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编号:10216105
膀胱三角区及其颈部切除术治疗三角区肿瘤
http://www.100md.com 《中华外科杂志》 1998年第3期
     作者:王忠 张元芳 孔宪国 郭来诚

    单位:200040 上海医科大学泌尿外科(王忠、张元芳、孔宪国);青州市医院泌尿外科(郭来诚)

    关键词:膀胱肿瘤;癌,移行性细胞;外科手术,泌尿系

    中华外科杂志/980305 【摘要】 目的 既切除位于膀胱三角区及其周围的肿瘤病变又保留患者的排尿功能。方法 以切除包括膀胱三角区及周围组织、前列腺、精囊、下端输尿管的下半膀胱的方法为8例患者(年龄28~57岁)施行手术。 结果 随访6个月~3年,取得了良好的效果,术后排尿功能正常。 结论 该术式较膀胱全切回肠膀胱术及其它膀胱替代术优越,无严重并发症,且保证了术后患者的生活质量。只要掌握好适应证,该手术是一个有价值的术式。

    Low semi-cystectomy in treating trigone of bladder neck carcinoma Wang Zhong, Zhang Yuanfang, Kong Xianguo,et al.Department of Urology, Shanghai Medical Univesity,Shanghai 200040.
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    【Abstract】 Objective To resect the tumor in trigone and bladder neck and remain micturation function. Method A new procedure low sigmental-cystectmy which includes resection of the trigone of bladder, prostate, vesicula seminalis, extremity of ureter, was performed on 8 patients aged 28 to 57 years. Result The patients were followed up for 6 months to 3 years. No recurrent tumor and metastasis were found, and micturation function was normal. Conclusion This procedure is superior to Bricker′s operation, Kock pouch bladder and ileal neobladder. The patients enjoy good life quality after operation.
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    【Key words】 Bladder neoplasm Carcinoma,transitional cell Surgery,urotogic

    膀胱切除术几经改进,已成为治疗膀胱癌的有效术式。但对位于三角区和膀胱颈部的多发或浸润性肿瘤,选择何种手术方式是一个难题。多数学者主张行膀胱全切回肠膀胱术,这无疑牺牲了大部分暂无病变的膀胱。这种手术无论对医生和患者均难以接受。其它膀胱替代手术[1~3],除了与手术有关的并发症外,还给患者带来了生活不便和心理痛苦。我们行包括膀胱三角区、膀胱颈部、前列腺及邻近脂肪组织在内的切除术(简称下半膀胱切除术),以达到既切除病变又保留术后患者生理排尿功能之目的,取得了满意的结果,报告如下。

    临床资料

    8例男性患者,年龄28~57岁,平均44.9岁。三角区肿瘤4例,肿瘤最多3个,直经最大3 cm,最小1.5 cm;膀胱颈部多发肿瘤2例;三角区和颈部多发肿瘤2例,且伴有前列腺增生症。术前活检病理诊断为移行细胞癌;膀胱粘膜随机活检,上半膀胱无原位癌。术后定期行膀胱灌洗,定期复查膀胱镜和尿脱落细胞。
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    手术方式

    按Walsh描述的前列腺癌根治术[1],加以改进。患者仰卧位,骶腰部垫高,或将手术台首尾下降,以扩大耻骨联合与脐部的距离。插气囊尿管,气囊充水30 ml,并经尿管注入噻替哌40 mg,夹闭尿管。下腹正中切口,向上绕过脐部,逐层分离至盆内筋膜反折处并切开,切断耻骨前列腺韧带,并分离前列腺两侧面,可扪及已插有尿管的尿道。结扎前列腺静脉丛,保留部分近前列腺尖部的包膜。横行切开尿道前壁并由此插入气囊尿管牵引,再切断尿道后壁,向上游离精囊及下半膀胱、双下端输尿管,将其整块切除。送冰冻切片证实切缘和尿道断端无癌细胞,取双侧髂内淋巴结以明确病理分期,指导术后治疗。双输尿管与膀胱吻合,做抗返流乳头,膀胱整形后与后尿道吻合。重插气囊尿管,酌情作膀胱造瘘,噻替哌冲洗创面,耻骨后放引流,逐层缝合切口。术后7~10天拔除造瘘管,2周拔除导尿管。拔管前训练膀胱数天。

    结 果

, http://www.100md.com     术后病理诊断均为移行细胞癌:Ⅰ~Ⅱ级2例,Ⅱ级4例,Ⅲ级2例。膀胱及尿道切缘无癌细胞,盆腔淋巴结无转移。2例术后出现尿失禁,1个月后均恢复。2例术后暂时性尿漏,经引流后自愈。4例顺利康复。8例患者随访6个月至3年,平均1年11个月,无肿瘤复发和远处转移,无明显排尿困难和残余尿。2例行尿流率检查,尿流曲线正常,1例术后3年B超发现左肾轻度积水。

    讨 论

    根治性膀胱全切术是治疗浸润性和高分化膀胱癌的主要手段,无论何种膀胱替代术,均给患者带来术后生活不便;对年轻患者尤为明显。这也是部分患者拒绝膀胱全切尿流改道的主要原因。术后并发症的发生,又从另一方面给患者造成痛苦。于是我们曾试行膀胱再生术来解决上述问题,但因术后并发症多而放弃[4]。根据初步经验及短期随防,下半膀胱切除术基本解决了上述难题。从治疗原则上,切除了距肿瘤边缘3 cm以上的膀胱壁及周围组织,与根治性膀胱切除比较,操作简单,不应用肠道,吻合口少;更重要的是术后患者能行生理排尿,使患者乐于接受,也较可控性回肠膀胱效果好,无术后尿潴留、新膀胱功能障碍等并发症[5]
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    该手术最大优点是保留了患者的生理排尿功能,从而使患者获得了从事正常工作和社会生活的机会,不造成明显的心理障碍,与现代医学模式相吻合。但因保留了上半膀胱,有术后肿瘤复发之虞,故应严格掌握手术指征:(1)肿瘤位于膀胱三角区、膀胱颈口周围或侵及输尿管口、尿道内口多发性和浸润性膀胱肿瘤。(2)伴有前列腺增生者优佳。(3)术前膀胱粘膜随机活检,以排除上半膀胱的病灶。(4)无膀胱周围和远处转移者。(5)该区域内的肿瘤不适应作电切或激光治疗者。若该部位表浅性小肿瘤应首选电切或激光治疗。估计剩余的上半膀胱容量不足100 ml时,患者的排尿和储尿功能均受影响,此时不应选该术式。术后定期膀胱灌洗和尿道膀胱镜检查,以及时发现膀胱或尿道癌复发。根据术后病理结果考虑放疗。合理的手术以及术后化疗或放疗,保证了大多数患者无瘤生存。定期复查也使少数复发者早期得到及时处理,如电切或激光治疗,从而保证了绝大多数患者的生活质量。缺点是肿瘤复发需膀胱全切时,由于盆腔组织粘连,给再次手术带来困难。

    总之,该手术操作简单,既切除了病变,又保留了生理排尿功能,术后无明显并发症,为患者创造了从事正常社会活动的机会。故只要掌握好手术指征,该术式具有一定的临床实用价值。对合并前列腺增生需手术治疗者应首选该术式。
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    参 考 文 献

    1Miller K, Wenderoth UK, Petriconi RD, et al. The ileal neobladder:operative technique and results. Urol Clin North Am,1992,19:623-625.

    2Boyd SD, Lieskovsky G ,Skinner DG.Kock pouch bladder replacement.Urol Clin North Am, 1992,19:641-644.

    3Nguyen D,Mitchell ME. Gastric bladder restruction. Urol Clin North Am, 1992,19:649-651.

    4王忠, 薛兆英. 膀胱再生术后出现的若干问题及处理.临床泌尿外科杂志,1994,9:137-138.
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    5仲基范,卢洪凯,张平治,等.可控性回肠袋代膀胱术(附八例报告).中华泌尿外科杂志,1991,12:122-123.

    (收稿:1996-11-11 修回:1997-07-10)(本文编辑:秦学军)

    编后话 位于膀胱三角区及其周围的肿瘤,常常使医生在选择术式上意见不一。本文提出对发生在该部位肿瘤治疗的新方法。这种方法的优点在于:(1)与膀胱全切除术比较,手术损伤性小;(2)术后对生理功能影响不大,患者无心理压力,可保证术后患者的生活质量,患者易于接受。但文章中报告的结果显示,选择例数较少,随访时间尚短,适应证选择欠严密等是其不足之处。应当指出,肿瘤分期对患者预后关系颇大,膀胱肿瘤还有多中心病灶之特点,且部分三角区肿瘤已侵犯至膀胱颈部、前列腺或(和)尿道。因此,术中膀胱粘膜随机活检,发现有无多中心病灶,对切取的标本断定是否有肌肉浸润,检查断端肿瘤有无残留,对确定术式的选择均是不容忽视的重要环节。术后随访,需密切注意膀胱及尿道有无复发癌。如果肿瘤数目少,又是较表浅小肿瘤,多数学者主张电切或电灼术。此外,该术式对患者尿流动力学有无影响需进一步探讨。, http://www.100md.com