剖宫产出血84例临床分析
作者：代菊英 杨桂芬 黄凤华
单位：代菊英 杨桂芬 黄凤华 湖北医科大学附属第二医院妇产科 武汉 430071
关键词：
990115 随着人们认识上的改变和剖宫产适应证范围的扩大，近年来剖宫产率有逐渐升高的趋势。剖宫产出血是剖宫产术的常见并发症，对母体健康可造成不良影响，重者可危及生命。我院从1992年10月～1997年10月共行剖宫产1 926例，其中84例出血量>500 ml，出血率为4.36%，现报道如下。
1 临床资料
1.1 年龄 22～36(平均28.2)岁。
1.2 孕产次 孕1胎者60人，≥2胎24人；初产妇72人，经产妇12人。
, 百拇医药
1.3 出血量 出血量最少者510ml，最多者3200ml，具体分布见表1。
表1 剖宫产出血患者出血量分布 出血量(ml)
例数(%)
>1 000
18(21.43)
700～1 000
52(61.90)
<700
14(16.67)
合 计
84(100.00)
, 百拇医药
1.4 出血原因 主要是宫缩乏力和胎盘因素。其中子宫收缩乏力48例(57.14%)，前置胎盘18例(21.42%)，胎盘粘连7例(8.33%)，胎盘植入5例(5.95%)，胎盘早剥2例(2.38%)，子宫切口撕裂3例(3.57%)，凝血功能障碍1例(1.19%)。
1.5 出血原因与出血量的关系 我们将不同出血原因的平均出血量进行了比较，结果见表2。表2 剖宫产出血原因与出血量的关系 出血原因
例数(%)
平均出血量(ml)
宫缩乏力
48(57.14)
862*
胎盘因素
, http://www.100md.com
32(38.10)
1 240*
其 它
4(4.76)
818
合 计
84(100.00)
* P<0.01
1.6 治疗情况 针对不同出血原因及出血情况，采取相应治疗。多数病例经应用宫缩剂、按摩子宫、出血部位肠线8字缝扎加局部压迫、子宫动脉上行支结扎、输血、输液等处理后治愈。3例胎盘植入(部分)作局部病灶切除加缝合术后出血停止。本组尚有9例经上述措施处理后仍有出血，经用宫腔纱条填塞，术后24～36 h取出纱条，止血成功。另有4例经上述处理仍有较多出血而行子宫切除术。本组无1例死亡。
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2 讨论
2.1 出血主要原因分析 从所占的比例来看，子宫收缩乏力达57.14%，占所有出血原因的半数以上。但出血量相对较少。本组48例宫缩乏力所致出血者平均失血量只有862ml，最大出血量约1 200ml；而前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等胎盘因素所致出血，虽只占所有出血病例的38.10%，但平均出血量大，最大出血量达3200ml，平均出血量在1000ml以上，明显高出宫缩乏力所致(P<0.01)。因此，对可能有胎盘情况异常的产妇，应提高警惕，及早作出诊断，选择合理术式，预先制订出血时的应激方案，无疑会有利于母婴安全及健康。
2.2 前置胎盘的处理 本组共有前置胎盘18例。前置胎盘由于在妊娠期或临产时易出现反复多次或大量阴道流血，一般认为适时果断行剖宫产，能立即结束分娩，达到迅速止血的目的[1]。另外，由于前置胎盘所附着的子宫下段肌壁薄但血窦丰富，胎盘剥离后由于局部平滑肌细胞收缩和缩复作用构成迅速止血的外压力相对不足，使术中、术后容易出血，若手术中直接切伤胎盘则更会导致迅猛出血。手术时应根据胎盘附着部位选择切口，尽量避开胎盘。对前置胎盘剥离面上活动性喷血，需用肠线在出血局部作8字缝扎。若合并胎盘植入，则缝扎前需对植入的胎盘作楔形切除，然后用宫腔纱条填塞压迫；对剥离面上的广泛渗血，应积极使用宫缩剂、按摩子宫、局部纱垫持续压迫，如效果不满意可采用宫腔纱条填塞或酌情行子宫切除术。
, 百拇医药
2.3 关于切口撕裂 本组病例中切口撕裂3例(3.57%)。子宫切口裂伤一般发生在胎儿较大、产程延长、子宫切口设计不当的情况下。本组3例均为胎头位置异常(2例持续性枕横位、1例枕后位)、先露较低、宫口已开全或接近开全的产妇，发生裂伤可能与局部组织受压过久导致子宫下段缺血水肿、组织脆性增加有关。因此在术中娩头时，应注意上托胎头，将枕横位转为前后位，以胎头最短径线娩出。对胎儿较大者，手术时可作U字形切口，避免切口向两侧裂伤损及子宫动脉。在修补切口时，注意恢复正常解剖关系，应超过裂伤顶端0.5～1.0cm处进针，防止血管回缩继发血肿。对有活动性出血者应用丝线单独缝扎。
2.4 关于宫腔纱条填塞 一度曾认为该法易导致感染等并发症而濒于淘汰，近年一些医院又在开展，但仍存在一些争议[2]。从我院近年开展的情况来看，该法止血效果确切，操作简便，未发生并发症。对有生育要求、希望保留子宫的患者，不失为一种较好的止血方法。填塞时应注意填塞均匀、紧密，子宫切口缝合时不能缝到纱条，术后应用广谱抗生素及宫缩剂。
参考文献
1 乐 杰主编.妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.126
2 韦飞英.剖宫产出血宫腔填塞纱条止血33例.实用妇产科杂志，1994，10(4)：199～200
(1998-03-05 收稿), http://www.100md.com
单位：代菊英 杨桂芬 黄凤华 湖北医科大学附属第二医院妇产科 武汉 430071
关键词：
990115 随着人们认识上的改变和剖宫产适应证范围的扩大，近年来剖宫产率有逐渐升高的趋势。剖宫产出血是剖宫产术的常见并发症，对母体健康可造成不良影响，重者可危及生命。我院从1992年10月～1997年10月共行剖宫产1 926例，其中84例出血量>500 ml，出血率为4.36%，现报道如下。
1 临床资料
1.1 年龄 22～36(平均28.2)岁。
1.2 孕产次 孕1胎者60人，≥2胎24人；初产妇72人，经产妇12人。
, 百拇医药
1.3 出血量 出血量最少者510ml，最多者3200ml，具体分布见表1。
表1 剖宫产出血患者出血量分布 出血量(ml)
例数(%)
>1 000
18(21.43)
700～1 000
52(61.90)
<700
14(16.67)
合 计
84(100.00)
, 百拇医药
1.4 出血原因 主要是宫缩乏力和胎盘因素。其中子宫收缩乏力48例(57.14%)，前置胎盘18例(21.42%)，胎盘粘连7例(8.33%)，胎盘植入5例(5.95%)，胎盘早剥2例(2.38%)，子宫切口撕裂3例(3.57%)，凝血功能障碍1例(1.19%)。
1.5 出血原因与出血量的关系 我们将不同出血原因的平均出血量进行了比较，结果见表2。表2 剖宫产出血原因与出血量的关系 出血原因
例数(%)
平均出血量(ml)
宫缩乏力
48(57.14)
862*
胎盘因素
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32(38.10)
1 240*
其 它
4(4.76)
818
合 计
84(100.00)
* P<0.01
1.6 治疗情况 针对不同出血原因及出血情况，采取相应治疗。多数病例经应用宫缩剂、按摩子宫、出血部位肠线8字缝扎加局部压迫、子宫动脉上行支结扎、输血、输液等处理后治愈。3例胎盘植入(部分)作局部病灶切除加缝合术后出血停止。本组尚有9例经上述措施处理后仍有出血，经用宫腔纱条填塞，术后24～36 h取出纱条，止血成功。另有4例经上述处理仍有较多出血而行子宫切除术。本组无1例死亡。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 出血主要原因分析 从所占的比例来看，子宫收缩乏力达57.14%，占所有出血原因的半数以上。但出血量相对较少。本组48例宫缩乏力所致出血者平均失血量只有862ml，最大出血量约1 200ml；而前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等胎盘因素所致出血，虽只占所有出血病例的38.10%，但平均出血量大，最大出血量达3200ml，平均出血量在1000ml以上，明显高出宫缩乏力所致(P<0.01)。因此，对可能有胎盘情况异常的产妇，应提高警惕，及早作出诊断，选择合理术式，预先制订出血时的应激方案，无疑会有利于母婴安全及健康。
2.2 前置胎盘的处理 本组共有前置胎盘18例。前置胎盘由于在妊娠期或临产时易出现反复多次或大量阴道流血，一般认为适时果断行剖宫产，能立即结束分娩，达到迅速止血的目的[1]。另外，由于前置胎盘所附着的子宫下段肌壁薄但血窦丰富，胎盘剥离后由于局部平滑肌细胞收缩和缩复作用构成迅速止血的外压力相对不足，使术中、术后容易出血，若手术中直接切伤胎盘则更会导致迅猛出血。手术时应根据胎盘附着部位选择切口，尽量避开胎盘。对前置胎盘剥离面上活动性喷血，需用肠线在出血局部作8字缝扎。若合并胎盘植入，则缝扎前需对植入的胎盘作楔形切除，然后用宫腔纱条填塞压迫；对剥离面上的广泛渗血，应积极使用宫缩剂、按摩子宫、局部纱垫持续压迫，如效果不满意可采用宫腔纱条填塞或酌情行子宫切除术。
, 百拇医药
2.3 关于切口撕裂 本组病例中切口撕裂3例(3.57%)。子宫切口裂伤一般发生在胎儿较大、产程延长、子宫切口设计不当的情况下。本组3例均为胎头位置异常(2例持续性枕横位、1例枕后位)、先露较低、宫口已开全或接近开全的产妇，发生裂伤可能与局部组织受压过久导致子宫下段缺血水肿、组织脆性增加有关。因此在术中娩头时，应注意上托胎头，将枕横位转为前后位，以胎头最短径线娩出。对胎儿较大者，手术时可作U字形切口，避免切口向两侧裂伤损及子宫动脉。在修补切口时，注意恢复正常解剖关系，应超过裂伤顶端0.5～1.0cm处进针，防止血管回缩继发血肿。对有活动性出血者应用丝线单独缝扎。
2.4 关于宫腔纱条填塞 一度曾认为该法易导致感染等并发症而濒于淘汰，近年一些医院又在开展，但仍存在一些争议[2]。从我院近年开展的情况来看，该法止血效果确切，操作简便，未发生并发症。对有生育要求、希望保留子宫的患者，不失为一种较好的止血方法。填塞时应注意填塞均匀、紧密，子宫切口缝合时不能缝到纱条，术后应用广谱抗生素及宫缩剂。
参考文献
1 乐 杰主编.妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.126
2 韦飞英.剖宫产出血宫腔填塞纱条止血33例.实用妇产科杂志，1994，10(4)：199～200
(1998-03-05 收稿), http://www.100md.com