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编号:10206829
腹腔镜胆囊切除术后再手术原因探讨
http://www.100md.com 《肝胆胰外科杂志》 1999年第1期
     作者:王成 虞德才 黄强

    单位:安徽省立医院普外科(230001)

    关键词:腹腔镜术;胆囊切除;再手术

    肝胆胰外科杂志990112 摘要 目的:探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)后再手术的原因:减少LC的误漏诊率。方法:对我院收治的19例LC术后再手术病人的临床资料作回顾性分析讨论。结果:再手术原因:胃癌3例;结肠肿瘤1例;先天性胆总管囊肿1例;腹腔内出血1例;胆道残余结石9例;胆道损伤4例。全组病人均经手术治疗痊愈。结论:在LC的诊治过程中必需注意以下几点方可减少再手术率:(1)重视完整的病史采集和全面的术中探查。(2)LC术前应常规行口服加静脉双重胆道造影。(3)规范手术操作,放宽中转开腹手术的指征。

    腹腔镜胆囊切除术(LC)后有少数病人因并发症或误漏诊等原因而需再次手术。我院1993.4-1997.12收治此类病人19例(院外17例)。现结合文献分析报告如下:
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    1临床资料

    本组19例,男7例,女12例,年龄28~65岁,中位年龄56.4岁。首次手术均为LC。首次手术前影像学检查:B超检查19例,口服胆囊造影1例,静脉胆道造影1例,术中录像资料13例。再次手术时间距首次手术时间最短5小时,最长一年。再手术1次者17例,再手术两次者2例,共21次,再手术原因及方式具体见表1、表2。

    表1 LC术后再手术原因及方式 再手术原因

    再手术方式

    例数

    胃癌

    胃癌根治术

    3

    结肠肝曲癌
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    右半结肠根治切除

    1

    胆总管囊肿

    囊肿切除、胆肠吻合(Roux-Y)

    1

    胆道残余结石

    胆总管切开取石、T管引流术5例

    9

    十二指肠乳头切开排石2例

    总管十二指肠内引流2例

    腹腔内出血

    胆囊床缝扎止血术
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    1

    胆管损伤

    具体见表2

    4

    表2 LC致胆道损伤原因、部位和处理

    病例

    损伤部位

    第二次手术

    第三次手术

    原因

    方式

    原因

    方式
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    1

    肝胆管横断并左右胆管灼伤

    胆汁性腹膜炎

    肝总管空肠套入式端侧吻合

    阻塞性黄疸

    左右肝管空肠端侧吻合并U形管引流

    2

    肝总管灼伤穿孔

    胆汁性腹膜炎

    经穿孔处置T管

    反复肝管炎

    肝总管空肠侧侧吻合
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    3

    肝总管二根钛夹夹闭

    反复胆管炎

    肝门部胆管空肠侧侧吻合

    4

    高位胆管疤痕狭窄(灼伤)

    阻塞性黄疸

    左右肝管江合处与空肠侧侧吻合

    2讨论

    自1987年在法国第一例LC手术成功后,以其创伤小、痛苦轻,恢复快等优点迅速在世界范围内开展普及。随着临床经验的不断积累,腹腔镜技术在外科各领域内均有很大发展,但伴随而来的各种误漏诊和严重并发症等也在相应增多。作者通过对本文资料的临床分析,认为在LC的诊治过程中应注意以下几个方面.
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    2.1 全面采集病史和重视术中探查,以减少漏诊率。本组因未注意此点而行再手术者5例,3例胃小弯侧恶性肿瘤和1例结肠肝曲肿瘤病人均于LC术后半年内而行二次肿瘤根治术,1例先天性胆总管囊肿病人也于LC术后1年内行二次手术。这些漏诊病例,术后追问病史,其实在LC术前均有遗漏病灶相应的阳性病史,但临床医生仅仅满足于胆囊结石的诊断而未引起重视;回顾LC术中录像资料,均未行全面的术中探查,致使病灶遗漏。因此,如果我们能耐心细致询问病史并对可疑病例作进一步的检查,或者在LC术中对腹盆腔脏器作全面而细致的探查,相信漏诊是可以减少或避免的。

    2.2 术前必要的影像学检查,尽早发现胆道残余结石。本组19例中,全部作了常规术前B超检查,2例作了胆道造影检查,但9例发生胆道残余结石,均未行胆道造影。由于B超对胆囊结石的诊断率较高,可达95%,而对胆管结石的诊断率仅达60%~70%。因此,仅凭B超作LC术前检查是不够的。我们建议应将口服加静脉双重胆道造影列为LC术前常规检查。原因是胆道造影不仅可以显示胆囊,胆管的解剖结构,指导手术操作,减少胆道损伤等并发症的发生,还可以发现胆道结石及胆总管下端是否通畅,以便及时诊断及时处理。
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    2.3 规范手术操作,掌握时机,放宽中转开腹手术的指征以减少LC的并发症,降低再手术率和手术死亡率[1]。本组4例胆道损伤均经手术证实。我们通过对手术录相过程的回顾及术中探查情况的分析认为,胆道损伤的发生均与不规范的手术操作有关,具体表现如下:(1)在Calot三角区粘连未充分松解或解剖结构辨别不清的情况下即盲目电凝电切而误伤胆管。(2)过度牵拉胆囊壶腹使胆总管因被过分牵拉而弯曲,被误认为胆囊管的一部分而误伤。(3)术中遇有出血却在血泊中盲目施夹,电凝或激光止血误伤胆管。此外,本组还有1例在胆囊切除后,胆囊床渗血,但未引起足够重视,致使LC术后5小时不得不剖腹行胆囊床缝扎止血。因此作者认为在LC时,遇有Calot三角粘连,解剖不清,胆道走行变异或遇有出血时,一定要沉着冷静、耐心细致分离,确切止血。如若不行,应及时中转开腹手术,切忌勉强而为之造成严重后果。

    2.4 关于LC所致胆道损伤的处理。胆道损伤是LC最严重的并发症之一,其发生率各家报道不一,国内综合报道为0.32%[2],国外综合报道为0.60%[3]。LC所致胆道损伤所以严重不仅在于胆管的穿孔,缺损或者是离断,更常见的是由于激光,电凝对胆管及周围组织的热损伤。这种热损伤通常导致胆管及周围组织的缺血,坏死而致疤痕形成,进而引起胆道的狭窄和梗阻。因此,在处理上远较单纯的胆管切割损伤复杂得多。从表2的情况看,如果胆道损伤初次处理不当,可能会导致相继的多次手术造成严重后果。作者认为在处理LC所致胆道损伤时应注意以下几点:(1)对小的胆管缺损可行单纯修补加引流,一般禁止经胆管损伤处放置“T”管引流,因术后拔管易形成狭窄。(2)完全离断之胆管而无明显缺损者应行端端吻合,有缺损而行端端吻合困难者宜行胆肠吻合术。(3)无论胆管的修补,吻合或胆肠吻合,均应行胆管的支架引流(包括“T”管和“U”形管引流),单纯修补者支架引流不得少于半年,离断后再吻合者支架引流时间不得少于1年。
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    3参考文献

    1Vogelbach P.Laparoscopic versus open cholecystectomy:a prospective control study.Br J Sury,1992,79∶s71

    2刘永雄,纪文斌,冯玉泉等.电视腹腔镜胆囊切除术(国内资料汇集).中华外科杂志,1993,31(7)∶390

    3Deziel DJ,Millikan KW,Economon SG,etal.Complications of laparoscopic choleystectomy:anationalsurvey of 4292 hospital and analysis of 77604 cases.Am J Surg,1993,165(1)∶9

    (收稿:1998-06-16,修回:1998-12-11), 百拇医药