无小脑定位体征的小脑梗塞临床与MRI分析
作者：沈 扬 王继琛 康德 李松年
单位：沈 扬 康德：北京医科大学附属第三医院神经内科(邮政编码 100083)； 王继琛 李松年：北京医科大学第一医院放射科
关键词：小脑梗塞；磁共振
北京医学990103 摘要 分析经MRI检查诊断的无小脑体征的小脑梗塞63例。发现无小脑定位体征性小脑梗塞发病率高，其临床表现主要为椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)、脑干梗塞及颈内动脉系统病变。病变部位以PICA与SCA区的分水岭梗塞最为常见，其次为PICA区及SCA区供血区梗塞，AICA区最少，梗塞灶的大小以腔隙性梗塞为主，其中24例合并脑干梗塞。
Cerebellar infarction without signs of localization: clinical and MR imaging analysis
, 百拇医药
Shen Yang, Wang Jichen, Kang Dexuan, et al
(Dept. of Radiology, The Third Teaching Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100083)
Abstract 63 cases of cerebellar infarction without signs of localization diagnosed by MR imaging were analyzed. A high incidence was found. Its clinical characteristics were those of vertebrobasilar transient ischemic attacks (TLA), brainstem infarction, and vascular disease of internal carotid artery. The location of the infarction, were most commonly seen in the watershed of the posterior inferior cerebellar artery (PICA) and the superior cerebellae artery (SCA). The second was in the area of PICA and SCA, and less common in the region of the anterior inferior cerebellar artery (AICA). The sizes of most lesions were mainly lacumar infarction. Twenty four cases were accompanied with brainstem infarction.
, 百拇医药
Key words Cerebellar infarction MR imaging
小脑梗塞的临床表现缺乏特异性，诊断困难，在CT、MRI应用之前诊断率较低，其原因是由于部分小脑梗塞患者无小脑定位体征。我们分析了63例经MRI诊断的无小脑定位体征的小脑梗塞，探讨其临床与影像学特点，以期提高对它的诊断水平。
材料与方法
从1989～1997年1月在我院神经内科就诊并经MRI确诊的小脑梗塞共87例，其中63例无明确小脑定位体征，占小脑梗塞病例的72.41%。我们对63例无定位体征的小脑梗塞的临床表现特点、梗塞部位及大小进行了分析。63例中男性41例，女性22例，平均年龄61.4岁(38～85岁)。
所有病例均在发病3周内经MRI检查确诊。大部分病例(56/63)在北医大一院磁共振室进行检查，少数由其它医院磁共振室协助检查。扫描序列为SE、T1加权像450～550/20ms,T2加权像2500～4500/90ms，轴位、冠状位及矢状位图像，层厚=5mm或8mm，层距=6mm或10mm。
, 百拇医药
结果
一、无小脑定位体征的小脑梗塞的临床表现
本组63例无小脑定位体征的小脑梗塞，其临床表现复杂多样，我们将其归纳如下。
1.临床表现为椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)者21例，占33.33%(21/63)。MRI显示除3例合并脑干梗塞外，其余均为单纯小脑梗塞。大部分病例主要表现为发作性眩晕、头晕、呕吐。少数病人伴有发作性头痛、耳鸣、行走不稳、眼震等。
2.临床表现为脑干梗塞者24例，占38.1%(24/63)。经MRI检查其中13例同时伴有小脑、脑干梗塞，11例为单纯小脑梗塞。其主要症状为：眩晕、呕吐、复视、眼球运动障碍、感觉(偏身、交叉性)减退、偏瘫、构音障碍、吞咽困难、周围性面瘫、眼震等；少数病例伴有霍纳征、巴氏征、昏迷等。
3.临床表现为颈内动脉系统病变者18例，占28.57%(18/63)。MRI检查其中8例同时伴有小脑、脑干、大脑半球梗塞，10例伴有小脑、大脑半球梗塞。其主要表现为头痛、头晕、呕吐、偏瘫、偏身感觉减退、巴氏征阳性，少数病例伴短暂性意识丧失、霍纳征、脑膜刺激征等(其中伴发蛛网膜下腔出血1例、脑出血1例)。
, http://www.100md.com
二、无定位体征小脑梗塞的病变部位、病灶大小
根据MRI检查结果，小脑梗塞的部位、病灶大小如附表所示。
附表 无小脑定位体征的小脑梗塞病灶部位及大小 部位
例数
百分数(%)
腔隙性梗塞
非腔隙性梗塞(>1.5cm)
脑干梗塞
例数
病灶数
例数
, 百拇医药
病灶数
PICA供血区
19
30.16
7
9
12
12
3
AICA供血区
6
9.52
6
, 百拇医药
6
0
0
5
SCA供血区
15
23.81
8
11
7
7
10
PICA与SCA分
, 百拇医药 水岭供血区
23
36.51
23
27
0
0
6
合 计
63
100
44
53
19
, 百拇医药
19
24
根据Savoiardo等[1]描述的方法确定PICA、AICA、SCA及分水岭的区域范围。
从附表中可以看出，无体征性小脑粳塞的部位以分水岭区梗塞最为常见，其次为小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery,PICA)和小脑上动脉(superior cerebellar artery,SCA)区梗塞。无体征性小脑梗塞灶的大小绝大多数为腔隙性梗塞，共44例(53个梗塞灶)，其中分水岭梗塞(23/44例)及小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery,AICA)供血区梗塞(6/44例)均为腔隙性梗塞灶;其次为SCA区梗塞，其中腔隙性梗塞占8例。梗塞灶>1.5cm者共19例，主要见于PICA供血区(12/19例)及SCA供血区(7/15例)。在无体征性小脑梗塞中合并脑干梗塞者24例，其中13例有脑干受累的症状与体征，11例无脑干体征。合并脑干梗塞的无体征性小脑梗塞中以AICA供血区比例最高(5/6例)，其次为SCA供血区(10/15例),PICA供血区最低(3/9例)。
, 百拇医药
三、预后
本组63例病人中62例经药物保守治疗好转，1例临床表现为脑梗塞、昏迷，经抢救无效死亡。
讨论
小脑梗塞的临床表现缺少特异性，诊断较困难，以往一直以为本病较少见，其原因主要是由于小脑与脑干在解剖学上紧密相邻，供应小脑血供的血管同时也供应脑干，因此当小脑发生缺血病变时，可因为合并脑干梗塞而掩盖其症状，或因小脑梗塞压迫脑干或昏迷而难以发现小脑体征。再者脑干梗塞与小脑梗塞有些相同的症状以及某些部位的小脑梗塞确无定位体征，因此小脑梗塞的诊断比较困难。近几年随着MRI临床广泛应用，小脑梗塞的发现率有所提高，国内外文献均有所报道，但其中无体征性小脑梗塞的发病情况国内尚缺乏较大病例数的研究。
无体征性小脑梗塞的发病情况不明，Macdonell等[2]报道30例小脑梗塞中8例无小脑体征。而国内龙洁等[3]报道15例小脑梗塞中7例小脑体征不明显。本组病例中无小脑体征性小脑梗塞63例，占所有小脑梗塞的72.41%。本组中无定位体征性小脑梗塞的发病率比文献记载高，其原因可能与我们近年来对无症状性脑梗塞和椎基底动脉系统TIA中脑梗塞的发病率进行了一系列研究有关[4]，对脑血管病患者和可疑患者进行MRI检查较普遍，这也说明无小脑定位体征的小脑梗塞相当常见。
, 百拇医药
无体征性小脑梗塞临床上表现多样，很不易诊断。本组病例在临床上表现为脑干梗塞的症状(38.10%)、椎基底动脉系统TIA发作(33.33%)及颈内动脉系统脑梗塞的症状(28.57%)，小脑梗塞灶是对以上病例进行MRI检查时发现的。
无体征性小脑梗塞“无体征”的原因，除了“静性”小脑梗塞之外，我们分析还可能与下列因素有关:①由于脑干与大脑半球的梗塞引起的肢体瘫痪等症状掩盖了小脑体征或使其难以查出；③某些临床表现为椎基底动脉系统TIA发作的病人可能为“短暂性神经性体征的脑梗塞(CITS)”[5]，当病人就诊时“短暂”的神经体征己消失，临床上无法查出；③体征轻微，临床大夫检查时未注意到或难以确定;④梗塞灶小，确无定位体征或现有临床检查方法不能发现其体征。所以，无体征性小脑梗塞是否真正“无体征”还有待于进一步研究。
无体征性小脑梗塞的病灶分布本组病例有一定的特点，不同于其它文献报道的小脑梗塞：①以腔隙性脑梗塞为主(44/63例)，并且主要分布在PICA与SCA分水岭区;②合并脑干梗塞的无体征小脑梗塞中以AICA供血区(5/6例)及SCA供血区(10/15例)为多见;③PICA供血区无定位体征性小脑梗塞的发病率也相对较高(30.16%)，但其中相当一部分为“非腔隙性脑梗塞”。上述无体征性小脑梗塞分布特点，我们分析是与小脑血供分布状况及脑血管病因相关：①分水岭区梗塞的主要原因是动脉硬化及高凝状态，它导致的脑梗塞以腔隙性梗塞或极小梗塞为主[6]。②SCA、AICA供血区无体征性小脑梗塞可合并脑干梗塞是与SCA、AICA供血状况相吻合的，临床上绝大多数SCA、AICA供血区小脑梗塞都合并脑干梗塞，特别是SCA供血区[7];③PICA供血区其正中支及外侧支都有“静性”(silent)小脑区[8]，因此在这些区域内无论病灶大小都有可能无症状体征。
, http://www.100md.com
我们认为要提高小脑梗塞的诊断水平，必须①要认识到无体征性小脑梗塞发病率并不低，需密切注意临床上可能与小脑病变有关的症状;②要注意椎基底动脉系统供血不足的发病情况，我们曾报道当椎基底动脉TIA发作的时间长，频繁发作时应高度怀疑小脑或/和脑干梗塞;③MRI检查是目前活体脑组织诊断脑梗塞最为准确的方法，对可疑病例应早行MRI检查，以期尽早诊断与治疗。
总之，无体征性小脑梗塞的意义在于与脑卒中发作的一次性预防有关。从本组资料看，其发病率不低，易漏诊、误诊，临床医师应对其有足够的重视，充分利用MRI等检查手段早期诊断，以提高脑血管病的诊治水平。
参考文献
1.Savoiardo M,Bracchi M,Passerini A, et al. The vascalar territories in the cerebellem and brainstem: CT and MRI study. AJNR,1987,8:199.
, http://www.100md.com
2.Macdonell RAL, Kalmins RM, Donnan GA. Cerebellar infarction: natural history, prognosis and pathology. Stroke, 1987, 18:849.
3.龙 洁，梁 燕，罗 麟，等.小脑梗塞的临床及辅助性诊断.中华内科杂志，1991,(3)：154.
4.沈 扬，王继琛，李美琳，等.椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作的临床与MRI分析.北京医学,1996，18：195.
5.Waxman SG, Tode JF. Temoporal profile resemboing TIA in the setting of cerbral infarction. Stroke, 1983,14:433.
6.Amareno P, Hauw JJ, Gautier JC. Arterial pathology in cerebellar infarction. Stroke, 1990, 21:1299.
7.Amareno P, Hauw JJ. Cerebellar infarction in the territory of the superior cerebellar artery: a clinical pathologic study of 33 cases. Neurology, 1990,40:1383.
8.王学敏，朱榆红.小脑梗塞.国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20：19.
收稿：1997-06-05
修回：1998-05-11, 百拇医药
单位：沈 扬 康德：北京医科大学附属第三医院神经内科(邮政编码 100083)； 王继琛 李松年：北京医科大学第一医院放射科
关键词：小脑梗塞；磁共振
北京医学990103 摘要 分析经MRI检查诊断的无小脑体征的小脑梗塞63例。发现无小脑定位体征性小脑梗塞发病率高，其临床表现主要为椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)、脑干梗塞及颈内动脉系统病变。病变部位以PICA与SCA区的分水岭梗塞最为常见，其次为PICA区及SCA区供血区梗塞，AICA区最少，梗塞灶的大小以腔隙性梗塞为主，其中24例合并脑干梗塞。
Cerebellar infarction without signs of localization: clinical and MR imaging analysis
, 百拇医药
Shen Yang, Wang Jichen, Kang Dexuan, et al
(Dept. of Radiology, The Third Teaching Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100083)
Abstract 63 cases of cerebellar infarction without signs of localization diagnosed by MR imaging were analyzed. A high incidence was found. Its clinical characteristics were those of vertebrobasilar transient ischemic attacks (TLA), brainstem infarction, and vascular disease of internal carotid artery. The location of the infarction, were most commonly seen in the watershed of the posterior inferior cerebellar artery (PICA) and the superior cerebellae artery (SCA). The second was in the area of PICA and SCA, and less common in the region of the anterior inferior cerebellar artery (AICA). The sizes of most lesions were mainly lacumar infarction. Twenty four cases were accompanied with brainstem infarction.
, 百拇医药
Key words Cerebellar infarction MR imaging
小脑梗塞的临床表现缺乏特异性，诊断困难，在CT、MRI应用之前诊断率较低，其原因是由于部分小脑梗塞患者无小脑定位体征。我们分析了63例经MRI诊断的无小脑定位体征的小脑梗塞，探讨其临床与影像学特点，以期提高对它的诊断水平。
材料与方法
从1989～1997年1月在我院神经内科就诊并经MRI确诊的小脑梗塞共87例，其中63例无明确小脑定位体征，占小脑梗塞病例的72.41%。我们对63例无定位体征的小脑梗塞的临床表现特点、梗塞部位及大小进行了分析。63例中男性41例，女性22例，平均年龄61.4岁(38～85岁)。
所有病例均在发病3周内经MRI检查确诊。大部分病例(56/63)在北医大一院磁共振室进行检查，少数由其它医院磁共振室协助检查。扫描序列为SE、T1加权像450～550/20ms,T2加权像2500～4500/90ms，轴位、冠状位及矢状位图像，层厚=5mm或8mm，层距=6mm或10mm。
, 百拇医药
结果
一、无小脑定位体征的小脑梗塞的临床表现
本组63例无小脑定位体征的小脑梗塞，其临床表现复杂多样，我们将其归纳如下。
1.临床表现为椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)者21例，占33.33%(21/63)。MRI显示除3例合并脑干梗塞外，其余均为单纯小脑梗塞。大部分病例主要表现为发作性眩晕、头晕、呕吐。少数病人伴有发作性头痛、耳鸣、行走不稳、眼震等。
2.临床表现为脑干梗塞者24例，占38.1%(24/63)。经MRI检查其中13例同时伴有小脑、脑干梗塞，11例为单纯小脑梗塞。其主要症状为：眩晕、呕吐、复视、眼球运动障碍、感觉(偏身、交叉性)减退、偏瘫、构音障碍、吞咽困难、周围性面瘫、眼震等；少数病例伴有霍纳征、巴氏征、昏迷等。
3.临床表现为颈内动脉系统病变者18例，占28.57%(18/63)。MRI检查其中8例同时伴有小脑、脑干、大脑半球梗塞，10例伴有小脑、大脑半球梗塞。其主要表现为头痛、头晕、呕吐、偏瘫、偏身感觉减退、巴氏征阳性，少数病例伴短暂性意识丧失、霍纳征、脑膜刺激征等(其中伴发蛛网膜下腔出血1例、脑出血1例)。
, http://www.100md.com
二、无定位体征小脑梗塞的病变部位、病灶大小
根据MRI检查结果，小脑梗塞的部位、病灶大小如附表所示。
附表 无小脑定位体征的小脑梗塞病灶部位及大小 部位
例数
百分数(%)
腔隙性梗塞
非腔隙性梗塞(>1.5cm)
脑干梗塞
例数
病灶数
例数
, 百拇医药
病灶数
PICA供血区
19
30.16
7
9
12
12
3
AICA供血区
6
9.52
6
, 百拇医药
6
0
0
5
SCA供血区
15
23.81
8
11
7
7
10
PICA与SCA分
, 百拇医药 水岭供血区
23
36.51
23
27
0
0
6
合 计
63
100
44
53
19
, 百拇医药
19
24
根据Savoiardo等[1]描述的方法确定PICA、AICA、SCA及分水岭的区域范围。
从附表中可以看出，无体征性小脑粳塞的部位以分水岭区梗塞最为常见，其次为小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery,PICA)和小脑上动脉(superior cerebellar artery,SCA)区梗塞。无体征性小脑梗塞灶的大小绝大多数为腔隙性梗塞，共44例(53个梗塞灶)，其中分水岭梗塞(23/44例)及小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery,AICA)供血区梗塞(6/44例)均为腔隙性梗塞灶;其次为SCA区梗塞，其中腔隙性梗塞占8例。梗塞灶>1.5cm者共19例，主要见于PICA供血区(12/19例)及SCA供血区(7/15例)。在无体征性小脑梗塞中合并脑干梗塞者24例，其中13例有脑干受累的症状与体征，11例无脑干体征。合并脑干梗塞的无体征性小脑梗塞中以AICA供血区比例最高(5/6例)，其次为SCA供血区(10/15例),PICA供血区最低(3/9例)。
, 百拇医药
三、预后
本组63例病人中62例经药物保守治疗好转，1例临床表现为脑梗塞、昏迷，经抢救无效死亡。
讨论
小脑梗塞的临床表现缺少特异性，诊断较困难，以往一直以为本病较少见，其原因主要是由于小脑与脑干在解剖学上紧密相邻，供应小脑血供的血管同时也供应脑干，因此当小脑发生缺血病变时，可因为合并脑干梗塞而掩盖其症状，或因小脑梗塞压迫脑干或昏迷而难以发现小脑体征。再者脑干梗塞与小脑梗塞有些相同的症状以及某些部位的小脑梗塞确无定位体征，因此小脑梗塞的诊断比较困难。近几年随着MRI临床广泛应用，小脑梗塞的发现率有所提高，国内外文献均有所报道，但其中无体征性小脑梗塞的发病情况国内尚缺乏较大病例数的研究。
无体征性小脑梗塞的发病情况不明，Macdonell等[2]报道30例小脑梗塞中8例无小脑体征。而国内龙洁等[3]报道15例小脑梗塞中7例小脑体征不明显。本组病例中无小脑体征性小脑梗塞63例，占所有小脑梗塞的72.41%。本组中无定位体征性小脑梗塞的发病率比文献记载高，其原因可能与我们近年来对无症状性脑梗塞和椎基底动脉系统TIA中脑梗塞的发病率进行了一系列研究有关[4]，对脑血管病患者和可疑患者进行MRI检查较普遍，这也说明无小脑定位体征的小脑梗塞相当常见。
, 百拇医药
无体征性小脑梗塞临床上表现多样，很不易诊断。本组病例在临床上表现为脑干梗塞的症状(38.10%)、椎基底动脉系统TIA发作(33.33%)及颈内动脉系统脑梗塞的症状(28.57%)，小脑梗塞灶是对以上病例进行MRI检查时发现的。
无体征性小脑梗塞“无体征”的原因，除了“静性”小脑梗塞之外，我们分析还可能与下列因素有关:①由于脑干与大脑半球的梗塞引起的肢体瘫痪等症状掩盖了小脑体征或使其难以查出；③某些临床表现为椎基底动脉系统TIA发作的病人可能为“短暂性神经性体征的脑梗塞(CITS)”[5]，当病人就诊时“短暂”的神经体征己消失，临床上无法查出；③体征轻微，临床大夫检查时未注意到或难以确定;④梗塞灶小，确无定位体征或现有临床检查方法不能发现其体征。所以，无体征性小脑梗塞是否真正“无体征”还有待于进一步研究。
无体征性小脑梗塞的病灶分布本组病例有一定的特点，不同于其它文献报道的小脑梗塞：①以腔隙性脑梗塞为主(44/63例)，并且主要分布在PICA与SCA分水岭区;②合并脑干梗塞的无体征小脑梗塞中以AICA供血区(5/6例)及SCA供血区(10/15例)为多见;③PICA供血区无定位体征性小脑梗塞的发病率也相对较高(30.16%)，但其中相当一部分为“非腔隙性脑梗塞”。上述无体征性小脑梗塞分布特点，我们分析是与小脑血供分布状况及脑血管病因相关：①分水岭区梗塞的主要原因是动脉硬化及高凝状态，它导致的脑梗塞以腔隙性梗塞或极小梗塞为主[6]。②SCA、AICA供血区无体征性小脑梗塞可合并脑干梗塞是与SCA、AICA供血状况相吻合的，临床上绝大多数SCA、AICA供血区小脑梗塞都合并脑干梗塞，特别是SCA供血区[7];③PICA供血区其正中支及外侧支都有“静性”(silent)小脑区[8]，因此在这些区域内无论病灶大小都有可能无症状体征。
, http://www.100md.com
我们认为要提高小脑梗塞的诊断水平，必须①要认识到无体征性小脑梗塞发病率并不低，需密切注意临床上可能与小脑病变有关的症状;②要注意椎基底动脉系统供血不足的发病情况，我们曾报道当椎基底动脉TIA发作的时间长，频繁发作时应高度怀疑小脑或/和脑干梗塞;③MRI检查是目前活体脑组织诊断脑梗塞最为准确的方法，对可疑病例应早行MRI检查，以期尽早诊断与治疗。
总之，无体征性小脑梗塞的意义在于与脑卒中发作的一次性预防有关。从本组资料看，其发病率不低，易漏诊、误诊，临床医师应对其有足够的重视，充分利用MRI等检查手段早期诊断，以提高脑血管病的诊治水平。
参考文献
1.Savoiardo M,Bracchi M,Passerini A, et al. The vascalar territories in the cerebellem and brainstem: CT and MRI study. AJNR,1987,8:199.
, http://www.100md.com
2.Macdonell RAL, Kalmins RM, Donnan GA. Cerebellar infarction: natural history, prognosis and pathology. Stroke, 1987, 18:849.
3.龙 洁，梁 燕，罗 麟，等.小脑梗塞的临床及辅助性诊断.中华内科杂志，1991,(3)：154.
4.沈 扬，王继琛，李美琳，等.椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作的临床与MRI分析.北京医学,1996，18：195.
5.Waxman SG, Tode JF. Temoporal profile resemboing TIA in the setting of cerbral infarction. Stroke, 1983,14:433.
6.Amareno P, Hauw JJ, Gautier JC. Arterial pathology in cerebellar infarction. Stroke, 1990, 21:1299.
7.Amareno P, Hauw JJ. Cerebellar infarction in the territory of the superior cerebellar artery: a clinical pathologic study of 33 cases. Neurology, 1990,40:1383.
8.王学敏，朱榆红.小脑梗塞.国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20：19.
收稿：1997-06-05
修回：1998-05-11, 百拇医药