放宽胆囊息肉样病变手术指征的必要性
作者：周玉坤 蔡珍福 丁健民
单位：上海解放军四五五医院肝胆外科(200336)
关键词：
肝胆胰外科杂志990129 由于胆囊息肉病变(PLG)术前难于鉴别病变性质，因此手术指征的选择成为外科医生十分关注的焦点，存在着不同的观点。本文分析我院6年来手术86例PLG的临床资料后，主张放宽手术指征十分必要。
1临床资料
1.1 一般资料 1992年1月至1997年12月6年期间，我科共施行胆中切除术4216例，其中PLG86例占2.4%。本组86例，年龄最大73岁，最小13岁，平均41岁。
1.2 临床表现 本组75例病人有不同程度的上腹部隐痛不适，腹胀，厌油腻等症状，11例无临床症状及阳性体征，为B超体检发现。全组病例术前均行B超检查，其中79例提示胆囊息肉样病变，而7例B超检查仅发现有结石，未发现PLG，术后诊断与B超诊断符合达92%。
, 百拇医药
1.3 病理特点 本组胆固醇性息肉72例(占84%)，其中4例胆固醇性息肉合并腺瘤形成。单纯腺瘤样息肉4例(占5%)，其中1例伴轻度不典型增生，1例伴局限性癌变，而且这两例病人均伴有多发结石。炎性息肉4例(占5%)。胆囊癌6例(占7%)，男性2例，女性4例，平均年龄59.7岁，其中术前诊断为胆囊息肉者4例，另有2例B超仅提示胆囊结石，6例胆囊癌中5例合并结石(占83%)。胆固醇性息肉中2个以上病灶者58例(占80.5%)，单发病灶者14例(19.5%)，直径≥10mm5例(7%)，直径<10mm67例(占93%)。胆囊腺瘤中，病灶数≥2个者1例(占25%)，单个病灶3例(占75%)，4例腺瘤直径小于0.6cm。全部临床资料见附表。
附表 86例PLG病理资料 病理类型
例数(%)
单发
多发
, 百拇医药
合并结石
胆固醇性息肉
72(83)
14
58
5
腺瘤样息肉
4(5)
3
1
2
炎性息肉
4(5)
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2
2
1
胆囊癌
6(7)
5
1
4
(不包括1例腺瘤伴局限癌变者)
2讨论
PLG是一种常见的吓壁病变，黄庭报告发生率7%，[1]而我院86例，占同期胆囊切除的2.4%。本组PLG中，胆固醇性息肉占83%，腺瘤样息肉次之，这与国内其他统计资料基本相似，但所占比例大大高于1989年胆道外科学组统计的数值(36.36%)。[2]胆固醇性息肉大部分为多发，直径大多小于0.5cm，而腺瘤样息肉大多为单发，少数为多发，这与我组资料相符。B超是诊断PLG的首选方法，本组B超诊断准确率达92%，这与文献报告的数值(90%以上)相符合。
, 百拇医药
目前国内外对PLG手术指征仍有争议，比较传统的观点是息肉直径在10mm以上或基底宽，病变单发，又有相应的临床症状，合并有结石或年龄大于60岁，皆为手术指征。而对于直径5～10mm且病变多发的患者则主张每3～6个月定期B超随访，不作手术。尤其是胆固醇性息肉，由于甚少恶变，而且直径小于5mm者2例，息肉数在2枚以上者2例，这说明胆固醇性息肉可以并发腺瘤，甚至进一步发生癌变。本组6例胆囊腺瘤样息肉，有2例合并不典型增生或局限性癌变，这2例均为多发息肉，且直径小于5mm，所以即使直径小于5mm的多发腺瘤亦不应忽视。本组6例胆囊癌有4例合并结石，提示结石的机械性刺激是引起癌变的潜在诱因。胆囊癌发生的主要原因是由于胆囊粘膜慢性炎症，结石和胆汁内的代谢物长期物理摩擦和化学刺激引起，其次为胆囊粘膜上皮增生和胆囊息肉、乳头状瘤恶变。王仰坤等采用AgNOR染色观察证明胆囊炎、胆石症可引起胆囊上皮增生，甚至癌变。[3]胆囊癌的预后极差，5年生存率不到5%。
Paimela报道对于早期胆囊癌，即使行扩大根治切除术，其1年生存率虽然由7%提高到13%，但其5年生存率并无改观[4]。对于胆囊癌的治疗，预防似乎成为关键，尤其是当前B超扫描尚难以鉴别良恶生息肉，胆囊癌和恶性息肉的肿瘤标记物尚在研究之中。因此对于胆囊炎，胆囊结石，胆中息肉，乳头状瘤等癌前病变适当放宽手术指征，十分必要。
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参考文献
1 王秋生，孙占琪，黄庭等，胆中息肉样病变的影像学诊断。中华外科杂志，1991，29(6)∶345～349
2 黄志强，现代腹部外科学，湖南科学技术出版社.1995∶490～494
3 王仰坤，王毅，陈长年.胆囊癌和癌前病变的病理研究，临床肝胆病杂志，1992，8(1)：28~29
4 Paimela H.Karppinen A Hockerstedt K etal.Poor prognosis of gallbladder cancer persists regardless of improved diagnostic methods.Incidence and results of surgery during 20 years inhelsinki.Ann ChirGynaecol 1997；86(1)∶13～7, 百拇医药
单位：上海解放军四五五医院肝胆外科(200336)
关键词：
肝胆胰外科杂志990129 由于胆囊息肉病变(PLG)术前难于鉴别病变性质，因此手术指征的选择成为外科医生十分关注的焦点，存在着不同的观点。本文分析我院6年来手术86例PLG的临床资料后，主张放宽手术指征十分必要。
1临床资料
1.1 一般资料 1992年1月至1997年12月6年期间，我科共施行胆中切除术4216例，其中PLG86例占2.4%。本组86例，年龄最大73岁，最小13岁，平均41岁。
1.2 临床表现 本组75例病人有不同程度的上腹部隐痛不适，腹胀，厌油腻等症状，11例无临床症状及阳性体征，为B超体检发现。全组病例术前均行B超检查，其中79例提示胆囊息肉样病变，而7例B超检查仅发现有结石，未发现PLG，术后诊断与B超诊断符合达92%。
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1.3 病理特点 本组胆固醇性息肉72例(占84%)，其中4例胆固醇性息肉合并腺瘤形成。单纯腺瘤样息肉4例(占5%)，其中1例伴轻度不典型增生，1例伴局限性癌变，而且这两例病人均伴有多发结石。炎性息肉4例(占5%)。胆囊癌6例(占7%)，男性2例，女性4例，平均年龄59.7岁，其中术前诊断为胆囊息肉者4例，另有2例B超仅提示胆囊结石，6例胆囊癌中5例合并结石(占83%)。胆固醇性息肉中2个以上病灶者58例(占80.5%)，单发病灶者14例(19.5%)，直径≥10mm5例(7%)，直径<10mm67例(占93%)。胆囊腺瘤中，病灶数≥2个者1例(占25%)，单个病灶3例(占75%)，4例腺瘤直径小于0.6cm。全部临床资料见附表。
附表 86例PLG病理资料 病理类型
例数(%)
单发
多发
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合并结石
胆固醇性息肉
72(83)
14
58
5
腺瘤样息肉
4(5)
3
1
2
炎性息肉
4(5)
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2
2
1
胆囊癌
6(7)
5
1
4
(不包括1例腺瘤伴局限癌变者)
2讨论
PLG是一种常见的吓壁病变，黄庭报告发生率7%，[1]而我院86例，占同期胆囊切除的2.4%。本组PLG中，胆固醇性息肉占83%，腺瘤样息肉次之，这与国内其他统计资料基本相似，但所占比例大大高于1989年胆道外科学组统计的数值(36.36%)。[2]胆固醇性息肉大部分为多发，直径大多小于0.5cm，而腺瘤样息肉大多为单发，少数为多发，这与我组资料相符。B超是诊断PLG的首选方法，本组B超诊断准确率达92%，这与文献报告的数值(90%以上)相符合。
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目前国内外对PLG手术指征仍有争议，比较传统的观点是息肉直径在10mm以上或基底宽，病变单发，又有相应的临床症状，合并有结石或年龄大于60岁，皆为手术指征。而对于直径5～10mm且病变多发的患者则主张每3～6个月定期B超随访，不作手术。尤其是胆固醇性息肉，由于甚少恶变，而且直径小于5mm者2例，息肉数在2枚以上者2例，这说明胆固醇性息肉可以并发腺瘤，甚至进一步发生癌变。本组6例胆囊腺瘤样息肉，有2例合并不典型增生或局限性癌变，这2例均为多发息肉，且直径小于5mm，所以即使直径小于5mm的多发腺瘤亦不应忽视。本组6例胆囊癌有4例合并结石，提示结石的机械性刺激是引起癌变的潜在诱因。胆囊癌发生的主要原因是由于胆囊粘膜慢性炎症，结石和胆汁内的代谢物长期物理摩擦和化学刺激引起，其次为胆囊粘膜上皮增生和胆囊息肉、乳头状瘤恶变。王仰坤等采用AgNOR染色观察证明胆囊炎、胆石症可引起胆囊上皮增生，甚至癌变。[3]胆囊癌的预后极差，5年生存率不到5%。
Paimela报道对于早期胆囊癌，即使行扩大根治切除术，其1年生存率虽然由7%提高到13%，但其5年生存率并无改观[4]。对于胆囊癌的治疗，预防似乎成为关键，尤其是当前B超扫描尚难以鉴别良恶生息肉，胆囊癌和恶性息肉的肿瘤标记物尚在研究之中。因此对于胆囊炎，胆囊结石，胆中息肉，乳头状瘤等癌前病变适当放宽手术指征，十分必要。
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参考文献
1 王秋生，孙占琪，黄庭等，胆中息肉样病变的影像学诊断。中华外科杂志，1991，29(6)∶345～349
2 黄志强，现代腹部外科学，湖南科学技术出版社.1995∶490～494
3 王仰坤，王毅，陈长年.胆囊癌和癌前病变的病理研究，临床肝胆病杂志，1992，8(1)：28~29
4 Paimela H.Karppinen A Hockerstedt K etal.Poor prognosis of gallbladder cancer persists regardless of improved diagnostic methods.Incidence and results of surgery during 20 years inhelsinki.Ann ChirGynaecol 1997；86(1)∶13～7, 百拇医药