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编号:10216121
原发性甲状旁腺机能亢进症的诊断与治疗
http://www.100md.com 《中华外科杂志》 1998年第3期
     作者:李益民 何三光

    单位:110001 沈阳,中国医科大学附属第一医院普外科

    关键词:甲状旁腺功能亢进症;诊断;治疗结果

    中华外科杂志/980309

    【摘要】 目的 探讨原发性甲状旁腺机能亢进征(PHPT)的诊断和治疗有效方法。 方法 对37例PHPT患者的临床表现,手术治疗方法,术前后血和尿钙、磷浓度、末稍血甲状旁腺激素(iPTH)及骨的X线表现进行了回顾性分析总结。 结果 PHPT患者的主要临床表现是持重部位骨关节对称性疼痛;实验室检查,血钙、尿钙、尿磷及血碱性磷酸酶、iPTH升高,血磷降低;X线表现为骨质疏松;手术时用大马蹄形切口,利用甲状腺胸腺韧带及术中甲状腺下动脉注射亚甲蓝染色等方法,可帮助显露寻找甲状旁腺。 结论 综合分析仍然是PHPT的基本诊断方法,手术的关键是寻找甲状旁腺肿瘤,对于PHPT诊断明确而病变部位不明确者,可采用低位大马蹄形切口。
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    Diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism Li Yimin,He Sanguang.Department of Surgery, First Clinical Institute,China Medical University,Shenyang 110001.

    【Abstract】 Objective To study the diagnosis and treatment of hyperparathroidism. Method 37 patients with primary hyperparathroidism (PHPT) were confirmed pathologically. The course of the disease varied,the longest one being 14 years and the shortest one 3 months. Result 35 patients had parathyroidoma,1 hyperplasia of parathyroid, and 1 carcinoma of parathyroid. The main clinical manifestation was symmetrical pain of the supporting bones and joints,hypercalcemia,hypercalcinuria,hypophosphatemia-hyperalkaline phosphatasemia,and increase of iPTH in peripheral blood.X-ray examination showed ostroporosis and decalcification,accompanied with multiple fracture occasionly, we injected 99m Tc and MiBi into inferior thyroid artery as a demonstration for the diagnosis of tumor of parathyroid. Conclusion The key procedure of the operation was to search for tumor of parathyroid.We used thymo-thyroid ligament as guide and injected methylene blue into the artery duing operation to search thyroid.
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    【Key words】 Hyperparathyroidism Diagnosis Treatment outcome

    我院从1958年6月至1996年6月共收治原发性甲状旁腺机能亢进症(PHPT)37例,均经手术探查及病理证实,现总结报告如下。

    临床资料

    1.一般资料:本组37例PHPT患者中男性13例,女性24例。年龄20~70岁。

    2.病程及临床表现:患者病程最短者3个月,最长者14年,平均4.5年。79.5%的患者有明显的骨质改变,35.3%有泌尿系结石史。本组以骨痛就诊者23例,肾病表现者7例,混和性6例,无症状者1例。

    3.肿瘤的性质与部位:本组35例被证实为甲状旁腺腺瘤,1例甲状旁腺增生,1例甲状旁腺腺癌。肿瘤位于左下极16例,左上极6例,右下极7例,右上极4例,胸骨后3例,甲状旁腺增生1例。
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    4.血钙和血磷测定:37例PHPT患者,术前血钙浓度最高者为4.65 mmol/L,平均为2.62 mmol/L,术后平均2.10 mmol/L;血磷浓度术前最低者为0.54 mmol/L,平均为0.69 mmol/L,术后平均为1.00 mmol/L。血钙、磷浓度手术前后相比差异有显著意义(P值分别<0.01、0.05)。

    5.尿钙及血清碱性磷酸酶测定:本组患者中,术前尿钙最高值250.00 mmol/24h,平均121.00 mmol/24h,术后尿钙平均值为50.50 mmol/24h,手术前后相比有显著性差别。术前血清碱性磷酸酶最高值为200 IU/L,平均为42.15 IU/L,较正常人群有明显升高。

    6.周围血甲状旁腺激素(iPTH)测定:本组患者中,有10例采用放射免疫法测定末稍血iPTH,其最高值达338.4 ng/L,平均为194.6 ng/L,均较正常值20.0 ng/L以下有明显升高。
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    7.X线检查结果:本组患者中32例有骨的改变,表现为不同程度的全身骨质疏松、骨膜下骨的吸收。如:骨皮质变薄、齿槽板吸收、有的指骨骨膜下吸收、边缘有毛刺,有的颅骨板障增厚,而且有颗粒状骨吸收。其中以腰椎及股骨的改变最明显。在骨的改变中骨折27例,其中有8例多次多处骨折。

    8.核素检查结果:核素检查中,有2例采用99mTc加入显影剂甲氧基异丁基异脂(MiBi)注入血管后扫描,注药后120分钟时,甲状旁腺肿瘤显影清晰,得到诊断。

    讨 论

    一、关于PHPT的诊断

    综合分析依然是PHPT的基本诊断方法[1]。 在综合分析中主要依靠临床表现、X线及化验检查。临床表现主要是持重部位骨与关节对称性疼痛,并进行性加重,一般治疗不见好转以及有血尿、肾绞痛及骨折史。X线检查表现为骨膜下骨吸收、全身骨质疏松脱钙,尤其是胸腰椎及股骨的疏松脱钙或囊性透光、指骨皮质变薄、有毛刺样改变最具特征。生化检查中应注意血钙、血磷、血清碱性磷酸酶及尿钙等改变。以血钙高于2.62 mmol/L,血磷低于0.97 mmol/L,血清碱性磷酸酶升高大于6 IU/L,尿钙高于62.50 mmol/24h为标准。若血钙或尿钙正常,但有典型的临床表现及X线特征,应多次化验血钙及尿钙,抓住因iPTH阵发性升高使血钙或尿钙阵发性上升这一特点。本组37例PHPT患者均根据以上分析做出初步诊断。对有疑问的病例可采用iPTH测定,这不仅为PHPT的诊断提供了可靠的诊断根据,而且可排除其他原因所致的继发性PHPT。同位素
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    99m Tc加入MiBi显影剂注入血管内,甲状腺及甲状旁腺可同时显影。但甲状腺对MiBi排泄快,甲状旁腺排泄慢,因此在注药120 分钟后,只有甲状旁腺显影,利用此特点可以显示甲状旁腺肿瘤的有无及存在部位。

    二、关于PHPT的手术方案

    PHPT手术治疗是比较容易的,因为多数甲状旁腺位于热区—甲状腺下动脉进入甲状腺后包膜处2~3 cm范围之内。但也有相当一部分的甲状旁腺不在热区之内,即异位甲状旁腺。本组患者甲状旁腺位于胸骨后3例,甲状腺实质内1例,异位甲状旁腺占10.8%。对于这些患者手术中我们采用如下措施:

    1.手术切口选择:对PHPT诊断明确而病变部位不明确者采用低位大马蹄形切口[2,3],此切口不同于一般甲状腺切口,切口横部位置低,两侧的弧度大。其优点是既便于处理甲状腺下极及胸骨后的甲状旁腺,也便于处理甲状腺上极的甲状旁腺,更为探查胸锁关节后面及前上纵隔提供了方便条件。
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    2.充分利用甲状腺胸腺韧带:甲状旁腺在胚胎发育期间和胸腺同源,当胎儿逐渐增大时,胸腺经尾侧下移到胸骨后,而甲状旁腺则停留在颈部,也有部分甲状旁腺随胸腺一并下降到胸骨后[2]。因此在切断甲状腺下极韧带时,应将近心端钳夹住,并作为牵引,这样可以把前上纵隔内的疏松结缔组织、残存的胸腺及异位甲状旁腺从胸骨后提到颈部,我们用此法对3例胸骨后甲状旁腺腺瘤进行了摘除,其中瘤体最大者达3 cm×4 cm×4 cm。

    3.探查有阳性结果的处理原则:对PHPT患者一般主张全面探查,但我们通过对35例甲状旁腺腺瘤病例总结发现,多发甲状旁腺腺瘤并不多见,35例均为单发,且腺瘤直径多半大于2.0 cm。因此在探查时发现甲状旁腺腺瘤直径大于2.0 cm,冰冻切片证实为腺瘤就可以只探查一侧。如果发现肿瘤较小、症状重、腺瘤与增生不易鉴别,除了探查同侧外也应探查对侧。

    4.探查阴性结果的处理方法:(1)切除左下极[4]:在37例PHPT患者中,有1例经手术探查未发现肿瘤及增生,术中3次冰冻切片均阴性,最后决定将甲状腺左下极连同峡部一并切除。术后病理检查在左下极内找到了甲状旁腺腺瘤。这样做的根据是甲状旁腺腺瘤的好发部位是左下极,本组35例腺瘤中45.7%位于左下极,因此切除左下极将有大约1/2的机率切除甲状腺腺瘤。(2)左侧全叶切除:37例PHPT患者中,有1例症状较重,有多处多次骨折,行走困难,骨质疏松明显,并且有牙齿松动和肾钙化。但手术中反复探查未找到甲状旁腺腺瘤,根据患者表现,则有甲状旁腺增生的可能。最后决定将左叶甲状腺连同周围组织一并切除,术后病理发现左上下极甲状旁腺增生。术后实验室检查血钙、磷恢复正常,骨质疏松好转,无甲状旁腺机能低下表现。(3)甲状旁腺术中染色定位:因甲状旁腺的血运80%是由甲状腺下动脉供给,仅有少数来自甲状腺上动脉及上下动脉的吻合支[5]。37例PHPT患者中有1例经探查未认出甲状旁腺,术中将1%亚甲蓝1 ml与4 ml生理盐水溶解后经甲状腺下动脉主干,用4号半针头穿刺分别注入两侧甲状腺下动脉, 结果发现甲状旁腺腺瘤位于甲状腺左中上1/3交界处气管侧,约2.0 cm×1.5 cm大,深蓝色,与周围的腺体有明显区别,周围甲状腺组织淡染。从动脉穿刺注射到显色仅用15分钟就十分清楚,因此用亚甲蓝染色定位是一有效的方法。(4)PHPT患者甲状腺弥漫性肿大的处理:PHPT患者甲状腺弥漫性肿大是PHPT的继发反应,因为PHPT患者TSH分泌增加,T3分泌降低,而且往往与PTH成负相关。当将甲状旁腺疾患解除后,甲状腺轻度肿大即可恢复(不包括结节性甲状腺肿)[6,7],因此对PHPT患者甲状腺有弥漫性肿大时,不应行甲状腺大部分切除。
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    参考文献

    1武天炎, 毛力.原发性甲状旁腺机能亢进的外科治疗.南京医学院学报, 1988,2:95-96.

    2朱预, 孟迅吾, 张振寰,等.原发性甲状旁腺机能亢进症的外科治疗. 中华外科杂志, 1987,25:142-145.

    3Wang CA. Surgical management of primary hyperparathroidism. Curr Probl Surg, 1985,22(11):1-50.

    4李益民.手术治疗原发性甲状旁腺机能亢进症八例. 辽宁医药, 1987, 11:12.

    5陈规划, 王吉甫, 张维磷,等.甲状旁腺术中染色定位.中华外科杂志, 1985,23:690-691.
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    6Gurendik L, Lionel KM, Rly S, et al. Management of a mediastinal cyst causing hyperparathyroididsm and tracheal obstruction. Ann Thorac Surg,1993,35:167-168.

    7Neuman TR, Lunde KC, Zieke LA, et al.Beingn parathyroid cyst. Arch Otolaryngol Head Surg, 1993, 119:792-794.

    (收稿:1996-12-16 修回:1997-12-25), 百拇医药