应用呼气峰流速仪监测哮喘的临床意义
作者：石昭泉 叶曜芩 颜泽敏 朱 琦 陈艺坛 修清玉 罗文侗
单位：
关键词：哮喘；呼气峰流速变异率
第一军医大学学报000423
摘要：目的 应用缝匠肌前移治疗因髌韧带外侧紧张、内侧松弛、Q角大于正常所引起的髌软骨软化症、髌骨半脱位及复发性髌骨脱位。方法 游离缝匠肌下1/3段，止点不切断，移至髌骨前固定，建立髌骨向内的可变拉应力，使Q角变小。结果 治疗髌软骨软化症8例10膝，随访7例8膝，髌股关节痛消失；髌骨半脱位7例9膝，随访6例7膝，髌骨无再半脱位；复发性髌骨脱位15例18膝，随访12例13膝，髌骨无再脱位。结论 本方法设计合理、操作简单，适应髌骨向外侧移位的治疗。
中图分类号：R681.8 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1000-2588(2000)04-0322-02
Use of the sartorius muscle in the treatment of the lateral dislocation of the patella
CHEN Qiu-sheng, ZHU Li-xin, CHEN Xia, ZHANG Xue-ping
(Department of Orthopaedics, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510282, China)
Abstract: Objective The sartorius muscle was applied to treat tchondromalacia of the patella (CMP), sublaxation of the patella (SLP), recurrent dislocation of patella (RDP) resulted from the patellofemoral ligament lateral tension and medial relaxation with excessive Q angle. Methods The distal one-third part of the sartorius muscle was freed with its insertion intact and transferred to pre-patella to establish dynamic patella ligment and increase the tension force in the medial aspect of patella, so that Q angle was decreased. Results 8 cases (10 knees) with CMP has been treated. 7 cases (8 knees) has been followed-up without pain complaint of the patellofemoral joint. 7 cases (9 knees) with HDP has been treated, 6 cases (7 knees) has been followed-up without the redislocation of the knees. 15 cases(18 knees) with RDP has been treated, 12 cases(13 knees) has been followed-up without the redislocation of patella. Conclusion The method is well designed for easy and simple treatment of dislocation of the patella toward the lateral aspect of the knee.
, 百拇医药
Key words: sartorius muscle; patella; dislocation
髌软骨软化症(CMP)、髌骨半脱位(SLP)、复发性髌骨脱位(RDP)为临床常见疾病，轻者引起髌股关节痛，重者膝关节伸屈功能障碍。从1978年开始，我们应用缝匠肌下1/3段游离，止点不切断，移至髌骨前固定，建立髌骨向内的可变拉应力，使Q角变小，恢复髌股关节的正常解剖学、生物力学，获得了理想的治疗效果。
1 病人与方法
1.1 一般资料
CMP 8例10膝，2例双膝，女6例，男2例，年龄23～41岁；SLP 7例9膝，单侧5例，双侧2例，女5例，男2例，年龄11～35岁；RDP 15例18膝，3例为双侧，女8例，男7例，年龄7～27岁。
1.2 临床表现
, 百拇医药
关节不适，疼痛，酸软无力，不稳，不灵活，有磨擦感，或弹跳、滑脱感；伸膝位髌骨两侧缘有压痛，髌骨向内推移有阻力；股四头肌存在不同程度萎缩，伸膝肌力减弱；Q角大于正常，屈膝30°时髌骨有压迫性外移。
1.3 临床分级
根据屈膝30°X线轴位片，将髌骨向外移位程度分为3级：Ⅰ级(CMP)髌股关节间隙外侧窄，髌骨倾斜角轻度变大；Ⅱ级(SLP)髌骨移至股骨外髁前方，髌骨倾斜角中度变大；Ⅲ级(RDP)髌骨移至股骨外髁前外侧，髌骨倾斜角重度变大。
1.4 手术方法
于大腿中、下1/3交界处前内侧经髌骨与内收肌结节之间至胫骨结节内下各2 cm处做切口 (图1)，切至股内侧肌及其扩张部浅面，向外分离皮瓣至髌骨外侧1.5 cm，向内侧游离缝匠肌下1/3段，止点不切断。Ⅰ级，于髌骨外侧约1 cm做纵切口 (图2)，切开股外侧肌扩张部及关节纤维囊，不切开滑膜囊，切口大小取决于髌骨向内推移活动度，以恢复髌骨在股骨滑车内外侧正常推移动为准。Ⅱ级，同上法，做髌骨外侧松解，屈膝20°～30°不再出现髌骨脱位为准，外侧裂口切取稍大于该裂口的髂胫束修补。Ⅲ级，同上法，做髌骨外侧松解，膝关节屈曲不再脱位为准，于髌骨内侧约1 cm处切取大小同外侧裂口的梭形瓣，该瓣包括股四头肌扩张部及纤维囊，不切开滑膜囊。用梭形瓣修补外侧裂口，内侧裂口直接缝合 (图3)。于髌骨前做一"U"字形肌腱膜骨膜瓣，蒂部在内侧，上下宽约2 cm，切至皮质骨，从外向内侧锐性剥离该瓣，所暴露皮质骨用骨凿凿成麻点状 (图4)。游离的缝匠肌移至髌骨前，用"U"字形肌腱膜骨膜瓣固定 (图5)，该瓣外侧游离端与髌骨外缘股四头肌扩张部牢固缝合，肌腱膜骨膜瓣上下缘与缝匠肌间断缝合数针。术后石膏托固定，固定期间做肌肉主动伸缩训炼，3～4周后弃石膏进行功能锻炼。
, http://www.100md.com
图1 皮肤切口；图2 髌股韧带松解切口；图3 髌股韧带外侧松解，内侧缩紧；
图4 髌骨前"U"字形肌腱膜骨膜瓣；图5 缝匠肌转移前后；图6 缝匠肌转移角度及下移
Fig.1 Incision; Fig.2 The incision of relaxation
of the patellofemoral ligament;
Fig.3 The external relaxation and internal overstrain of
the patellofemoral ligament; Fig.4 A “U”shaped
tendon-periosteal-bone flap before the knee cap;
, 百拇医药
Fig.5 The transfer of sartorius muscle in front of quadriceps;
Fig.6 The angle of the transfer of sartorius muscle and the
down movement of sartorius muscle belly
2 结果
CMP手术8例10膝，随访7例8膝，随访时间3.5～6年，平均4年8个月，X线30°轴位片，髌股关节间隙恢复正常，髌骨倾斜角消失；SLP手术7例9膝，随访6例7膝，平均2年8个月，髌骨无再半脱位；RDP手术15例18膝，随访12例13膝， 随访时间2.5～7年，平均4年3个月，髌骨无再脱位。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 CMP、SLP、RDP的生物力学[1、2]
产生CMP、SLP、RDP的病理基础，(1)骨性因素：膝外翻、胫骨外旋、髌韧带止点外移、股骨外髁发育不良、女性骨盆宽大引起膝外翻等。(2)软组织因素：股内侧肌萎缩、股外侧肌肥大、髌股韧带外侧挛缩或内侧松弛、髂胫束挛缩等。(3)外伤因素：上述诸因素导致股四头肌牵拉轴与髌韧带形成的Q角变大，髌骨向处的拉应力变大而引起髌骨向外移位。
3.2 CMP、SLP、RDP的常规治疗方法[3、4]
目前对CMP、SLP、RDP的治疗方法较多，治疗原则不外乎是松解外侧挛缩的髌股韧带，紧缩内侧松弛的髌股韧带，减少Q角，增加髌骨向内的拉应力。常规方法有，(1)带蒂肌腱控制带成型术；(2)髌韧带内移术；(3)肌腹移位术。
, 百拇医药
3.3 应用缝匠肌治疗CMP、SLP、RDP
缝匠肌是人体最长的带状肌，从髂前上嵴斜经大腿前内侧，至膝内后侧，再斜向前外下，止于胫骨粗隆内后方。缝匠肌下1/3前移后，其肌腱以髌韧带组合后的牵拉轴和其肌腹与股四头肌组合后的牵拉轴形成Q角变小，同时增加髌骨向内的拉应力，拉应力的大小取决于缝匠肌及其肌腱游离段的长短：(1)肌腱部游离长和髌韧带形成的夹角变小，与股四头肌牵拉轴间的夹角也变小，则髌骨向内的拉应力变小，反之变大(图6)；(2)肌腱游离短，缝匠肌转移角度变大，肌腹在髌骨下方下移的长，肌肉伸缩距离大，也可增加髌骨向内的牵拉应力(图6)。治疗SLP时髌骨向内的牵拉应力比治疗RDP小，而比治疗CMP大。
3.4 术中注意事项
(1)切取"U"字形肌腱膜骨膜瓣，根据髌骨大小酌定，尽量宽大， 以增大与缝匠肌固定的面积，皮质骨凿成麻点状，以促进缝匠肌与髌骨长在一起。(2)外侧髌股韧带松解要彻底，必要时股外侧肌上移，髂胫束切断。不需要探查关节腔的病例，只需切开髌股韧带及关节纤维囊，而不切开滑膜囊，以免发生关节内粘连。(3)缝匠肌不能游离过长，否则移至髌骨前呈直线行径，只能起到代股四头肌的作用，降低了对髌骨向内的拉应力，影响治疗效果。
, 百拇医药
作者简介：陈秋生(1941-)，男，浙江绍兴人，1967年毕业于第七军医大学，副教授，副主任医师，电话：85143569
参考文献：
[1] 顾 延，戴克戎，裘世静，等. 异常高应力导致关节软骨退变机理的形态学研究[J]. 中华外科杂志, 1995, 33(11):597-600.
[2] 建 洪， 黄煌渊，钟慈声，等. 髌骨倾斜导致髌软骨软化超微结构观察[J]. 中华骨科杂志, 1998, 18(2):168-71.
[3] 赵钟岳. 伸膝装置的生物力学[J]. 中华骨科杂志, 1996, 16(1):66-7.
[4] 王桂生，朱通伯，吴祖荛. 骨科手术学[M]. 北京：人民卫生出版社, 1982.292-5.
收稿日期：1999-12-02, 百拇医药
单位：
关键词：哮喘；呼气峰流速变异率
第一军医大学学报000423
摘要：目的 应用缝匠肌前移治疗因髌韧带外侧紧张、内侧松弛、Q角大于正常所引起的髌软骨软化症、髌骨半脱位及复发性髌骨脱位。方法 游离缝匠肌下1/3段，止点不切断，移至髌骨前固定，建立髌骨向内的可变拉应力，使Q角变小。结果 治疗髌软骨软化症8例10膝，随访7例8膝，髌股关节痛消失；髌骨半脱位7例9膝，随访6例7膝，髌骨无再半脱位；复发性髌骨脱位15例18膝，随访12例13膝，髌骨无再脱位。结论 本方法设计合理、操作简单，适应髌骨向外侧移位的治疗。
中图分类号：R681.8 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1000-2588(2000)04-0322-02
Use of the sartorius muscle in the treatment of the lateral dislocation of the patella
CHEN Qiu-sheng, ZHU Li-xin, CHEN Xia, ZHANG Xue-ping
(Department of Orthopaedics, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510282, China)
Abstract: Objective The sartorius muscle was applied to treat tchondromalacia of the patella (CMP), sublaxation of the patella (SLP), recurrent dislocation of patella (RDP) resulted from the patellofemoral ligament lateral tension and medial relaxation with excessive Q angle. Methods The distal one-third part of the sartorius muscle was freed with its insertion intact and transferred to pre-patella to establish dynamic patella ligment and increase the tension force in the medial aspect of patella, so that Q angle was decreased. Results 8 cases (10 knees) with CMP has been treated. 7 cases (8 knees) has been followed-up without pain complaint of the patellofemoral joint. 7 cases (9 knees) with HDP has been treated, 6 cases (7 knees) has been followed-up without the redislocation of the knees. 15 cases(18 knees) with RDP has been treated, 12 cases(13 knees) has been followed-up without the redislocation of patella. Conclusion The method is well designed for easy and simple treatment of dislocation of the patella toward the lateral aspect of the knee.
, 百拇医药
Key words: sartorius muscle; patella; dislocation
髌软骨软化症(CMP)、髌骨半脱位(SLP)、复发性髌骨脱位(RDP)为临床常见疾病，轻者引起髌股关节痛，重者膝关节伸屈功能障碍。从1978年开始，我们应用缝匠肌下1/3段游离，止点不切断，移至髌骨前固定，建立髌骨向内的可变拉应力，使Q角变小，恢复髌股关节的正常解剖学、生物力学，获得了理想的治疗效果。
1 病人与方法
1.1 一般资料
CMP 8例10膝，2例双膝，女6例，男2例，年龄23～41岁；SLP 7例9膝，单侧5例，双侧2例，女5例，男2例，年龄11～35岁；RDP 15例18膝，3例为双侧，女8例，男7例，年龄7～27岁。
1.2 临床表现
, 百拇医药
关节不适，疼痛，酸软无力，不稳，不灵活，有磨擦感，或弹跳、滑脱感；伸膝位髌骨两侧缘有压痛，髌骨向内推移有阻力；股四头肌存在不同程度萎缩，伸膝肌力减弱；Q角大于正常，屈膝30°时髌骨有压迫性外移。
1.3 临床分级
根据屈膝30°X线轴位片，将髌骨向外移位程度分为3级：Ⅰ级(CMP)髌股关节间隙外侧窄，髌骨倾斜角轻度变大；Ⅱ级(SLP)髌骨移至股骨外髁前方，髌骨倾斜角中度变大；Ⅲ级(RDP)髌骨移至股骨外髁前外侧，髌骨倾斜角重度变大。
1.4 手术方法
于大腿中、下1/3交界处前内侧经髌骨与内收肌结节之间至胫骨结节内下各2 cm处做切口 (图1)，切至股内侧肌及其扩张部浅面，向外分离皮瓣至髌骨外侧1.5 cm，向内侧游离缝匠肌下1/3段，止点不切断。Ⅰ级，于髌骨外侧约1 cm做纵切口 (图2)，切开股外侧肌扩张部及关节纤维囊，不切开滑膜囊，切口大小取决于髌骨向内推移活动度，以恢复髌骨在股骨滑车内外侧正常推移动为准。Ⅱ级，同上法，做髌骨外侧松解，屈膝20°～30°不再出现髌骨脱位为准，外侧裂口切取稍大于该裂口的髂胫束修补。Ⅲ级，同上法，做髌骨外侧松解，膝关节屈曲不再脱位为准，于髌骨内侧约1 cm处切取大小同外侧裂口的梭形瓣，该瓣包括股四头肌扩张部及纤维囊，不切开滑膜囊。用梭形瓣修补外侧裂口，内侧裂口直接缝合 (图3)。于髌骨前做一"U"字形肌腱膜骨膜瓣，蒂部在内侧，上下宽约2 cm，切至皮质骨，从外向内侧锐性剥离该瓣，所暴露皮质骨用骨凿凿成麻点状 (图4)。游离的缝匠肌移至髌骨前，用"U"字形肌腱膜骨膜瓣固定 (图5)，该瓣外侧游离端与髌骨外缘股四头肌扩张部牢固缝合，肌腱膜骨膜瓣上下缘与缝匠肌间断缝合数针。术后石膏托固定，固定期间做肌肉主动伸缩训炼，3～4周后弃石膏进行功能锻炼。
, http://www.100md.com
图1 皮肤切口；图2 髌股韧带松解切口；图3 髌股韧带外侧松解，内侧缩紧；
图4 髌骨前"U"字形肌腱膜骨膜瓣；图5 缝匠肌转移前后；图6 缝匠肌转移角度及下移
Fig.1 Incision; Fig.2 The incision of relaxation
of the patellofemoral ligament;
Fig.3 The external relaxation and internal overstrain of
the patellofemoral ligament; Fig.4 A “U”shaped
tendon-periosteal-bone flap before the knee cap;
, 百拇医药
Fig.5 The transfer of sartorius muscle in front of quadriceps;
Fig.6 The angle of the transfer of sartorius muscle and the
down movement of sartorius muscle belly
2 结果
CMP手术8例10膝，随访7例8膝，随访时间3.5～6年，平均4年8个月，X线30°轴位片，髌股关节间隙恢复正常，髌骨倾斜角消失；SLP手术7例9膝，随访6例7膝，平均2年8个月，髌骨无再半脱位；RDP手术15例18膝，随访12例13膝， 随访时间2.5～7年，平均4年3个月，髌骨无再脱位。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 CMP、SLP、RDP的生物力学[1、2]
产生CMP、SLP、RDP的病理基础，(1)骨性因素：膝外翻、胫骨外旋、髌韧带止点外移、股骨外髁发育不良、女性骨盆宽大引起膝外翻等。(2)软组织因素：股内侧肌萎缩、股外侧肌肥大、髌股韧带外侧挛缩或内侧松弛、髂胫束挛缩等。(3)外伤因素：上述诸因素导致股四头肌牵拉轴与髌韧带形成的Q角变大，髌骨向处的拉应力变大而引起髌骨向外移位。
3.2 CMP、SLP、RDP的常规治疗方法[3、4]
目前对CMP、SLP、RDP的治疗方法较多，治疗原则不外乎是松解外侧挛缩的髌股韧带，紧缩内侧松弛的髌股韧带，减少Q角，增加髌骨向内的拉应力。常规方法有，(1)带蒂肌腱控制带成型术；(2)髌韧带内移术；(3)肌腹移位术。
, 百拇医药
3.3 应用缝匠肌治疗CMP、SLP、RDP
缝匠肌是人体最长的带状肌，从髂前上嵴斜经大腿前内侧，至膝内后侧，再斜向前外下，止于胫骨粗隆内后方。缝匠肌下1/3前移后，其肌腱以髌韧带组合后的牵拉轴和其肌腹与股四头肌组合后的牵拉轴形成Q角变小，同时增加髌骨向内的拉应力，拉应力的大小取决于缝匠肌及其肌腱游离段的长短：(1)肌腱部游离长和髌韧带形成的夹角变小，与股四头肌牵拉轴间的夹角也变小，则髌骨向内的拉应力变小，反之变大(图6)；(2)肌腱游离短，缝匠肌转移角度变大，肌腹在髌骨下方下移的长，肌肉伸缩距离大，也可增加髌骨向内的牵拉应力(图6)。治疗SLP时髌骨向内的牵拉应力比治疗RDP小，而比治疗CMP大。
3.4 术中注意事项
(1)切取"U"字形肌腱膜骨膜瓣，根据髌骨大小酌定，尽量宽大， 以增大与缝匠肌固定的面积，皮质骨凿成麻点状，以促进缝匠肌与髌骨长在一起。(2)外侧髌股韧带松解要彻底，必要时股外侧肌上移，髂胫束切断。不需要探查关节腔的病例，只需切开髌股韧带及关节纤维囊，而不切开滑膜囊，以免发生关节内粘连。(3)缝匠肌不能游离过长，否则移至髌骨前呈直线行径，只能起到代股四头肌的作用，降低了对髌骨向内的拉应力，影响治疗效果。
, 百拇医药
作者简介：陈秋生(1941-)，男，浙江绍兴人，1967年毕业于第七军医大学，副教授，副主任医师，电话：85143569
参考文献：
[1] 顾 延，戴克戎，裘世静，等. 异常高应力导致关节软骨退变机理的形态学研究[J]. 中华外科杂志, 1995, 33(11):597-600.
[2] 建 洪， 黄煌渊，钟慈声，等. 髌骨倾斜导致髌软骨软化超微结构观察[J]. 中华骨科杂志, 1998, 18(2):168-71.
[3] 赵钟岳. 伸膝装置的生物力学[J]. 中华骨科杂志, 1996, 16(1):66-7.
[4] 王桂生，朱通伯，吴祖荛. 骨科手术学[M]. 北京：人民卫生出版社, 1982.292-5.
收稿日期：1999-12-02, 百拇医药