阿片类毒品成瘾的现今治疗策略
作者：汤宜朗
单位：北京安定医院中国药物依赖治疗中心(邮政编码100088)
关键词：
北京医学990115 阿片类药物依赖的治疗不同于一般疾病的治疗，它是基于生物—心理—社会医学模式的考虑，完整的以断药为目的的治疗概念，应包括脱毒(瘾)、康复、后续照管等有机结合的阶段与步骤。经验表明，仅仅着眼于药物的使用或生理症状的解除，往往收效不大或难以持久。在完成脱毒之后，康复和后续的照管必不可少，这样才有可能巩固疗效。对于反复复发的顽固成瘾者，国外有的国家主张推行美沙酮维持治疗，合法地提供麻醉品。
目前，纵观国内外现状，针对阿片类成瘾的治疗康复策略大致有如下几种：
一、脱毒治疗。[1～3]
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所谓脱毒治疗(detoxification)，指采用医疗干预手段，使业已对某(些)药物产生躯体依赖性的个体渡过戒断期，减轻滥用者的痛苦，逐渐解除躯体对药物的依赖性。脱毒治疗多需在住院的条件下完成，也有的人在非医院条件下完成脱毒过程。疗程一般需7～21日。通常说来，在整个治疗过程中，每个滥用者至少已经或将要接受一次脱毒治疗。
阿片类药物依赖的脱毒治疗可以分为自然戒断与非自然戒断两大类，第一类实际上就是所谓的“冷火鸡治疗”，在戒断过程中基本不采用药物。很多人认为这是一种惩罚性治疗，其实也不尽然，据报告，在一些宗教团体主办的戒毒场所中，“冷火鸡治疗”是最常用的方法，但在实施过程中强调积极的心理支持、充足的营养等。第二类又可分为药物治疗与非药物治疗，后者主要指利用各种医疗器械，以缓解戒断症状，常用的有针灸(耳针)疗法、换血疗法等，它们虽有一定效果，但比较适合症状轻微者或作为药物的辅助方法。
阿片类依赖的脱毒药物种类很多，大致可有如下几类：
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1.阿片受体激动剂[3]：这是利用同类药物的交叉依赖原理，其代表药物为美沙酮。此药本身是麻醉性镇痛剂，口服可抑制阿片类戒断症状，延续24～36小时，而且毒副作用低，不影响个体的日常行为。一般初始剂量30～40mg/d，然后用2～3周递减结束。美沙酮已应用达30余年，经过了许多国家和地区的论证，效果明确。但美沙酮只适宜在医疗条件较好、管理严格的机构中使用。此外，它也有自身的缺陷：①本身为麻醉品，某种意义上是“以毒替毒”，久用自身易成瘾；②容易流失，形成非法毒品；③后期撤药困难。
2.阿片受体部分激动剂[3，4]：其代表药物是盐酸丁丙诺啡，此药属阿片受体部分激动剂，开始仅作为强效镇痛剂用于临床。自70年代末以来，有关其阿片类脱瘾治疗方面的研究日益活跃。研究表明，丁丙诺啡可缓解阿片戒断症状，依赖潜力低于强激动剂(如吗啡)和某些部分激动剂(如镇痛新)，且毒副作用小，与吗啡、美沙酮相比更为安全可靠，并看好其作为维持治疗药物的前景。我国目前已经生产出丁丙诺啡的肌肉注射剂型，片剂也有望不久就可进入临床使用。
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目前的用药方案为：①针剂：初始剂量0.3～0.6mg肌肉注射，第一日剂量1.2～3.0/d，之后逐日递减，疗程不超过2周。②舌下含片：首剂3mg，如30分钟后不能控制症状，可追加1～2mg，第一天最大剂量不超过10mg，自第三日起逐渐递减，2周左右递减至结束。
3.非阿片类药物[5～7]：主要指中枢α2受体激动剂，代表药物有可乐定(商品名盐酸苯氨咪唑啉)。可乐定属于中枢α2受体激动剂，原本用于抗高血压，后经研究发现，它可以成功地减轻阿片类成瘾后的戒断症状(如流涕、流泪、腹痛、腹泻、骨骼肌肉疼痛、寒战等)，现被广泛用于阿片类药物成瘾的快速脱毒治疗，已成为一种官方认可、疗效确实的脱毒方案。此药为口服，疗程10日，前4日为充分治疗期，剂量不超过1.2～1.5mg/d，之后逐渐减量至结束。除了单纯可乐定脱毒方案之外，还有人尝试用纳曲酮与可乐定联合进行脱毒治疗，方法是使用可乐定7天，然后服用纳曲酮治疗，取得一定成功。本药的优点是作用迅速，属非阿片类药物，不产生欣快作用，自身不成瘾，住院戒毒治疗成功率高。
, 百拇医药
药物的不良反应常见的有口干、倦怠、眩晕、便秘和体位性低血压。过量的征象包括体位性低血压、眩晕或晕厥、心跳缓慢，但大多并不严重，不影响继续治疗。老年人对降压作用较敏感，应用时须注意。此外，脑血管病后遗症、冠状动脉供血不足、近期心肌梗塞、慢性肾功能障碍、窦房结功能低下等应慎用。
4.传统医药方法[8]：我国的中医理论对吸毒问题有独到的认识。近年来，我国在中医戒毒方面有了一些进展，已经开发了若干中医中药方法治疗阿片类成瘾者，并取得一定成功，如中药福康片用于治疗海洛因成瘾已经获得审批通过，其他的品种也正在积极研制之中，相信中医中药可以在戒毒治疗领域起到一定的作用。
二、美沙酮维持疗法[3，9]
此法最初由美国学者Dole和Nyswander倡导，他们认为，阿片类依赖是复发性疾病，患者体内内啡肽缺乏，因而，断药后会有诸多心理生理症状，难免再次用药(吸毒)。他们认为，治疗成功应以能否恢复与保持滥用者相对正常的心理社会功能为准，而不应过分强调完全不用麻醉品。使用美沙酮可使患者不再滥用非法毒品，从而减少社会犯罪，减少感染(尤其是爱滋病)等并发症。改善就业能力，使滥用者生活方式趋于正常，减轻社会负担。
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目前在西方国家支持此疗法的人占上风。他们认为此方法不仅经济合算，而且安全可靠。如美国最近的研究表明，以6个月计，采用此法治疗1例阿片类滥用者社会需支出1750美元，而如果不加治疗，则每人需耗费21500美元，后者为前者的12倍以上。就当前的情况看。这一方法在我国开展的时机尚不成熟。
另一方面，这一方法也有一定的问题。主要为：①美沙酮本身为麻醉品，久用易成瘾，且有流失可能；②治疗时间校，管理困难。
三、纳曲酮防复吸治疗[3，5]
纳曲酮(naltrexone)是长效的阿片受体拮抗剂，合成于1967年。应用始于1973年。本药的药效可持续72小时。用于彻底脱毒后的患者，每日或隔日服用40～50mg。可起到阻断外源性阿片类物质(毒品)的作用。研究发现，有选择性地对一些较合作、社会支持系统较完善的个体进行纳曲酮治疗，可收到较好的效果。
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国内由军事医学科学院于1992年自行合成了纳曲酮片。经过中国科学院依赖治疗中心等多家单位的临床验证表明。纳曲酮对阿片类依赖者脱毒后的预防复吸具有辅助作用，对于希望摆脱毒品束缚的依赖者，此药可作为预防复吸综合措施中的重要组成部分。
四、心理社会治疗[2，10]
心理社会治疗有多种，其中以居住性的治疗康复机构——治疗集体(therapeutic community, TC)的影响最大。 针对药物滥用者的各类TC 有如下共同的特点：①强调所有成员生活于同一环境之中；②要求每个居住成员遵守一系列行为规范，不得违反；③以集体及个别心理治疗为基础，进行各种活动，不仅关注生活中的问题，而且关注居住者内在的情绪问题；④在共同生活的环境内，有一套明确的奖惩条例；⑤采用等级制，等级不同，身份、地位、责任及权利均不同，各成员自入住之日起，即沿等级逐步上升，直到“毕业”；⑥有些入住成员可成为其中的工作成员。从整体上看，TC犹如一个大家庭，但其内部却层次分明，井然有序。集体内常分为若干小组，每一小组又有若干等级。TC 强调自我管理(自治)。在充满家庭气息的生活环境中，各成员在其中扮演不同的角色，共同参与TC 的管理与运作。等级制及奖惩原则是管理的基础。
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参考文献
1.姜佐宁.中国近年来药物滥用的防治与研究进展.见：中华神经精神杂志的历史与进展. 北京：中国科学技术出版社. 1995：301～312.
2.DeLeon G.Treatment Strategies. In：Inciardi JA, ed.Handbook of Drug Control in the United States. NewYork:Greenwood Press.1989:115～138.
3.Kosten TR. Current pharmacotherapies for opioid dependence. Psychopharmacol Bull, 1990, 26:69.
4.郑洪波，杜文佳，黄远光，等. 丁丙诺啡用于海洛因戒毒50例临床观察.中国药物依赖性通报，1992，1：88.
, 百拇医药
5.秦伯益.近年来我国阿片类戒毒药物的研究进展.中国药物滥用防治杂志，1996，(3)：2.
6.姜佐宁，郑福山，王 建，等. 海洛因成瘾的快速脱瘾治疗.中华神经精神科杂志，1993，26：10.
7.Washton AM, Resnick RB. Lofexidine in abrupt methadone withdrawal. Psychopharmacol Bull, 1982, 18:220.
8.郭 松，姜佐宁，王有德，等.中药福康片与盐酸可乐定治疗阿片类戒断症状的临床对照研究.中国药物依赖性通报，1995,4：210.
9.Swan N. Research demonstrates long-term benefits of methadone treatment. NIDA Notes. November/December. 1994:1.
10.汤宜朗.阿片类药物成瘾者的康复及预防复发.见，姜佐宁主编.海洛因成瘾与现代治疗. 第1版.北京:科学出版社.1995:246～279.
收稿：1997-03-03
修回：1997-08-20, http://www.100md.com
单位：北京安定医院中国药物依赖治疗中心(邮政编码100088)
关键词：
北京医学990115 阿片类药物依赖的治疗不同于一般疾病的治疗，它是基于生物—心理—社会医学模式的考虑，完整的以断药为目的的治疗概念，应包括脱毒(瘾)、康复、后续照管等有机结合的阶段与步骤。经验表明，仅仅着眼于药物的使用或生理症状的解除，往往收效不大或难以持久。在完成脱毒之后，康复和后续的照管必不可少，这样才有可能巩固疗效。对于反复复发的顽固成瘾者，国外有的国家主张推行美沙酮维持治疗，合法地提供麻醉品。
目前，纵观国内外现状，针对阿片类成瘾的治疗康复策略大致有如下几种：
一、脱毒治疗。[1～3]
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所谓脱毒治疗(detoxification)，指采用医疗干预手段，使业已对某(些)药物产生躯体依赖性的个体渡过戒断期，减轻滥用者的痛苦，逐渐解除躯体对药物的依赖性。脱毒治疗多需在住院的条件下完成，也有的人在非医院条件下完成脱毒过程。疗程一般需7～21日。通常说来，在整个治疗过程中，每个滥用者至少已经或将要接受一次脱毒治疗。
阿片类药物依赖的脱毒治疗可以分为自然戒断与非自然戒断两大类，第一类实际上就是所谓的“冷火鸡治疗”，在戒断过程中基本不采用药物。很多人认为这是一种惩罚性治疗，其实也不尽然，据报告，在一些宗教团体主办的戒毒场所中，“冷火鸡治疗”是最常用的方法，但在实施过程中强调积极的心理支持、充足的营养等。第二类又可分为药物治疗与非药物治疗，后者主要指利用各种医疗器械，以缓解戒断症状，常用的有针灸(耳针)疗法、换血疗法等，它们虽有一定效果，但比较适合症状轻微者或作为药物的辅助方法。
阿片类依赖的脱毒药物种类很多，大致可有如下几类：
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1.阿片受体激动剂[3]：这是利用同类药物的交叉依赖原理，其代表药物为美沙酮。此药本身是麻醉性镇痛剂，口服可抑制阿片类戒断症状，延续24～36小时，而且毒副作用低，不影响个体的日常行为。一般初始剂量30～40mg/d，然后用2～3周递减结束。美沙酮已应用达30余年，经过了许多国家和地区的论证，效果明确。但美沙酮只适宜在医疗条件较好、管理严格的机构中使用。此外，它也有自身的缺陷：①本身为麻醉品，某种意义上是“以毒替毒”，久用自身易成瘾；②容易流失，形成非法毒品；③后期撤药困难。
2.阿片受体部分激动剂[3，4]：其代表药物是盐酸丁丙诺啡，此药属阿片受体部分激动剂，开始仅作为强效镇痛剂用于临床。自70年代末以来，有关其阿片类脱瘾治疗方面的研究日益活跃。研究表明，丁丙诺啡可缓解阿片戒断症状，依赖潜力低于强激动剂(如吗啡)和某些部分激动剂(如镇痛新)，且毒副作用小，与吗啡、美沙酮相比更为安全可靠，并看好其作为维持治疗药物的前景。我国目前已经生产出丁丙诺啡的肌肉注射剂型，片剂也有望不久就可进入临床使用。
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目前的用药方案为：①针剂：初始剂量0.3～0.6mg肌肉注射，第一日剂量1.2～3.0/d，之后逐日递减，疗程不超过2周。②舌下含片：首剂3mg，如30分钟后不能控制症状，可追加1～2mg，第一天最大剂量不超过10mg，自第三日起逐渐递减，2周左右递减至结束。
3.非阿片类药物[5～7]：主要指中枢α2受体激动剂，代表药物有可乐定(商品名盐酸苯氨咪唑啉)。可乐定属于中枢α2受体激动剂，原本用于抗高血压，后经研究发现，它可以成功地减轻阿片类成瘾后的戒断症状(如流涕、流泪、腹痛、腹泻、骨骼肌肉疼痛、寒战等)，现被广泛用于阿片类药物成瘾的快速脱毒治疗，已成为一种官方认可、疗效确实的脱毒方案。此药为口服，疗程10日，前4日为充分治疗期，剂量不超过1.2～1.5mg/d，之后逐渐减量至结束。除了单纯可乐定脱毒方案之外，还有人尝试用纳曲酮与可乐定联合进行脱毒治疗，方法是使用可乐定7天，然后服用纳曲酮治疗，取得一定成功。本药的优点是作用迅速，属非阿片类药物，不产生欣快作用，自身不成瘾，住院戒毒治疗成功率高。
, 百拇医药
药物的不良反应常见的有口干、倦怠、眩晕、便秘和体位性低血压。过量的征象包括体位性低血压、眩晕或晕厥、心跳缓慢，但大多并不严重，不影响继续治疗。老年人对降压作用较敏感，应用时须注意。此外，脑血管病后遗症、冠状动脉供血不足、近期心肌梗塞、慢性肾功能障碍、窦房结功能低下等应慎用。
4.传统医药方法[8]：我国的中医理论对吸毒问题有独到的认识。近年来，我国在中医戒毒方面有了一些进展，已经开发了若干中医中药方法治疗阿片类成瘾者，并取得一定成功，如中药福康片用于治疗海洛因成瘾已经获得审批通过，其他的品种也正在积极研制之中，相信中医中药可以在戒毒治疗领域起到一定的作用。
二、美沙酮维持疗法[3，9]
此法最初由美国学者Dole和Nyswander倡导，他们认为，阿片类依赖是复发性疾病，患者体内内啡肽缺乏，因而，断药后会有诸多心理生理症状，难免再次用药(吸毒)。他们认为，治疗成功应以能否恢复与保持滥用者相对正常的心理社会功能为准，而不应过分强调完全不用麻醉品。使用美沙酮可使患者不再滥用非法毒品，从而减少社会犯罪，减少感染(尤其是爱滋病)等并发症。改善就业能力，使滥用者生活方式趋于正常，减轻社会负担。
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目前在西方国家支持此疗法的人占上风。他们认为此方法不仅经济合算，而且安全可靠。如美国最近的研究表明，以6个月计，采用此法治疗1例阿片类滥用者社会需支出1750美元，而如果不加治疗，则每人需耗费21500美元，后者为前者的12倍以上。就当前的情况看。这一方法在我国开展的时机尚不成熟。
另一方面，这一方法也有一定的问题。主要为：①美沙酮本身为麻醉品，久用易成瘾，且有流失可能；②治疗时间校，管理困难。
三、纳曲酮防复吸治疗[3，5]
纳曲酮(naltrexone)是长效的阿片受体拮抗剂，合成于1967年。应用始于1973年。本药的药效可持续72小时。用于彻底脱毒后的患者，每日或隔日服用40～50mg。可起到阻断外源性阿片类物质(毒品)的作用。研究发现，有选择性地对一些较合作、社会支持系统较完善的个体进行纳曲酮治疗，可收到较好的效果。
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国内由军事医学科学院于1992年自行合成了纳曲酮片。经过中国科学院依赖治疗中心等多家单位的临床验证表明。纳曲酮对阿片类依赖者脱毒后的预防复吸具有辅助作用，对于希望摆脱毒品束缚的依赖者，此药可作为预防复吸综合措施中的重要组成部分。
四、心理社会治疗[2，10]
心理社会治疗有多种，其中以居住性的治疗康复机构——治疗集体(therapeutic community, TC)的影响最大。 针对药物滥用者的各类TC 有如下共同的特点：①强调所有成员生活于同一环境之中；②要求每个居住成员遵守一系列行为规范，不得违反；③以集体及个别心理治疗为基础，进行各种活动，不仅关注生活中的问题，而且关注居住者内在的情绪问题；④在共同生活的环境内，有一套明确的奖惩条例；⑤采用等级制，等级不同，身份、地位、责任及权利均不同，各成员自入住之日起，即沿等级逐步上升，直到“毕业”；⑥有些入住成员可成为其中的工作成员。从整体上看，TC犹如一个大家庭，但其内部却层次分明，井然有序。集体内常分为若干小组，每一小组又有若干等级。TC 强调自我管理(自治)。在充满家庭气息的生活环境中，各成员在其中扮演不同的角色，共同参与TC 的管理与运作。等级制及奖惩原则是管理的基础。
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参考文献
1.姜佐宁.中国近年来药物滥用的防治与研究进展.见：中华神经精神杂志的历史与进展. 北京：中国科学技术出版社. 1995：301～312.
2.DeLeon G.Treatment Strategies. In：Inciardi JA, ed.Handbook of Drug Control in the United States. NewYork:Greenwood Press.1989:115～138.
3.Kosten TR. Current pharmacotherapies for opioid dependence. Psychopharmacol Bull, 1990, 26:69.
4.郑洪波，杜文佳，黄远光，等. 丁丙诺啡用于海洛因戒毒50例临床观察.中国药物依赖性通报，1992，1：88.
, 百拇医药
5.秦伯益.近年来我国阿片类戒毒药物的研究进展.中国药物滥用防治杂志，1996，(3)：2.
6.姜佐宁，郑福山，王 建，等. 海洛因成瘾的快速脱瘾治疗.中华神经精神科杂志，1993，26：10.
7.Washton AM, Resnick RB. Lofexidine in abrupt methadone withdrawal. Psychopharmacol Bull, 1982, 18:220.
8.郭 松，姜佐宁，王有德，等.中药福康片与盐酸可乐定治疗阿片类戒断症状的临床对照研究.中国药物依赖性通报，1995,4：210.
9.Swan N. Research demonstrates long-term benefits of methadone treatment. NIDA Notes. November/December. 1994:1.
10.汤宜朗.阿片类药物成瘾者的康复及预防复发.见，姜佐宁主编.海洛因成瘾与现代治疗. 第1版.北京:科学出版社.1995:246～279.
收稿：1997-03-03
修回：1997-08-20, http://www.100md.com