胆囊切除术后胆瘘的处理体会(附19例报告)
作者：蒋国祯 朱友根
单位：金华市人民医院肝胆外科(321000)
关键词：
肝胆胰外科杂志990120 胆囊切除术后出现胆瘘，是胆囊术后的少见的严重并发症，处理常较困难。本院自1986年1月至1998年6月，共行开腹胆囊切除1480例，其中发生术后胆瘘19例，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料：男性7例，女性12例，年龄25～71岁，平均为45.6岁。其中择期手术11例，急诊手术8例。术中放置引流管者6例，未发生弥漫性腹膜炎，均在24小时内确诊。未置引流管者13例，主要表现为术后右侧腹、腰背部疼痛、体温升高、右侧腹痛等，其中5例出现弥漫性腹膜炎者全腹压痛，反跳痛，均经B超检查和腹腔穿刺明确诊断。
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1.2 处理方法术中已置腹腔引流管明确有胆瘘者则给予保守治疗，腹腔引流管每天引流量超过100ml以上者给予负压持续吸引。本组术中未置引流者13例中，8例未发生弥漫性腹膜炎者，2例行B超引导下穿刺抽胆汁，6例行B超引导下置入PTCD管于肝下间隙引流胆汁，反复抗生素冲洗；5例发生弥漫性腹膜炎，行再次剖腹探查。
1.3 结果 本组6例术中已置腹腔引流管者全部经负压持续吸引7～30天痊愈，2例经B超引导下反复抽胆汁，经3～5次后痊愈，每次抽出胆汁量为80～150ml；6例行B超引导下置PTCD管于肝下间隙，每天引流出胆汁100～400ml之间，反复用抗生素冲洗，经过10～40天引流痊愈。5例行再次剖腹探查术，发现胆囊管结扎线松脱2例，副肝管损伤2例，右肝管损伤1例，均经再次手术治愈。
2讨论
据文献报道，胆囊切除术后胆瘘的发生率为0.51%～2.4%[1]，本院为1.28%。本组引起胆瘘的主要原因有：(1)胆囊管处理不当，胆囊管残端结扎线不紧或滑脱；(2)副肝管损伤；(3)肝外胆管损伤。对于术后胆瘘的诊断，如手术中放置了腹腔引流管则诊断不难，每天从腹腔引流管引流出胆汁量在100ml以上者即可诊断为阳瘘。但对于未置引流管者诊断有时易延续，如果术后24小时诉有右侧腹部、右侧腰背部疼痛，体检时发现右侧腹肌紧张者应高度怀疑胆瘘，即应行B超检查，如肝下有较多积液，则给予B超引导下腹腔穿刺。本院收治一例由基层医院转来的病人，主诉为胆囊切除术后3天右侧腹及腰背部疼痛，伴体温升高，B超检查发现肝下有积液，但手术医师过于自信，认为手术过程顺利不可能发生胆瘘，从而延误了诊断，导致了弥漫性腹膜炎，实为教训。
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胆囊切除后胆瘘传统的治疗方法包括保守治疗和再手术治疗。保守治疗适用于未发生弥漫性胆汁腹膜炎的病人，治疗的原则是保持引流通畅和控制感染，保守治疗成功与否，受多种因素的影响，包括胆道远端有无梗阻，引流效果的好坏等。本组对术中放了引流管的病人给予持续低负压吸引，合并抗生素的冲洗，6例病人经7～30天的引流均痊愈。对于术中未放置腹腔引流的患者，如果引流胆汁是治疗成功的关键，对于肝下间隙积液不多的，可以在B超引导下行腹腔穿刺，本组2例经3～5次的抽胆汁后，胆汁逐渐减少，经抗炎治疗后痊愈。但对腹腔穿刺后复查B超无明显减少者，则应行B超引导下穿刺置入PTCD管引流，本组6例每天胆汁引流量在100～400ml之间，每天用抗生素生理盐水冲洗，以防导管的堵塞，该方法操作简单，引流效果较好，6例均痊愈出院。
对于胆瘘并发胆汁性腹膜炎者应早期再手术治疗，一般经原切口进腹，吸净胆汁后仔细寻找原因，根据术中探查情况，选择不同的术式，手术应简单实用。胆囊管结扎线的滑脱、副肝管的损伤，可作局部缝合或结扎。合并有胆道损伤者，组织炎症反应较重，术中无法辨别漏胆处时，可行胆总管切开探查T管引流术，本组一例右肝管损伤者，经保守治疗4天胆汁量无明显减少且出现了弥漫性腹膜炎，再次剖腹探查发现右肝管处漏胆汁，即行胆总管切开探查，发现胆总管内有结石一枚，致使胆漏量较大。如该例患者只单纯给予引流势性会导致手术的失败。因此，对于有胆管损伤者，如果情况允许，应切开胆总管给予T管引流。目前有人报道用内镜鼻胆管引流治疗胆瘘的报道，具有创伤小、治愈率高的优点。
, 百拇医药
对于胆囊切除术后胆瘘的预防，关键在于手术时解剖要清楚，避免损伤肝外胆道与副肝管。副肝管的损伤常容易忽略，由于解剖位置不恒定，有的又较纤经，故手术时易被切断或被认为是纤维索予以结扎而未被发现。副肝管并非少见，第三军医大学解剖教研室从120个固定标本中，发现副肝管占13%。因此，如何预防副肝管的损伤对术后胆漏的发生有着重要意义，我们认为主要靠术中认真、仔细，对任何一种纤维索或细小的管道，特别是靠近胆囊管的管道，一定要仔细分离，当确定无副肝管时，再切断胆囊管。胆囊管的处理要可靠，一般均需结扎一道且缝扎，以防滑脱。胆囊切除术后常规放置引流对及时发现胆瘘及引流胆汁有着重要的意义，目前对胆囊切除术后是否需放置引流存在争议，我们认为于胆囊由胆囊窝剥离后，难免有些与胆囊相通的细小胆管未被处理，手术后或多或少的胆汁而漏胆汁，一般引流管术后翌日则无胆汁流出即可拔除，对身体不会造成不良影响。因此，我们主张胆囊切除术后应置引流为好。特别是对于一些胆囊炎症较重，胆囊三角解剖不清，胆囊床缝合欠满意的患者必须放置腹腔引流。
3 参考文献
1 刘德辉，潘瑞芹，贾振庚等.胆囊切除后胆瘘和出血与胆囊床组织学的关系.中华外科杂志，1990，28(11)∶665～667
2 Burmeister W，Koeppen MO，Wurbs D.Treatment of a biliocytaneous fistula by endoscopic insertion of a nosobiliary tube.Gastrointest Endosc，1985，31(4)∶279～281
(收稿：1998-11-11), 百拇医药
单位：金华市人民医院肝胆外科(321000)
关键词：
肝胆胰外科杂志990120 胆囊切除术后出现胆瘘，是胆囊术后的少见的严重并发症，处理常较困难。本院自1986年1月至1998年6月，共行开腹胆囊切除1480例，其中发生术后胆瘘19例，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料：男性7例，女性12例，年龄25～71岁，平均为45.6岁。其中择期手术11例，急诊手术8例。术中放置引流管者6例，未发生弥漫性腹膜炎，均在24小时内确诊。未置引流管者13例，主要表现为术后右侧腹、腰背部疼痛、体温升高、右侧腹痛等，其中5例出现弥漫性腹膜炎者全腹压痛，反跳痛，均经B超检查和腹腔穿刺明确诊断。
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1.2 处理方法术中已置腹腔引流管明确有胆瘘者则给予保守治疗，腹腔引流管每天引流量超过100ml以上者给予负压持续吸引。本组术中未置引流者13例中，8例未发生弥漫性腹膜炎者，2例行B超引导下穿刺抽胆汁，6例行B超引导下置入PTCD管于肝下间隙引流胆汁，反复抗生素冲洗；5例发生弥漫性腹膜炎，行再次剖腹探查。
1.3 结果 本组6例术中已置腹腔引流管者全部经负压持续吸引7～30天痊愈，2例经B超引导下反复抽胆汁，经3～5次后痊愈，每次抽出胆汁量为80～150ml；6例行B超引导下置PTCD管于肝下间隙，每天引流出胆汁100～400ml之间，反复用抗生素冲洗，经过10～40天引流痊愈。5例行再次剖腹探查术，发现胆囊管结扎线松脱2例，副肝管损伤2例，右肝管损伤1例，均经再次手术治愈。
2讨论
据文献报道，胆囊切除术后胆瘘的发生率为0.51%～2.4%[1]，本院为1.28%。本组引起胆瘘的主要原因有：(1)胆囊管处理不当，胆囊管残端结扎线不紧或滑脱；(2)副肝管损伤；(3)肝外胆管损伤。对于术后胆瘘的诊断，如手术中放置了腹腔引流管则诊断不难，每天从腹腔引流管引流出胆汁量在100ml以上者即可诊断为阳瘘。但对于未置引流管者诊断有时易延续，如果术后24小时诉有右侧腹部、右侧腰背部疼痛，体检时发现右侧腹肌紧张者应高度怀疑胆瘘，即应行B超检查，如肝下有较多积液，则给予B超引导下腹腔穿刺。本院收治一例由基层医院转来的病人，主诉为胆囊切除术后3天右侧腹及腰背部疼痛，伴体温升高，B超检查发现肝下有积液，但手术医师过于自信，认为手术过程顺利不可能发生胆瘘，从而延误了诊断，导致了弥漫性腹膜炎，实为教训。
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胆囊切除后胆瘘传统的治疗方法包括保守治疗和再手术治疗。保守治疗适用于未发生弥漫性胆汁腹膜炎的病人，治疗的原则是保持引流通畅和控制感染，保守治疗成功与否，受多种因素的影响，包括胆道远端有无梗阻，引流效果的好坏等。本组对术中放了引流管的病人给予持续低负压吸引，合并抗生素的冲洗，6例病人经7～30天的引流均痊愈。对于术中未放置腹腔引流的患者，如果引流胆汁是治疗成功的关键，对于肝下间隙积液不多的，可以在B超引导下行腹腔穿刺，本组2例经3～5次的抽胆汁后，胆汁逐渐减少，经抗炎治疗后痊愈。但对腹腔穿刺后复查B超无明显减少者，则应行B超引导下穿刺置入PTCD管引流，本组6例每天胆汁引流量在100～400ml之间，每天用抗生素生理盐水冲洗，以防导管的堵塞，该方法操作简单，引流效果较好，6例均痊愈出院。
对于胆瘘并发胆汁性腹膜炎者应早期再手术治疗，一般经原切口进腹，吸净胆汁后仔细寻找原因，根据术中探查情况，选择不同的术式，手术应简单实用。胆囊管结扎线的滑脱、副肝管的损伤，可作局部缝合或结扎。合并有胆道损伤者，组织炎症反应较重，术中无法辨别漏胆处时，可行胆总管切开探查T管引流术，本组一例右肝管损伤者，经保守治疗4天胆汁量无明显减少且出现了弥漫性腹膜炎，再次剖腹探查发现右肝管处漏胆汁，即行胆总管切开探查，发现胆总管内有结石一枚，致使胆漏量较大。如该例患者只单纯给予引流势性会导致手术的失败。因此，对于有胆管损伤者，如果情况允许，应切开胆总管给予T管引流。目前有人报道用内镜鼻胆管引流治疗胆瘘的报道，具有创伤小、治愈率高的优点。
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对于胆囊切除术后胆瘘的预防，关键在于手术时解剖要清楚，避免损伤肝外胆道与副肝管。副肝管的损伤常容易忽略，由于解剖位置不恒定，有的又较纤经，故手术时易被切断或被认为是纤维索予以结扎而未被发现。副肝管并非少见，第三军医大学解剖教研室从120个固定标本中，发现副肝管占13%。因此，如何预防副肝管的损伤对术后胆漏的发生有着重要意义，我们认为主要靠术中认真、仔细，对任何一种纤维索或细小的管道，特别是靠近胆囊管的管道，一定要仔细分离，当确定无副肝管时，再切断胆囊管。胆囊管的处理要可靠，一般均需结扎一道且缝扎，以防滑脱。胆囊切除术后常规放置引流对及时发现胆瘘及引流胆汁有着重要的意义，目前对胆囊切除术后是否需放置引流存在争议，我们认为于胆囊由胆囊窝剥离后，难免有些与胆囊相通的细小胆管未被处理，手术后或多或少的胆汁而漏胆汁，一般引流管术后翌日则无胆汁流出即可拔除，对身体不会造成不良影响。因此，我们主张胆囊切除术后应置引流为好。特别是对于一些胆囊炎症较重，胆囊三角解剖不清，胆囊床缝合欠满意的患者必须放置腹腔引流。
3 参考文献
1 刘德辉，潘瑞芹，贾振庚等.胆囊切除后胆瘘和出血与胆囊床组织学的关系.中华外科杂志，1990，28(11)∶665～667
2 Burmeister W，Koeppen MO，Wurbs D.Treatment of a biliocytaneous fistula by endoscopic insertion of a nosobiliary tube.Gastrointest Endosc，1985，31(4)∶279～281
(收稿：1998-11-11), 百拇医药