泌尿外科腹腔镜手术141例分析
作者：那彦群 吴刚 郝金瑞 薛兆英 郭应禄
单位：100034 北京医科大学泌尿外科研究所
关键词：外科学，腹腔镜；泌尿系疾病；外科手术，选择性
中华外科杂志/980306 【摘要】 目的 总结改进泌尿外科腹腔镜手术技术。 方法 1992年3月～1996年11月应用腹腔镜技术治疗泌尿外科疾病141例(男110例，女31例，年龄9～76岁)，其中肾切除术5例，肾上腺肿瘤切除术12例，肾囊肿去顶术48例，盆腔淋巴结切除术5例，精索内静脉高位结扎术61例，以及隐睾探查或切除9例，膀胱憩室切除1例。 结果 一次手术成功率95.7%，合并症发生率为2.2%。平均住院天数4.9±4.1天。 结论 临床应用腹腔镜手术损伤小，恢复快，住院天数少，值得推广。
The use of laparoscopy in urology: report of 141 cases Na Yanqun,Wu Gang,Hao Jinrui,et al.Institute of Urology, Beijing Medical University,Beijing 100034.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To modify laparoscopy in urology. Method From May 1992 to Nov.1996,141 patients (110 males and 31 females) were subjected to laparoscopy in the treatment of urological diseases. The age of the patients ranged from 9 to 76 years (mean 39 years). Five patients had nephrectomy, 12 adrenalectomy,48 renal cyst resection,61 high ligation of internal spermatic vein,5 pelvic staging lymphadenectomy,9 orchiectomy, and 1 removal of bladder diverticulum. Result The rate of successful operation was 95.7% and that of complications was 2.22%. The mean hospitalization was 4.9±4.1 days. Conclusion Laparoscopy can be used widely in clinical practice.
, 百拇医药
【Key words】 Surgery, laparoscopy Urologic disease Surgery,elective
应用腹腔镜诊断和治疗泌尿外科疾病是90年代泌尿外科领域中重要的新技术之一。1992年以来北京医科大学泌尿外科研究所应用该项技术共治疗141例泌尿外科疾病，现报告如下。
资料与方法
一、临床资料
1992年3月～1996年11月共治疗泌尿外科疾病141例。男性110例，女性31例。患者年龄9～76岁，平均39岁。主要手术类型见附表，其中行肾切除病种为肾动脉狭窄致肾萎缩4例，肾积水无功能肾1例；行肾上腺肿瘤切除的病种为肾上腺无功能皮质腺瘤7例，嗜铬细胞瘤2例，原发性醛固酮增多症2例，肾上腺囊肿1例。
二、方法
, 百拇医药
使用Olympus OES腹腔镜手术器械，术中全麻94例，连续硬膜外麻醉39例，腰麻8例。肾、肾上腺手术采取患侧向上45度斜卧位，下腹部手术采用平卧位。手术分经腹腔和后腹膜腔两种途径。
结果
141例腹腔镜手术一次成功135例(一次成功率95.7%)。手术时间15～270分钟，平均82.6±56.7分钟。术后住院天数为1～28天，平均4.9±4.1天。患者术后1～3天能下地活动。有8例术后当晚用止痛剂，其余未用止痛剂。成功组3例有合并症(2.2%)：分别为术后肾区脓肿、肠系膜损伤、肾囊肿边缘出血。6例中途改开放手术，失败原因为暴露困难、气腹不满意以及出血所致。
讨论
一、适应证
根据我们临床应用经验，把泌尿外科腹腔镜手术适应证分为三种情况。最佳适应证和相对适应证针对临床常见病，前者应用腹腔镜操作简单，治疗效果满意，可以替代常规开放手术；后者操作复杂，技术条件较高，目前还不能完全替代开放手术。
, 百拇医药
(一)最佳适应证
1.隐睾探查或切除以及精索内静脉高位结扎：因暴露充分，操作简单，效果满意，有助于泌尿外科医师的腹腔镜技术基本训练，是目前世界上公认的标准适应证[1]。
2.肾囊肿去顶术：本组资料表明，与开放手术相比，腹腔镜手术完全可以达到囊肿去顶的目的，而且对患者打击明显减小，皮神经损伤少，恢复快，大大
附表 141例腹腔镜手术及住院情况 手术类型
总例数
成功例数
手术时间(分钟)
±s
, 百拇医药
住院天数±s
肾切除
5
5
210～240
220.0±14.1
4～18
11.8±7.4
肾上腺肿瘤切除
12
, 百拇医药
8
70～270
177.1±70.8
2～28
9.9±8.1
肾囊肿去顶术
48
48
15～180
79.7±35.7
1～10
4.8±2.7
盆腔淋巴结切除
, http://www.100md.com
5
5
60～230
115.0±68
4～21
9.0±6.9
精索内静脉结扎
61
59
15～120
62.2±30.0
1～7
3.2±1.7
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隐睾探查或切除
9
9
15～45
30.0±9.6
1～7
3.9±2.2
膀胱憩室切除
1
1
130…
6…
合计
, 百拇医药
141
135
15～270
82.6±56.7
1～28
4.9±4.1
缩短了住院时间。与经皮穿刺法相比治疗更彻底，特别是经腹腔手术还可同时处理两侧囊肿，这点明显优于其它治疗方法。本组3例双肾囊肿，同时治疗后效果满意，近期我们开展经腹膜后途径治疗肾囊肿，更适合于肾背侧囊肿，对腹腔干扰小，亦是一种安全有效的方法[2]。因此，腹腔镜治疗肾囊肿也是最佳适应证之一，可作为常规治疗方法开展。
(二)相对适应证
1.肾切除术：腹腔镜肾切除术从1990年6月Clayman[3]首先完成以来，目前主要适应于肾动脉狭窄所致肾萎缩，各种原因的无功能肾，以及先天性发育不良的小肾。此类手术多较复杂，手术时间长，但术后恢复快是其最大优点。
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2.肾上腺肿瘤切除术：随着超声、CT等影像医学的发展，肾上腺无功能腺瘤的发现率逐渐增多，此类肿瘤一般较小，肿瘤血管也不太丰富，已成为主要适应证之一。原发性醛固酮增多症，腺瘤体积多在2 cm内，也是良好的适应证。超过4 cm的嗜铬细胞瘤由于肿瘤血管丰富手术时易出血，血压波动范围亦大，手术有一定的风险，不易开展。本组有1例嗜铬细胞瘤，肿瘤大小为4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm,因术中出血多，难以控制，被迫改开放手术。至于Cushing症，多因患者较胖不适合腹腔镜手术。
3.盆腔淋巴结切除术：前列腺癌发生淋巴结转移时，早期位于闭孔神经周围，这些淋巴结较小，位置深，目前的影像医学诊断手段很难发现，应用腹腔镜进行盆腔淋巴结切除大大提高了前列腺癌的分期诊断水平[4]。最近Poulsen等[5]报道对膀胱癌患者，应用腹腔镜进行诊断性盆腔淋巴结切除，认为与开放手术相比，腹腔镜组效果良好。总之，这类腹腔镜手术效果良好，但手术难度大。
, 百拇医药
(三)尝试性手术
腹腔镜技术在其它泌尿外科疾病上的应用包括：如膀胱全切、睾丸肿瘤的腹膜后淋巴结清扫、肾盂成形术、压力性尿失禁的膀胱颈悬吊以及肾盂、输尿管切开取石等。此类腹腔镜手术具有一定的局限性，操作难度较大。
二、合并症
1.气腹并发症：气腹针穿刺位置不准确，可损伤肠系膜、肠管或血管。CO2外漏，可造成皮下、腹膜外、大网膜气肿。气腹不满意，导致手术失败。本组资料有2例气腹针损伤肠系膜造成血肿及出血，2例气腹不满意导致腹腔镜手术失败。
2.术中并发症：多为操作造成的出血、肠管损伤或异物残留。本组1例肾囊肿被切除过多囊壁，损伤肾实质，造成囊肿边缘肾实质出血，1例损伤肾上腺静脉致手术失败。腹腔镜手术视野较小，脏器遮挡或出血造成视野不清时，应避免盲目操作。
, 百拇医药
3.术后并发症：包括继发出血，腹腔或切口感染以及肠粘连等。本组肾囊肿去顶术后钛夹脱落继发出血1例，手术部位脓肿1例。因此，术中应仔细操作并严格遵守无菌操作原则，应该使用一次性器械，防止交叉感染。
此外，文献还有麻醉并发症的报道，由于大量的CO2进入腹腔，对循环、呼吸系统有一定的影响，可出现一过性高CO2血症，严重时可发生CO2肺栓塞或脑栓塞。术中最好能监测循环、呼吸的变化，以便随时予以纠正。
三、腹膜后腹腔镜手术
自从1992年Gaur[6]发明了腹膜后气囊分离器(balloon dissector)以来，腹膜后间隙为腹腔镜手术提供了又一良好操作途径。经气囊扩张后，腹腔镜可以清晰地看到腹膜后结构并进行手术操作。本组经腹膜后途径手术共20例(肾切除1例，肾上腺肿瘤切除2例，肾囊肿去顶术17例)获得良好效果，无任何并发症。这种手术对腹腔干扰少，不必放置胃管和尿管，与腹腔途径相比，腹膜后途径操作简单，损伤小，并发症少，恢复更快，易于处理肾背侧病变，克服了因腹腔内既往有手术、外伤、感染等病史不能应用腹腔镜的限制，而且CO2吸收量小。但其解剖标志不如腹腔途径清楚，需逐渐摸索经验才能掌握。
, 百拇医药
总之，腹腔镜手术具有许多优点，在泌尿外科已普遍开展，随着技术和设备的不断完善，合理地将腹腔镜同其它腔内泌尿外科手术和开放手术联合起来应用，不断扩大其适应范围，是未来发展的方向。
参考文献
1Fuchs GJ,Noordin K,Ehrlich RM.Current status laparoscopic surgery in pediatric urology.Urologe,1996,35:175-184.
2那彦群，李双利，郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿.中华泌尿外科杂志，1994，15：342-343.
3Clayman RV.Laparoscopic nephrectomy: inital case report.J Urol,1991,146:278-282.
, 百拇医药
4Haas GP,Shumaker BP,Haas PA,et al.The role of laparoscopy in the management of prostatic cancer.Orv Hetil,1995,136:2005-2007.
5Poulsen J,Krarup T.Pelric lymphadenectomy (staging) in patients with bladder cancer: laparoscopic versus open approach.Scand J Urol Nephrol, 1995,172(Suppl):19-21.
6Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of a new device.J Urol,1992,148:1137-1138., 百拇医药
单位：100034 北京医科大学泌尿外科研究所
关键词：外科学，腹腔镜；泌尿系疾病；外科手术，选择性
中华外科杂志/980306 【摘要】 目的 总结改进泌尿外科腹腔镜手术技术。 方法 1992年3月～1996年11月应用腹腔镜技术治疗泌尿外科疾病141例(男110例，女31例，年龄9～76岁)，其中肾切除术5例，肾上腺肿瘤切除术12例，肾囊肿去顶术48例，盆腔淋巴结切除术5例，精索内静脉高位结扎术61例，以及隐睾探查或切除9例，膀胱憩室切除1例。 结果 一次手术成功率95.7%，合并症发生率为2.2%。平均住院天数4.9±4.1天。 结论 临床应用腹腔镜手术损伤小，恢复快，住院天数少，值得推广。
The use of laparoscopy in urology: report of 141 cases Na Yanqun,Wu Gang,Hao Jinrui,et al.Institute of Urology, Beijing Medical University,Beijing 100034.
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【Abstract】 Objective To modify laparoscopy in urology. Method From May 1992 to Nov.1996,141 patients (110 males and 31 females) were subjected to laparoscopy in the treatment of urological diseases. The age of the patients ranged from 9 to 76 years (mean 39 years). Five patients had nephrectomy, 12 adrenalectomy,48 renal cyst resection,61 high ligation of internal spermatic vein,5 pelvic staging lymphadenectomy,9 orchiectomy, and 1 removal of bladder diverticulum. Result The rate of successful operation was 95.7% and that of complications was 2.22%. The mean hospitalization was 4.9±4.1 days. Conclusion Laparoscopy can be used widely in clinical practice.
, 百拇医药
【Key words】 Surgery, laparoscopy Urologic disease Surgery,elective
应用腹腔镜诊断和治疗泌尿外科疾病是90年代泌尿外科领域中重要的新技术之一。1992年以来北京医科大学泌尿外科研究所应用该项技术共治疗141例泌尿外科疾病，现报告如下。
资料与方法
一、临床资料
1992年3月～1996年11月共治疗泌尿外科疾病141例。男性110例，女性31例。患者年龄9～76岁，平均39岁。主要手术类型见附表，其中行肾切除病种为肾动脉狭窄致肾萎缩4例，肾积水无功能肾1例；行肾上腺肿瘤切除的病种为肾上腺无功能皮质腺瘤7例，嗜铬细胞瘤2例，原发性醛固酮增多症2例，肾上腺囊肿1例。
二、方法
, 百拇医药
使用Olympus OES腹腔镜手术器械，术中全麻94例，连续硬膜外麻醉39例，腰麻8例。肾、肾上腺手术采取患侧向上45度斜卧位，下腹部手术采用平卧位。手术分经腹腔和后腹膜腔两种途径。
结果
141例腹腔镜手术一次成功135例(一次成功率95.7%)。手术时间15～270分钟，平均82.6±56.7分钟。术后住院天数为1～28天，平均4.9±4.1天。患者术后1～3天能下地活动。有8例术后当晚用止痛剂，其余未用止痛剂。成功组3例有合并症(2.2%)：分别为术后肾区脓肿、肠系膜损伤、肾囊肿边缘出血。6例中途改开放手术，失败原因为暴露困难、气腹不满意以及出血所致。
讨论
一、适应证
根据我们临床应用经验，把泌尿外科腹腔镜手术适应证分为三种情况。最佳适应证和相对适应证针对临床常见病，前者应用腹腔镜操作简单，治疗效果满意，可以替代常规开放手术；后者操作复杂，技术条件较高，目前还不能完全替代开放手术。
, 百拇医药
(一)最佳适应证
1.隐睾探查或切除以及精索内静脉高位结扎：因暴露充分，操作简单，效果满意，有助于泌尿外科医师的腹腔镜技术基本训练，是目前世界上公认的标准适应证[1]。
2.肾囊肿去顶术：本组资料表明，与开放手术相比，腹腔镜手术完全可以达到囊肿去顶的目的，而且对患者打击明显减小，皮神经损伤少，恢复快，大大
附表 141例腹腔镜手术及住院情况 手术类型
总例数
成功例数
手术时间(分钟)
±s, 百拇医药
住院天数
±s肾切除
5
5
210～240
220.0±14.1
4～18
11.8±7.4
肾上腺肿瘤切除
12
, 百拇医药
8
70～270
177.1±70.8
2～28
9.9±8.1
肾囊肿去顶术
48
48
15～180
79.7±35.7
1～10
4.8±2.7
盆腔淋巴结切除
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5
5
60～230
115.0±68
4～21
9.0±6.9
精索内静脉结扎
61
59
15～120
62.2±30.0
1～7
3.2±1.7
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隐睾探查或切除
9
9
15～45
30.0±9.6
1～7
3.9±2.2
膀胱憩室切除
1
1
130…
6…
合计
, 百拇医药
141
135
15～270
82.6±56.7
1～28
4.9±4.1
缩短了住院时间。与经皮穿刺法相比治疗更彻底，特别是经腹腔手术还可同时处理两侧囊肿，这点明显优于其它治疗方法。本组3例双肾囊肿，同时治疗后效果满意，近期我们开展经腹膜后途径治疗肾囊肿，更适合于肾背侧囊肿，对腹腔干扰小，亦是一种安全有效的方法[2]。因此，腹腔镜治疗肾囊肿也是最佳适应证之一，可作为常规治疗方法开展。
(二)相对适应证
1.肾切除术：腹腔镜肾切除术从1990年6月Clayman[3]首先完成以来，目前主要适应于肾动脉狭窄所致肾萎缩，各种原因的无功能肾，以及先天性发育不良的小肾。此类手术多较复杂，手术时间长，但术后恢复快是其最大优点。
, http://www.100md.com
2.肾上腺肿瘤切除术：随着超声、CT等影像医学的发展，肾上腺无功能腺瘤的发现率逐渐增多，此类肿瘤一般较小，肿瘤血管也不太丰富，已成为主要适应证之一。原发性醛固酮增多症，腺瘤体积多在2 cm内，也是良好的适应证。超过4 cm的嗜铬细胞瘤由于肿瘤血管丰富手术时易出血，血压波动范围亦大，手术有一定的风险，不易开展。本组有1例嗜铬细胞瘤，肿瘤大小为4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm,因术中出血多，难以控制，被迫改开放手术。至于Cushing症，多因患者较胖不适合腹腔镜手术。
3.盆腔淋巴结切除术：前列腺癌发生淋巴结转移时，早期位于闭孔神经周围，这些淋巴结较小，位置深，目前的影像医学诊断手段很难发现，应用腹腔镜进行盆腔淋巴结切除大大提高了前列腺癌的分期诊断水平[4]。最近Poulsen等[5]报道对膀胱癌患者，应用腹腔镜进行诊断性盆腔淋巴结切除，认为与开放手术相比，腹腔镜组效果良好。总之，这类腹腔镜手术效果良好，但手术难度大。
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(三)尝试性手术
腹腔镜技术在其它泌尿外科疾病上的应用包括：如膀胱全切、睾丸肿瘤的腹膜后淋巴结清扫、肾盂成形术、压力性尿失禁的膀胱颈悬吊以及肾盂、输尿管切开取石等。此类腹腔镜手术具有一定的局限性，操作难度较大。
二、合并症
1.气腹并发症：气腹针穿刺位置不准确，可损伤肠系膜、肠管或血管。CO2外漏，可造成皮下、腹膜外、大网膜气肿。气腹不满意，导致手术失败。本组资料有2例气腹针损伤肠系膜造成血肿及出血，2例气腹不满意导致腹腔镜手术失败。
2.术中并发症：多为操作造成的出血、肠管损伤或异物残留。本组1例肾囊肿被切除过多囊壁，损伤肾实质，造成囊肿边缘肾实质出血，1例损伤肾上腺静脉致手术失败。腹腔镜手术视野较小，脏器遮挡或出血造成视野不清时，应避免盲目操作。
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3.术后并发症：包括继发出血，腹腔或切口感染以及肠粘连等。本组肾囊肿去顶术后钛夹脱落继发出血1例，手术部位脓肿1例。因此，术中应仔细操作并严格遵守无菌操作原则，应该使用一次性器械，防止交叉感染。
此外，文献还有麻醉并发症的报道，由于大量的CO2进入腹腔，对循环、呼吸系统有一定的影响，可出现一过性高CO2血症，严重时可发生CO2肺栓塞或脑栓塞。术中最好能监测循环、呼吸的变化，以便随时予以纠正。
三、腹膜后腹腔镜手术
自从1992年Gaur[6]发明了腹膜后气囊分离器(balloon dissector)以来，腹膜后间隙为腹腔镜手术提供了又一良好操作途径。经气囊扩张后，腹腔镜可以清晰地看到腹膜后结构并进行手术操作。本组经腹膜后途径手术共20例(肾切除1例，肾上腺肿瘤切除2例，肾囊肿去顶术17例)获得良好效果，无任何并发症。这种手术对腹腔干扰少，不必放置胃管和尿管，与腹腔途径相比，腹膜后途径操作简单，损伤小，并发症少，恢复更快，易于处理肾背侧病变，克服了因腹腔内既往有手术、外伤、感染等病史不能应用腹腔镜的限制，而且CO2吸收量小。但其解剖标志不如腹腔途径清楚，需逐渐摸索经验才能掌握。
, 百拇医药
总之，腹腔镜手术具有许多优点，在泌尿外科已普遍开展，随着技术和设备的不断完善，合理地将腹腔镜同其它腔内泌尿外科手术和开放手术联合起来应用，不断扩大其适应范围，是未来发展的方向。
参考文献
1Fuchs GJ,Noordin K,Ehrlich RM.Current status laparoscopic surgery in pediatric urology.Urologe,1996,35:175-184.
2那彦群，李双利，郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿.中华泌尿外科杂志，1994，15：342-343.
3Clayman RV.Laparoscopic nephrectomy: inital case report.J Urol,1991,146:278-282.
, 百拇医药
4Haas GP,Shumaker BP,Haas PA,et al.The role of laparoscopy in the management of prostatic cancer.Orv Hetil,1995,136:2005-2007.
5Poulsen J,Krarup T.Pelric lymphadenectomy (staging) in patients with bladder cancer: laparoscopic versus open approach.Scand J Urol Nephrol, 1995,172(Suppl):19-21.
6Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of a new device.J Urol,1992,148:1137-1138., 百拇医药