腹腔镜胆囊切除术中转剖腹的原因分析
作者：陈晓东
单位：安徽省淮南市朝阳医院外二科(232007)
关键词：腹腔镜胆囊切除；中转剖腹；原因；预防
肝胆胰外科杂志990115 摘要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中转剖腹的原因及其预防对策。临床资料：分析了616例LC中13例中转剖腹的临床资料，发现其发生原因以术中出血、胆管损伤及胆汁瘘为主，且常发生在急性炎症、解剖不清及肝外胆管、血管变异畸形者；同时亦与平面图像的视觉偏差、戳孔及器械置入位置不当以及其他一些罕见意外和合并疾病有关。结论：提示从严掌握手术指征，术中清晰暴露、冷静处理，优化操作有可能降低中转率。
随着腹腔镜技术的推于普及，腹腔镜胆囊切除术(LC)的指征逐渐放宽，从而使相当一部分较复杂病例的LC得的实施，然而为了保证手术的安全，避免或防治并发症的发生，适时中转剖腹仍为明智之举。我院自1993年6月至1997年12月共行LC616例，因各种原因术中中转剖腹13例(约占2.11%)，现结合文献对其发生的原因及预防予以分析讨论。
, 百拇医药
1临床资料
1.1 一般资料：本组13例中，男4例，女9例，年龄40～60岁，平均52.5岁。术前均径B超及口服 静脉胆道造影证实为胆囊单发或多发结石，其中急性炎症发作期5例，萎缩性胆囊炎2例，胆囊颈部结石嵌顿2例。
1.2 中转原因：术中出血5例(包括胆囊动脉出血3例及肝脏面出血2例)；膈肌损伤1例，解剖关系不清者1例，腹腔广泛粘连1例，术中发现原发十二指肠球部溃疡穿孔1例，术中胆管损伤2例；其他原因胆汁瘘2例(包括钛钉滑脱以及肝面迷走胆管渗漏各1例)。
1.3 治疗结果：全组病例术后恢复均顺利，住院9～18天，平均11天，无并发症发生。
2讨论
2.1 中转原因分析
2.1.1 出血：在LC中转剖腹的常见原因中，各种原因导致的出血始终占有较大的比例[1]，我院13例中转手术者有5例缘于术中出血，比例高达38.5%。在以下几种情况时尤为突出.
, http://www.100md.com
2.1.1.1 急性炎症或解剖不清：随着操作技术的逐步熟练，术者对适应症的选择有所放松，以径被视为相对禁忌的急性炎症期尤其是病程超过72小时的患者被急诊实施LC，此时的胆囊或由于充血水肿或因为致密粘连，往往很难暴露Calot三角中的动脉血管，盲目分离过程中极易引起出血[2]，而一且出血，则会因组织松脆致钛钉施夹不满意，电凝止血亦相当困难，血泊中“试探”性的错夹往往还会遗留更大的隐患，如右肝动脉或胆管的损伤。
2.1.1.2 胆囊动脉变异畸形：从解剖学角度来讲，胆道系统中无论是肝外胆管还是血管都存在着较大的变异情况；胆囊动脉除了有主干型(80%)外，尚有分支型(6.3%)，缺如或纤细型(9%)及迷走胆囊动脉(1.7%)[3]，术中出现的意外出血多为分支尤其是后支的损伤所致。
2.1.1.3 肝脏脏面损伤：肝脏血供丰富，组织脆嫩，在分离切除胆囊过程中，稍不留意极易致分离平面过深，尤其当急性炎症期，慢性萎缩性炎症，“瓷胆囊”的及合并肝硬变的更著，此时的出血往往由于位置深在使处理颇为棘手。
, http://www.100md.com
2.1.2 胆管损伤：由于0度视角腹腔镜为我们提供的仅是一幅二维平面图像，在空间立体结构的显示上会存在一定的视觉偏差，加之肝外胆管的解剖变异、炎症粘连以及操作技巧欠缺等诸多因素都有促成胆管部分或完全性损伤的可能。本组二例中其一是由于胆囊管与胆总管并行，离断时剪尖误伤肝总管前壁；另一例则因胆囊管过短，试图以分离钳钝性撑开游离时不慎将夹角处之胆总管前侧壁撕裂。
2.1.3 胆汁瘘；除了肝上胆管的损伤，某些偶然因素有可能导致胆瘘。本组一例系胆囊床内迷走胆管渗漏，术中反复钳夹未果，终经腹行局部缝扎；另一例则由于钳取及吸除肝下血凝块时，误使胆囊管残端二枚钛钉滑脱，同时因残端遗留过短，再度央闭恐有损伤胆管之虞被迫经腹处理。
2.1.4 腹腔粘连：腹腔内脏器粘连多由于手所致，既往腹部手术史(尤其是上腹部)常被列入LC的相对禁忌证，但临床上常能遇到无任何病史可询者，本组一例即如此，究其原因，或与原发性腹膜炎既往发作有关。
, 百拇医药
2.1.5 其他意外：LC术中常可因多种因素致周围脏器损伤，本组一例左侧膈肌损伤(电凝钩所致)发生在LC开展初期，当时尚缺乏熟练灵活的局部缝合技术，故经腹修补；即使目前仍有多家报道因术中胃、肠管乃至大血管损伤或结石散落腹腔而中转剖腹者。此外还需注意胆囊结石亦常与其他腹部疾病合并存在且相互混淆，本组一例于术中发现右上腹胆汁样渗液，局部粘连着，而胆囊内虽存在多枚结石，却无相应炎症病变，明显与此不符，后经开腹证实为十二指肠球部溃疡并发穿孔。
2.1.6 腹壁戳孔及器械置入：临床实践表明LC中腹壁戳孔及器械置入的位置和方向对手术操作的影响至关重要，必须注意患者体形的个体差异及腹内脏器位置的不同，更应注意保持器械进入后相互间的协调关系以及适合于术者操作的最佳角度。本组中即有数例未能满足上述要求，或器械相互掣时，或术野暴露不佳，及致各种操作技术的运用十分勉强，从而造成出血、损伤等被动情况。
2.2 预防及对策做为一种不可或缺的补救措施，当LC术中出现难以处理的困难或意外时，当机立断中转剖腹不应受到指责，但另一方面我们也体会到若能充分注意下列几个问题，那么在保证手术安全、避免并发症发生的同时，降低中转剖腹率是可行的。
, 百拇医药
2.2.1 适应证不能盲目放宽：尤对病程超过72小时之急性炎症期，胆囊壁厚超过6mm、萎缩性胆囊及合并肝脏病变者更应从严掌握。
2.2.2 清晰暴露：此有赖于术者与助手长期合作后在成的默契，也决定于鞘管及器械置入的恰当，更与病例选择及个体差异有关。对于胆囊三角的显露我们较难推崇所谓“欧洲技术”[4]，即分别自锁中线口和腋中线口伸入抓钳，将胆囊底牵向头侧，而将颈部(或壶腹部)牵向外侧，从而使胆囊管与胆总管间距离增加并相互垂直，便于分离、处理。
2.2.3 冷静处理：术中遇到局部粘连过重，解剖不清时，应冷静清醒、不急不躁，在未识别清楚“三管结构”关系情况下不贸然施央或离断管道组织；意外出血时更应避免盲目钳夹或电凝止血；鉴于胆囊动脉后支常因胆囊被牵向头侧而隐匿于胆囊管后方的情况，我们在对胆囊管远近端施夹后，先以直剪将胆囊管的部分前侧壁剪开，于其后方再加固一枚钛钉，如此一则可预防后支出血，再者能有效避免胆瘘。对位置较深的胆囊床肝面出血，我们试以小块明胶海绵填塞压迫，效果似比一味电凝为佳。对脐周有因既往手术而致的重度粘连，我们常采用在远离粘连的其他部位戳孔，先行完成气腹建立及器械置入，分离粘连后再经脐部置入鞘管进而完成手术。
, http://www.100md.com
2.2.4 优化操作：LC要求术者及助于协调一致，动作娴熟、技术合理且对各种器械运用恰当。其主要操作是依据杠杆原理靠一系列反向运动来完成的，掌握作用力与反作用力的规律、优化操作技法，正确使用电凝及电切，同时尽快纠正眼、脑对二维平面图像的视觉偏差，定将有助于手术的成功。
3参考文献
1郭克健.LC4106例综合报告.中国实用外科杂志，1994，14∶670
2周兴立，陈训如.LC术中血管损伤.中国实用外科杂志，1994，14∶649
3黄志强主编.现代腹腔镜外科学.第一版.北京：人民军医出版社，1994∶70
4邓绍庆，张能维.LC术中胆道损伤的原因及防治.中国实用外科杂志，1994，14∶682
(收稿：1998-06-19，修回：1998-12-16), 百拇医药
单位：安徽省淮南市朝阳医院外二科(232007)
关键词：腹腔镜胆囊切除；中转剖腹；原因；预防
肝胆胰外科杂志990115 摘要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中转剖腹的原因及其预防对策。临床资料：分析了616例LC中13例中转剖腹的临床资料，发现其发生原因以术中出血、胆管损伤及胆汁瘘为主，且常发生在急性炎症、解剖不清及肝外胆管、血管变异畸形者；同时亦与平面图像的视觉偏差、戳孔及器械置入位置不当以及其他一些罕见意外和合并疾病有关。结论：提示从严掌握手术指征，术中清晰暴露、冷静处理，优化操作有可能降低中转率。
随着腹腔镜技术的推于普及，腹腔镜胆囊切除术(LC)的指征逐渐放宽，从而使相当一部分较复杂病例的LC得的实施，然而为了保证手术的安全，避免或防治并发症的发生，适时中转剖腹仍为明智之举。我院自1993年6月至1997年12月共行LC616例，因各种原因术中中转剖腹13例(约占2.11%)，现结合文献对其发生的原因及预防予以分析讨论。
, 百拇医药
1临床资料
1.1 一般资料：本组13例中，男4例，女9例，年龄40～60岁，平均52.5岁。术前均径B超及口服 静脉胆道造影证实为胆囊单发或多发结石，其中急性炎症发作期5例，萎缩性胆囊炎2例，胆囊颈部结石嵌顿2例。
1.2 中转原因：术中出血5例(包括胆囊动脉出血3例及肝脏面出血2例)；膈肌损伤1例，解剖关系不清者1例，腹腔广泛粘连1例，术中发现原发十二指肠球部溃疡穿孔1例，术中胆管损伤2例；其他原因胆汁瘘2例(包括钛钉滑脱以及肝面迷走胆管渗漏各1例)。
1.3 治疗结果：全组病例术后恢复均顺利，住院9～18天，平均11天，无并发症发生。
2讨论
2.1 中转原因分析
2.1.1 出血：在LC中转剖腹的常见原因中，各种原因导致的出血始终占有较大的比例[1]，我院13例中转手术者有5例缘于术中出血，比例高达38.5%。在以下几种情况时尤为突出.
, http://www.100md.com
2.1.1.1 急性炎症或解剖不清：随着操作技术的逐步熟练，术者对适应症的选择有所放松，以径被视为相对禁忌的急性炎症期尤其是病程超过72小时的患者被急诊实施LC，此时的胆囊或由于充血水肿或因为致密粘连，往往很难暴露Calot三角中的动脉血管，盲目分离过程中极易引起出血[2]，而一且出血，则会因组织松脆致钛钉施夹不满意，电凝止血亦相当困难，血泊中“试探”性的错夹往往还会遗留更大的隐患，如右肝动脉或胆管的损伤。
2.1.1.2 胆囊动脉变异畸形：从解剖学角度来讲，胆道系统中无论是肝外胆管还是血管都存在着较大的变异情况；胆囊动脉除了有主干型(80%)外，尚有分支型(6.3%)，缺如或纤细型(9%)及迷走胆囊动脉(1.7%)[3]，术中出现的意外出血多为分支尤其是后支的损伤所致。
2.1.1.3 肝脏脏面损伤：肝脏血供丰富，组织脆嫩，在分离切除胆囊过程中，稍不留意极易致分离平面过深，尤其当急性炎症期，慢性萎缩性炎症，“瓷胆囊”的及合并肝硬变的更著，此时的出血往往由于位置深在使处理颇为棘手。
, http://www.100md.com
2.1.2 胆管损伤：由于0度视角腹腔镜为我们提供的仅是一幅二维平面图像，在空间立体结构的显示上会存在一定的视觉偏差，加之肝外胆管的解剖变异、炎症粘连以及操作技巧欠缺等诸多因素都有促成胆管部分或完全性损伤的可能。本组二例中其一是由于胆囊管与胆总管并行，离断时剪尖误伤肝总管前壁；另一例则因胆囊管过短，试图以分离钳钝性撑开游离时不慎将夹角处之胆总管前侧壁撕裂。
2.1.3 胆汁瘘；除了肝上胆管的损伤，某些偶然因素有可能导致胆瘘。本组一例系胆囊床内迷走胆管渗漏，术中反复钳夹未果，终经腹行局部缝扎；另一例则由于钳取及吸除肝下血凝块时，误使胆囊管残端二枚钛钉滑脱，同时因残端遗留过短，再度央闭恐有损伤胆管之虞被迫经腹处理。
2.1.4 腹腔粘连：腹腔内脏器粘连多由于手所致，既往腹部手术史(尤其是上腹部)常被列入LC的相对禁忌证，但临床上常能遇到无任何病史可询者，本组一例即如此，究其原因，或与原发性腹膜炎既往发作有关。
, 百拇医药
2.1.5 其他意外：LC术中常可因多种因素致周围脏器损伤，本组一例左侧膈肌损伤(电凝钩所致)发生在LC开展初期，当时尚缺乏熟练灵活的局部缝合技术，故经腹修补；即使目前仍有多家报道因术中胃、肠管乃至大血管损伤或结石散落腹腔而中转剖腹者。此外还需注意胆囊结石亦常与其他腹部疾病合并存在且相互混淆，本组一例于术中发现右上腹胆汁样渗液，局部粘连着，而胆囊内虽存在多枚结石，却无相应炎症病变，明显与此不符，后经开腹证实为十二指肠球部溃疡并发穿孔。
2.1.6 腹壁戳孔及器械置入：临床实践表明LC中腹壁戳孔及器械置入的位置和方向对手术操作的影响至关重要，必须注意患者体形的个体差异及腹内脏器位置的不同，更应注意保持器械进入后相互间的协调关系以及适合于术者操作的最佳角度。本组中即有数例未能满足上述要求，或器械相互掣时，或术野暴露不佳，及致各种操作技术的运用十分勉强，从而造成出血、损伤等被动情况。
2.2 预防及对策做为一种不可或缺的补救措施，当LC术中出现难以处理的困难或意外时，当机立断中转剖腹不应受到指责，但另一方面我们也体会到若能充分注意下列几个问题，那么在保证手术安全、避免并发症发生的同时，降低中转剖腹率是可行的。
, 百拇医药
2.2.1 适应证不能盲目放宽：尤对病程超过72小时之急性炎症期，胆囊壁厚超过6mm、萎缩性胆囊及合并肝脏病变者更应从严掌握。
2.2.2 清晰暴露：此有赖于术者与助手长期合作后在成的默契，也决定于鞘管及器械置入的恰当，更与病例选择及个体差异有关。对于胆囊三角的显露我们较难推崇所谓“欧洲技术”[4]，即分别自锁中线口和腋中线口伸入抓钳，将胆囊底牵向头侧，而将颈部(或壶腹部)牵向外侧，从而使胆囊管与胆总管间距离增加并相互垂直，便于分离、处理。
2.2.3 冷静处理：术中遇到局部粘连过重，解剖不清时，应冷静清醒、不急不躁，在未识别清楚“三管结构”关系情况下不贸然施央或离断管道组织；意外出血时更应避免盲目钳夹或电凝止血；鉴于胆囊动脉后支常因胆囊被牵向头侧而隐匿于胆囊管后方的情况，我们在对胆囊管远近端施夹后，先以直剪将胆囊管的部分前侧壁剪开，于其后方再加固一枚钛钉，如此一则可预防后支出血，再者能有效避免胆瘘。对位置较深的胆囊床肝面出血，我们试以小块明胶海绵填塞压迫，效果似比一味电凝为佳。对脐周有因既往手术而致的重度粘连，我们常采用在远离粘连的其他部位戳孔，先行完成气腹建立及器械置入，分离粘连后再经脐部置入鞘管进而完成手术。
, http://www.100md.com
2.2.4 优化操作：LC要求术者及助于协调一致，动作娴熟、技术合理且对各种器械运用恰当。其主要操作是依据杠杆原理靠一系列反向运动来完成的，掌握作用力与反作用力的规律、优化操作技法，正确使用电凝及电切，同时尽快纠正眼、脑对二维平面图像的视觉偏差，定将有助于手术的成功。
3参考文献
1郭克健.LC4106例综合报告.中国实用外科杂志，1994，14∶670
2周兴立，陈训如.LC术中血管损伤.中国实用外科杂志，1994，14∶649
3黄志强主编.现代腹腔镜外科学.第一版.北京：人民军医出版社，1994∶70
4邓绍庆，张能维.LC术中胆道损伤的原因及防治.中国实用外科杂志，1994，14∶682
(收稿：1998-06-19，修回：1998-12-16), 百拇医药