3.3～5.6) cm，前行2.6±0.6 cm发出分支：下颌下腺支出现率100 %，皮支100 %，二腹肌前腹支100 %，下颌舌骨肌支100 %，颈阔肌浅筋膜支100 %，下颌骨膜支83.3 %，下唇支75.0 %,舌骨舌肌支47 %，舌下腺支41.7 %和舌支13.9 %。SA灌注标本显示着色范围包括由侧颌下区、部分颏部、下唇和过中线2.8 cm以内的对侧皮肤，约8 cm×6 cm。Fattaous[6]在12具新鲜尸体SA蒂部注射Microfil显示其供应颏下区10 cm×16 cm；而Whetsel等[7]研究20具尸体的结果约为5 cm×5 cm。
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张海明等[8]研究血管蒂的体表投影为下颌角到颏下缘中点连线的中1/3段，外侧1/3为FA的体表投影。
主要变异有：①1起源：Martin等[4]发现1/56侧起自颈外动脉。Hurwitz等[9]发现2/12例
缺乏SA而由舌动脉发生直接皮动脉供血。②走行：Faltameous等[6]发现70%标本中SA走行于二腹肌前腹的深面。30%走行于浅面。张海明等[8]发现SA在二腹肌深面或浅面走行，支持上述结果。③廖进民等[5]发现3侧(8.3%)在FA发出SA的远段发出另一支SA，称之为副颏下动脉，起点距下颌缘0.4±0.3(0.0～0.8) cm，距下颌角2.5±0.1(2.5～2.6) cm,外径为1.1±0.2(0.8～1.2) mm,长度1.4±0.1(1.3～1.5) cm,主要分布于颏下区的浅层结构。
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此外，廖进民等[5]测定FA发出SA前的外径为3.1±0.9(2.0～5.0) mm,而Faltameous等[6]的结果为2.0～2.8 mm。
静脉回流：SA有1～2条SV伴行，多数为1条，全部汇入FV。廖进民[5]测定SV外径为2.3±0.7(1.0～4.0) mm；张海明[8]发现有的伴行静脉较细，而距SA5～10 mm的非紧密伴行静脉较粗，外径可达2～3 mm。
廖进民[5]发现69.4 %的FV汇入颈外静脉，30.6 %流入颈内静脉；汇入前长度为3.4±2.1(0.7.～9.5) cm,外径为4.3±1.6(2.2～7.0) mm。Faltaneous测定FV外径为2.2～3.2 mm。
二、 外科技术
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1. 设计
张海明等[8]报告皮瓣范围：以SA起点为旋转点时，远端不要越过对侧胸锁乳突肌前缘，上界为颌下缘的后侧，下界根据受区确定；以FA为旋转点时，除近端包括SA的全程皮肤投影区，但不超过FA的转折点外，其它同前。在此范围内，依Martin[4]和廖进民[5]的方法，取仰卧头过伸位设计，皮瓣最宽处在中线，下缘经挤捏试验(Pinch test)确定，最大不超过18 cm×7 cm。标记SA的起点及终末枝，上缘一侧向后延伸，以便解剖血管蒂。
2. 手术操作
可顺行或逆行解剖掀起皮瓣。
逆行解剖法[4]：切开皮瓣下缘，紧靠下颌下腺、下颌舌骨肌和二腹肌向上解剖，结扎下颌下腺支，仔细分离SA，注意保护面神经的下颌缘支和走行在SA附近的发自下齿槽神经的下颌舌骨肌支。切开上缘，自远端在颈阔肌下掀起皮瓣，蒂部包含有二腹肌前腹或再分离SA起点和FV形成岛状瓣。带蒂而非游离移转时，若FV太短可游离至颈外静脉或颈内静脉。
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顺行解剖法[10]：解剖并保护支配颈阔肌的下颌缘支神经，特别注意其跨过FA的部位：然后解剖SA或FA血管蒂，注意保护下齿槽神经的下颌舌骨肌支，尽可能接近FA，向下翻转牵拉下颌下腺即可显露。切开皮瓣边缘，自远端在下颌舌骨肌和二腹肌上掀起皮瓣直至蒂部。
供区为5～6 cm宽时，易于直接缝合。超过6 cm时，可游离切口下缘，上提皮肤并与舌骨缝合固定以重建颈颏角，不可向上游离以免下唇外翻；也不可勉强屈颈缝合，以免瘢痕增宽。需指出的是，Martin[4]以SA、SV为蒂的逆行皮瓣，旋转弧可达前额部。而Sterne[10]用此法移转的1例皮瓣全部因静脉回流障碍而坏死，推测FV在颌缘附近有静脉瓣，但未见此瓣存在的报道，因此，不宜常规使用。
Sterne[10]延长血管蒂的方法：①1分离FA，在发出SA后切断，可延长蒂1～2 cm，但此时SV即显紧张。②依上法延长蒂，但SV与受区的适当静脉如颞浅静脉等吻合。
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三、 临床应用
Martin[4]报告8例使用SAF病例，6例带蒂移转，2例游离移植，修复颊部、前额、耳区和颞眼窝额部软组织缺损，皮瓣全部成活面积，5.5 cm×3 cm～14 cm×7 cm, 供区向下游离后直接缝合。可带下颌骨皮质形成复合组织瓣修复颧骨，对侧下颌骨或远位骨组织缺损。主要适应证包括面部和远位组织缺损，但没有口腔修复和在儿童使用的经验；移转前还可行预扩张。Sterne等[10]报告12例颊部、腮腺区、下唇、口底和牙槽缺损使用岛状SAF修复的结果，皮瓣4 cm×6 cm～15 cm×6 cm，除1例逆行方式皮瓣术后第5天全部坏死，另1例8 cm×6 cm皮瓣术后第4天有小于5 %面积的部分坏死外，其余10例全部成活。Pridaz等[11]也指出，SAF可带蒂或游离移植，他们成功地修复了面部软组织缺损，皮瓣大而且安全地超过了正中线。但Hurwitz[9]报告8例颈阔肌皮瓣修复面部组织缺损的结果，4例含有SA的皮瓣全部成活，另外4例虽带有SA，但仍有2例发生血运障碍，同时指出颈阔肌的血供属节段型，皮瓣超过Taylor[12、13]等描述的动脉供血区(angiosome)和静脉回流区(Venosome)范围。
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因此，颏下区可形成下列组织瓣：①1上端蒂的颈阔肌皮瓣及颈阔肌筋膜瓣，蒂部带有颏下血管，皮瓣的血运明显增加。带有面神经的下颌缘支时，可部分修复面部表情肌麻痹[1]。②带蒂的SAF，修复颊部、颏部、口唇及口腔内软组织缺损。③岛状SAF，结扎发出SA后的FA，延长血管蒂，使旋转弧达到颧部；将SV或FV与颞浅静脉吻合，则可达额部和颞部。④以SA、SV或
FA、FV为血管蒂，可游离移植修复远位缺损。⑤肌皮瓣[14]：可带同侧或对侧二腹肌腹，但需固定二腹肌中间腱于舌骨上。⑥可带下颌骨内侧骨皮质形成复合组织瓣，以修复复合缺损。
四、 特点
1.血供丰富可靠，与面部组织结构颜色等相区配，特别适用于面部组织缺损的修复。亦可修复口腔，咽部组织缺损。但因比前臂皮瓣厚且受几何形状影响不易折叠，故不适用于鼻翼、鼻小柱和鼻腔内壁的修复[11]。亦可形成带有面神经下颌缘支的颈阔肌皮瓣，以恢复面部表情[1]。
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2.供区可I期缝合且切口瘢痕隐蔽，特别适合50岁以上或颈部皮部松弛者，并可取得美容效果。50岁以下者可预扩张后使用。
3.男性患者可能带有毛发，适宜于修复胡须、颊部等有毛发部位，但对无毛发部位的修复不太适合。女性患者则不受此限制。
4. Sterne等[10]的病例中有2例术的出面神经下颌缘支损伤的征象，术中应注意保护。
5.可能在蒂部或皮瓣内包含有淋巴结，因而淋巴结病或面部口腔恶性肿瘤，疑有颌下或颈部淋巴结转移时，不宜使用。特殊情况下可先行清除SA周围或下颌三角内的淋巴结后再行
移转[10]。
参考文献
, 百拇医药
1Fine NA, Pribaz JJ ,Orgill DP. Use of the innervated platysma flap in facial reamination.Ann Plast Surg, 1995,34:326331.
2Coleman JJ, Nahai F， Mathes FJ. Plastysma muscolocutameous flap:clinical and anatomic considerations in head and neck reconstruction. Am J Surg, 1982,144:477481.
3Futrell JW, Johns ME, Edgerton MT, et al. Platysma myocutaneous flap for introral reconstruction. Am J Surg, 1978,136:504507.
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4Martin D, Pascal JF, Baudet J, et al. The submental island flap:a new donor site-Anatomy and clinical application as a free or pedicled flap. Plast Reconstr Surg, 1993,92:867873.
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6Faltaous AA, Yetman RJ. The submental artery flap: an anatomic study.Plast Reconstr Surg, 1996,97:5660.
7Whetsed TP Mathes SJ. Arterial anatomy of the face:An analysis of vascular territories and perforating cutaneous vessels. Plast Reconstr Surg, 1992,89:591605.
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9Hurwitz DJ, Rabson JA, Futrell JW. The anatomic basis for the platysma skin flap.Plast Recoustr Surg, 1983, 72:302314.
10Sterne GD, Januszkiewtz JS, Hall PN,et al. The submental island flap. Br J Plast, Surg, 1996,49:8589.
11Pribaz JJ, Fine NA, Grgill Dp. Discussion about "the submental artery flap: an anatonric study."Plast Reconstr Surg, 1996,97:6162.
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12Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of body: experimental study and clinical applications.Br J Plast Surg,1987,40:113141.
13Taylor GI,Cacldy Cm, Watterson RA, et al. The venous territories(venosomes) of the human body: experimental study and clinical application. Plast Reconstr Surg, 1990,86:185213.
14吴宝金,陆春才,朱晓红,等.颏下岛状皮瓣的应用解剖学.中华整形烧伤外科杂志，1997，13：285287.
(收稿：1997-11-07), http://www.100md.com