脊髓损伤残疾预防与早期康复
作者：关 骅1
单位：1 中国康复研究中心博爱医院脊柱脊髓外科 100077 北京市丰台区角门北路10号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980214 脊髓损伤是因各种不同原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能(运动、感觉、括约肌及反射功能)的障碍。脊髓损伤可分为外伤性和非外伤性脊髓损伤。非外伤性脊髓损伤主要因脊柱、脊髓的病变(肿瘤、炎症、结核等)所引起，约占脊髓损伤的30%，其治疗原则主要是原发疾病的治疗和必要时椎管减压及重建脊柱稳定性。外伤性脊髓损伤简称脊髓损伤，是一种可导致终生残疾的严重损伤。近年来脊髓损伤的诊断、治疗及康复取得了一定的进展，但完全性脊髓损伤仍难以恢复，不全脊髓损伤仍会残留功能障碍，有些患者则因急救、治疗失误造成脊髓损伤加重或严重并发症而失去恢复或早期康复机会。因此，正确地掌握脊髓损伤处理原则和积极开展早期康复具有重要意义。
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1 脊髓损伤残疾预防
Hussey〔1〕指出脊髓损伤基本处理原则是抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法(医学的、工程的、教育的)最大限度地利用所有的残存功能(包括自主的、反射的功能)，以便尽可能地在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活，重返社会即全面康复。
脊髓损伤基本处理原则体现在脊髓损伤残疾预防〔2〕的三个阶段之中，而整个过程应由骨科或神经科医师、康复医师、OT、PT士、护士及心理医师、支具技师等组成的康复治疗小组(team)共同合作来完成。在综合医院应由临床医师、康复医师和护士等合作完成。脊髓损伤残疾预防的三个阶段包含了急救、治疗及康复的全过程。
1.1 Ⅰ级预防
即预防残损 (impairment)主要是指采取必要的措施，防止脊髓损伤的发生。在院前急救及院后急救及检查治疗过程中，应防止搬运过程中损伤脊髓。临床医师应当牢记预防脊髓损伤比治疗脊髓损伤更重要，必须避免在急救治疗过程中发生脊髓损伤。
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1.2 Ⅱ级预防
即预防残能 (disability)。主要是在脊髓损伤发生后，在抢救患者生命的同时早期采取急救措施、制动固定、药物治疗(MP)和正确地选择外科手术适应证以防止脊髓二次损伤和继发性损害，防止脊髓功能障碍加重和为促进脊髓功能恢复创造条件，预防各种并发症和开展早期康复，最大限度地利用所有的残存功能(如利用膀胱训练建立反射排尿)，防止或减轻残疾的发生。必须指出，正确的外科治疗只是脊髓损伤治疗的一部分，而不适当的手术可能造成残疾。
1.3 Ⅲ级预防
即预防残障 (handicap)。在脊髓损伤造成脊髓功能障碍后，应用全面康复措施(医学的、工程的、教育的)，最大限度地利用所有的残存功能并适当改造外部条件(如房屋无障碍改造)，以便使患者尽可能地在较短时间内重返社会即全面康复。
2 早期康复
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脊髓损伤患者进行早期强化康复(early intensive rehabilitation)可达到康复期限短，康复效果好的目标。美国最大的脊髓损伤中心Shepherd中心1997年的临床研究结果〔3〕显示，伤后2周内开始康复者，平均住院康复时间最短(30d)，功能恢复(FIM)的评分增加最高(41分)；伤后85d开始康复者，住院时间平均35d而功能恢复(FIM)的评分增加只有22分。研究结论是：脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关，伤后康复实施越早所需住院时间越短，经费开支越少，而获功能恢复(FIM)越多，并发症越少。因此，在某种意义上，脊髓损伤必须开展早期强化康复。脊髓损伤早期康复“早”的含义是指：受伤当日开始，从入院开始，术后立即开始，从ICU内开始。为了提高康复效果，缩短住院康复时间，强调“强化康复”。强化的含义是根据脊髓损伤的情况确定康复程序，在身体可承受的情况下增加康复训练时间、增加康复内容。康复训练时完善训练方法，适当增加强度。如水疗时进行水中PT，水中平衡训练，并积极开展体育竞赛活动，提高康复效率。“从入院开始，所有仍可用的肌肉肌力都必须增强”是Shepherd中心的一条原则。
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2.1 康复评定
医学康复如同诊治疾病，按一定程序进行。康复评定如同诊断是康复治疗的第一步，是制定康复目标、康复治疗程序，实施康复治疗的基础。同时，康复评定又是评价康复效果的基础，患者在康复1～2个月后和出院前均应再评定，根据评定结果调整康复目标、治疗程序和评价康复效果。康复评定应由康复小组进行。康复评定的内容主要包括以下两个方面。
2.1.1 神经功能评定 主要依据ASIA92脊髓损伤神经功能分类标准〔4〕，1997年对此标准进行了修订〔4〕，评定主要内容如下。
2.1.1.1 脊髓损伤水平 脊髓损伤后保持正常脊髓功能的最低脊髓节段。
感觉水平 脊髓损伤后保持正常感觉功能(痛觉、触觉)的最低脊髓节段，左、右两侧可以不同。
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感觉评分 正常感觉功能(痛觉或触觉)评2分，异常1分，消失0分。每一脊髓节段一侧正常共4分。ASIA92标准确定人体左右各有28个感觉位点(key point)，正常感觉功能总评分224分。
运动水平 脊髓损伤后保持正常运动功能(肌力Ⅲ级或以上)的最低脊髓节段，左、右两侧可以不同。
运动评分 正常肌力Ⅴ级，ASIA92标准确定人体左右各有10组关键肌(key muscle),正常运动功能总评分为100分。
2.1.1.2 脊髓损伤程度 ASIA92标准依据骶段鞍区(S4～S5)有无感觉运动存留(肛门皮肤粘膜交界处的感觉、肛门指诊深感觉及括约肌自主收缩)确定是否为完全性脊髓损伤，这是正确诊断的关键。因此，必须检查鞍区和肛诊才能确定损伤程度，损伤程度分为A、B、C、D、E 共5级(表1)。
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表1 ASIA损害分级(97年修订〔5〕) 级别
标准
A
完全性损害 在骶段无任何感觉运动功能保留
B
不完全性损害 在神经平面以下包括骶段(S4、S5)存在感觉功能，但无运动功能
C
不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，一半以上关键肌的肌力小于Ⅲ级
D
不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，并且一半以上关键肌的肌力大于或等于Ⅲ级
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E
正常 感觉和运动功能正常
2.1.2 康复功能评定 主要进行功能独立性评定(FIM)〔4〕。其次包括关节活动度(ROM)，坐位或站立平衡，呼吸功能评定等。康复评定时还应对不利于康复的因素进行评估，如脊柱不稳定、四肢骨折及压疮等，并制定相应措施以利于开展早期康复。
2.2 康复目标
康复治疗的目的在于最大限度地利用所有残存功能，包括正常情况下未被利用的反射功能，以便尽可能地在较短时间内使患者重新开始自立的、创造性的生活，重返社会即全面康复。但康复不是万能的，脊髓损伤的平面和程度使其功能恢复只能达到有限的康复目标。脊髓损伤康复目标的制定主要依据康复评定结果。对于完全性脊髓损伤其康复目标主要根据脊髓损伤平面来确定(表2)，而不完全脊髓损伤则需参考运动评分等来确定康复目标。基本目标制定后，即可制定康复程序并制定各阶段的短期目标。随着康复治疗进行再评定时，根据情况可以对康复目标进行必要的调整。表2 脊髓损伤康复基本目标 脊髓损伤水平
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基本康复目标
需用支具轮椅种类
C5
桌上动作自立，其它依靠帮助
电动轮椅、平地可用手动轮椅
C6
ADL可能自立，床上翻身起坐
手动轮椅、可用多种自助具
C7
ADL自立，起坐、支撑、移乘
手动轮椅、残疾人专用汽车
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C8～T1
同上，应用骨盆长支具站立
同上，骨盆长支具，双拐
T1～T8
同上，应用骨盆支具双拐步行
同上
T8～T12
生活自立，双拐长下肢支具步行
轮椅、下肢支具、双拐残疾人汽车
L1
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同上，双拐下肢支具四点步行
同上
L2
正常生活，实用性支具步行
同上
L3
同上，肘拐短下肢支具实用步行
短下肢支具、洛夫斯特德拐
L4
同上，可驾驶汽车，可不需轮椅
同上
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L5～S1
实用步行，驾驶汽车
足托或短下肢支具
注：ADL即日常生活动作，包括进食、洗漱、打字、翻书、穿脱衣服等。
2.3 康复程序
根据康复评定制定康复基本目标后，应参考患者各方面情况(如年龄、伤后时间及脊柱稳定性、有无复合伤和并发症等)和预计康复时间制定康复程序，即制定康复阶段性目标和阶段康复治疗方案。对于急性脊髓损伤基本康复程序如下〔5〕。
2.3.1 急性不稳定期 伤后1～4周左右，脊柱或病情尚不稳定。药物治疗，手术治疗，床上(床边)康复：ROM训练、肌力训练、呼吸训练、床头抬高训练、间歇导尿和膀胱训练及体位变换等。预防早期并发症和康复护理。
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2.3.2 急性稳定期 伤后5～8周左右，脊柱或病情基本稳定。继续必要的药物治疗，佩戴支具。离床进入PT、OT康复训练室训练：ROM训练、肌力训练、呼吸训练、翻身起坐训练、斜台站立训练、坐位平衡训练及手功能训练等。康复护理中加强指导患者的膀胱训练和ADL自立。
2.3.3 恢复前期 伤后8周～3个月。继续进入PT、OT康复训练室训练：ROM训练、肌力训练、坐位平衡训练及手功能训练，逐步进行站立训练、移乘训练和轮椅训练或平行杠内步行训练。康复护理要尽量鼓励患者ADL自立。
2.4 康复治疗的实施
根据康复程序，由PT、OT士和康复护士等实施康复治疗，但必须强调患者是康复治疗的主动参加者，不是被动接受者，这也是康复与临床治疗的区别之一。临床医师在脊髓损伤的治疗康复中应注意理解这一重要问题。
3 参考文献
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1 Hussey RW.Spinal Cord Injury.In:Nickel VL(ed).Orthopeadic Rehabilitation.Churchill Livingstone:Edinburgh,1982.209-230.
2 卓大宏.康复医学概论.见卓大宏主编.中国康复医学.北京：华夏出版社，1990.1-21.
3 关骅.美国脊柱脊髓损伤医疗康复考察与借鉴.中国脊柱脊髓杂志，1998，8(1)：38.
4 王彤，励建安译.美国脊髓损伤学会脊髓损伤的神经和功能分类标准.中国脊柱脊髓杂志，1994，4(2)、(3)：80，138.
5 Maynard FM,Bracken MB,Greasey G,et al.International standards for neurological functional classfication of spinal cord injury.Spinal Cord,1997,35(5):266.
6 关骅，王兰.脊髓损伤的早期康复.中国康复，1992，10(1)：29. 收稿日期：1998-03-25, 百拇医药(关 骅1)
单位：1 中国康复研究中心博爱医院脊柱脊髓外科 100077 北京市丰台区角门北路10号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980214 脊髓损伤是因各种不同原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能(运动、感觉、括约肌及反射功能)的障碍。脊髓损伤可分为外伤性和非外伤性脊髓损伤。非外伤性脊髓损伤主要因脊柱、脊髓的病变(肿瘤、炎症、结核等)所引起，约占脊髓损伤的30%，其治疗原则主要是原发疾病的治疗和必要时椎管减压及重建脊柱稳定性。外伤性脊髓损伤简称脊髓损伤，是一种可导致终生残疾的严重损伤。近年来脊髓损伤的诊断、治疗及康复取得了一定的进展，但完全性脊髓损伤仍难以恢复，不全脊髓损伤仍会残留功能障碍，有些患者则因急救、治疗失误造成脊髓损伤加重或严重并发症而失去恢复或早期康复机会。因此，正确地掌握脊髓损伤处理原则和积极开展早期康复具有重要意义。
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1 脊髓损伤残疾预防
Hussey〔1〕指出脊髓损伤基本处理原则是抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法(医学的、工程的、教育的)最大限度地利用所有的残存功能(包括自主的、反射的功能)，以便尽可能地在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活，重返社会即全面康复。
脊髓损伤基本处理原则体现在脊髓损伤残疾预防〔2〕的三个阶段之中，而整个过程应由骨科或神经科医师、康复医师、OT、PT士、护士及心理医师、支具技师等组成的康复治疗小组(team)共同合作来完成。在综合医院应由临床医师、康复医师和护士等合作完成。脊髓损伤残疾预防的三个阶段包含了急救、治疗及康复的全过程。
1.1 Ⅰ级预防
即预防残损 (impairment)主要是指采取必要的措施，防止脊髓损伤的发生。在院前急救及院后急救及检查治疗过程中，应防止搬运过程中损伤脊髓。临床医师应当牢记预防脊髓损伤比治疗脊髓损伤更重要，必须避免在急救治疗过程中发生脊髓损伤。
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1.2 Ⅱ级预防
即预防残能 (disability)。主要是在脊髓损伤发生后，在抢救患者生命的同时早期采取急救措施、制动固定、药物治疗(MP)和正确地选择外科手术适应证以防止脊髓二次损伤和继发性损害，防止脊髓功能障碍加重和为促进脊髓功能恢复创造条件，预防各种并发症和开展早期康复，最大限度地利用所有的残存功能(如利用膀胱训练建立反射排尿)，防止或减轻残疾的发生。必须指出，正确的外科治疗只是脊髓损伤治疗的一部分，而不适当的手术可能造成残疾。
1.3 Ⅲ级预防
即预防残障 (handicap)。在脊髓损伤造成脊髓功能障碍后，应用全面康复措施(医学的、工程的、教育的)，最大限度地利用所有的残存功能并适当改造外部条件(如房屋无障碍改造)，以便使患者尽可能地在较短时间内重返社会即全面康复。
2 早期康复
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脊髓损伤患者进行早期强化康复(early intensive rehabilitation)可达到康复期限短，康复效果好的目标。美国最大的脊髓损伤中心Shepherd中心1997年的临床研究结果〔3〕显示，伤后2周内开始康复者，平均住院康复时间最短(30d)，功能恢复(FIM)的评分增加最高(41分)；伤后85d开始康复者，住院时间平均35d而功能恢复(FIM)的评分增加只有22分。研究结论是：脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关，伤后康复实施越早所需住院时间越短，经费开支越少，而获功能恢复(FIM)越多，并发症越少。因此，在某种意义上，脊髓损伤必须开展早期强化康复。脊髓损伤早期康复“早”的含义是指：受伤当日开始，从入院开始，术后立即开始，从ICU内开始。为了提高康复效果，缩短住院康复时间，强调“强化康复”。强化的含义是根据脊髓损伤的情况确定康复程序，在身体可承受的情况下增加康复训练时间、增加康复内容。康复训练时完善训练方法，适当增加强度。如水疗时进行水中PT，水中平衡训练，并积极开展体育竞赛活动，提高康复效率。“从入院开始，所有仍可用的肌肉肌力都必须增强”是Shepherd中心的一条原则。
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2.1 康复评定
医学康复如同诊治疾病，按一定程序进行。康复评定如同诊断是康复治疗的第一步，是制定康复目标、康复治疗程序，实施康复治疗的基础。同时，康复评定又是评价康复效果的基础，患者在康复1～2个月后和出院前均应再评定，根据评定结果调整康复目标、治疗程序和评价康复效果。康复评定应由康复小组进行。康复评定的内容主要包括以下两个方面。
2.1.1 神经功能评定 主要依据ASIA92脊髓损伤神经功能分类标准〔4〕，1997年对此标准进行了修订〔4〕，评定主要内容如下。
2.1.1.1 脊髓损伤水平 脊髓损伤后保持正常脊髓功能的最低脊髓节段。
感觉水平 脊髓损伤后保持正常感觉功能(痛觉、触觉)的最低脊髓节段，左、右两侧可以不同。
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感觉评分 正常感觉功能(痛觉或触觉)评2分，异常1分，消失0分。每一脊髓节段一侧正常共4分。ASIA92标准确定人体左右各有28个感觉位点(key point)，正常感觉功能总评分224分。
运动水平 脊髓损伤后保持正常运动功能(肌力Ⅲ级或以上)的最低脊髓节段，左、右两侧可以不同。
运动评分 正常肌力Ⅴ级，ASIA92标准确定人体左右各有10组关键肌(key muscle),正常运动功能总评分为100分。
2.1.1.2 脊髓损伤程度 ASIA92标准依据骶段鞍区(S4～S5)有无感觉运动存留(肛门皮肤粘膜交界处的感觉、肛门指诊深感觉及括约肌自主收缩)确定是否为完全性脊髓损伤，这是正确诊断的关键。因此，必须检查鞍区和肛诊才能确定损伤程度，损伤程度分为A、B、C、D、E 共5级(表1)。
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表1 ASIA损害分级(97年修订〔5〕) 级别
标准
A
完全性损害 在骶段无任何感觉运动功能保留
B
不完全性损害 在神经平面以下包括骶段(S4、S5)存在感觉功能，但无运动功能
C
不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，一半以上关键肌的肌力小于Ⅲ级
D
不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，并且一半以上关键肌的肌力大于或等于Ⅲ级
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E
正常 感觉和运动功能正常
2.1.2 康复功能评定 主要进行功能独立性评定(FIM)〔4〕。其次包括关节活动度(ROM)，坐位或站立平衡，呼吸功能评定等。康复评定时还应对不利于康复的因素进行评估，如脊柱不稳定、四肢骨折及压疮等，并制定相应措施以利于开展早期康复。
2.2 康复目标
康复治疗的目的在于最大限度地利用所有残存功能，包括正常情况下未被利用的反射功能，以便尽可能地在较短时间内使患者重新开始自立的、创造性的生活，重返社会即全面康复。但康复不是万能的，脊髓损伤的平面和程度使其功能恢复只能达到有限的康复目标。脊髓损伤康复目标的制定主要依据康复评定结果。对于完全性脊髓损伤其康复目标主要根据脊髓损伤平面来确定(表2)，而不完全脊髓损伤则需参考运动评分等来确定康复目标。基本目标制定后，即可制定康复程序并制定各阶段的短期目标。随着康复治疗进行再评定时，根据情况可以对康复目标进行必要的调整。表2 脊髓损伤康复基本目标 脊髓损伤水平
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基本康复目标
需用支具轮椅种类
C5
桌上动作自立，其它依靠帮助
电动轮椅、平地可用手动轮椅
C6
ADL可能自立，床上翻身起坐
手动轮椅、可用多种自助具
C7
ADL自立，起坐、支撑、移乘
手动轮椅、残疾人专用汽车
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C8～T1
同上，应用骨盆长支具站立
同上，骨盆长支具，双拐
T1～T8
同上，应用骨盆支具双拐步行
同上
T8～T12
生活自立，双拐长下肢支具步行
轮椅、下肢支具、双拐残疾人汽车
L1
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同上，双拐下肢支具四点步行
同上
L2
正常生活，实用性支具步行
同上
L3
同上，肘拐短下肢支具实用步行
短下肢支具、洛夫斯特德拐
L4
同上，可驾驶汽车，可不需轮椅
同上
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L5～S1
实用步行，驾驶汽车
足托或短下肢支具
注：ADL即日常生活动作，包括进食、洗漱、打字、翻书、穿脱衣服等。
2.3 康复程序
根据康复评定制定康复基本目标后，应参考患者各方面情况(如年龄、伤后时间及脊柱稳定性、有无复合伤和并发症等)和预计康复时间制定康复程序，即制定康复阶段性目标和阶段康复治疗方案。对于急性脊髓损伤基本康复程序如下〔5〕。
2.3.1 急性不稳定期 伤后1～4周左右，脊柱或病情尚不稳定。药物治疗，手术治疗，床上(床边)康复：ROM训练、肌力训练、呼吸训练、床头抬高训练、间歇导尿和膀胱训练及体位变换等。预防早期并发症和康复护理。
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2.3.2 急性稳定期 伤后5～8周左右，脊柱或病情基本稳定。继续必要的药物治疗，佩戴支具。离床进入PT、OT康复训练室训练：ROM训练、肌力训练、呼吸训练、翻身起坐训练、斜台站立训练、坐位平衡训练及手功能训练等。康复护理中加强指导患者的膀胱训练和ADL自立。
2.3.3 恢复前期 伤后8周～3个月。继续进入PT、OT康复训练室训练：ROM训练、肌力训练、坐位平衡训练及手功能训练，逐步进行站立训练、移乘训练和轮椅训练或平行杠内步行训练。康复护理要尽量鼓励患者ADL自立。
2.4 康复治疗的实施
根据康复程序，由PT、OT士和康复护士等实施康复治疗，但必须强调患者是康复治疗的主动参加者，不是被动接受者，这也是康复与临床治疗的区别之一。临床医师在脊髓损伤的治疗康复中应注意理解这一重要问题。
3 参考文献
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1 Hussey RW.Spinal Cord Injury.In:Nickel VL(ed).Orthopeadic Rehabilitation.Churchill Livingstone:Edinburgh,1982.209-230.
2 卓大宏.康复医学概论.见卓大宏主编.中国康复医学.北京：华夏出版社，1990.1-21.
3 关骅.美国脊柱脊髓损伤医疗康复考察与借鉴.中国脊柱脊髓杂志，1998，8(1)：38.
4 王彤，励建安译.美国脊髓损伤学会脊髓损伤的神经和功能分类标准.中国脊柱脊髓杂志，1994，4(2)、(3)：80，138.
5 Maynard FM,Bracken MB,Greasey G,et al.International standards for neurological functional classfication of spinal cord injury.Spinal Cord,1997,35(5):266.
6 关骅，王兰.脊髓损伤的早期康复.中国康复，1992，10(1)：29. 收稿日期：1998-03-25, 百拇医药(关 骅1)