老年及老年前期肾病患者的临床病理与治疗
作者：庄永泽 陈 建 余英豪 谢福安
单位：南京军区福州肾脏病中心，福州 350001
关键词：老年及老年前期；肾小球疾病；病理；治疗
中国老年学杂志/990115 摘 要 分析了64例老年及老年前期肾病患者的临床病理资料，并与儿童组及中青年组进行对比研究。结果表明，其临床表现以肾病综合征及持续性尿检异常最常见，约半数伴有肾功能异常，合并症及并发症多见。原发性肾小球疾病者占大多数，其中IgA肾病最多见。与儿童组及中青年组相比，膜性肾病及膜增生性肾炎明显多见，微小病变少见，继发性者则以糖尿病肾病、肾淀粉样变较多见，疗效差。此外，肾小球硬化多见，肾小管间质病变较重亦为其病理特点。提示尽早肾活检及实施个体化治疗对老年及老年前期肾小球疾病患者尤为重要。
国内有关老年及老年前期肾脏病临床表现及病理特点的报道不多。本文回顾了64例老年及老年前期肾小球疾病患者的临床病理资料，并与儿童组及中青年组进行对比研究，以探讨其临床表现、病理形态特点及治疗。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例选择 我院自1987年1月～1997年1月间共行肾活检1 220例，资料完整的肾小球疾病1 175例，其中儿童组(≤12岁)89例，中青年组(13～49岁)1 022例，老年及老年前期组(≥50岁)64例。研究组男48例，女16例；老年前期(50～59岁)51例，老年期(≥60岁)13例。病程1 w～7年。
1.2 肾脏病理检查 肾组织作光镜、免疫荧光或酶标(SP法)，其中37例行电镜检查。光镜作HE、PAS、PASM及Masson染色。免疫组化行抗IgG、IgA、IgM、C3等染色。病理分型参考WHO(1982)制定的标准。用半定量法将肾小管间质病变程度分Ⅰ～Ⅳ级〔1〕。
1.3 治疗方案 单用强的松(P)者14例，单用雷公藤(TW)者11例，P+TW者22例，P+环磷酰胺(CTX)者1例，地塞米松冲击者4例，单用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)者6例，仅对症处理6例，疗程≥2个月。
, 百拇医药
1.4 疗效判断 分完全缓解(CR)、部分缓解(PR)及无效(NR)〔2〕。
1.5 统计学处理 百分率比较以χ2检验处理。
2 结 果
2.1 临床表现类型及首发症状 本组原发性肾小球疾病(PGN)53例(82.8%)，其中首发症状为肾病综合征(NS)者34例(64.2%)，持续性尿检异常13例(24.5%)，肾炎综合征及高血压各3例(5.7%)。临床确诊为急性肾炎1例、慢性肾炎17例、原发性肾病综合征(PNS)34例、隐匿性肾炎1例。PGN中肾功能异常(Scr≥176.8 μmol/L)者22例(41.5%)，经治疗恢复正常者15例，转慢性肾衰者7例。继发性肾小球疾病11例，其中糖尿病肾病(DN)及狼疮性肾炎(LN)各3例，肾淀粉样变性(RAM)2例，紫癜性肾炎(HSP)，结缔组织病及免疫类晶团聚体肾病(ITGN)各1例。11例中9例肾功能异常，仅1例重症LN治疗后恢复正常。
, 百拇医药
2.2 肾脏组织学改变 53例PGN中IgA肾病(IgAN)11例(20.8%)，局灶节段性增生性肾小球肾炎(FsPGN)9例(17.0%)，系膜增生性肾炎(MsPGN)9例(17.0%)，膜性肾病(MN)7例(13.3%)，膜增生性肾炎(MPGN)5例(9.4%)，IgM肾病(IgMN)4例(7.5%)，局灶节段性肾小球硬化(FsGS)4例(7.5%)，硬化性肾炎(SGN)2例(3.8%)，弥漫增生性肾炎(DPGN)及微小病变(MCD)各1例(1.9%)。儿童组66例PGN中FsPGN、MsPGN、MCD、毛细血管内皮增生性肾炎(EcPGN)、IgAN、IgMN分别占31.8%、30.3%、10.6%、9.1%、9.1%和4.5%，DPGN、FsGS及MPGN各占1.5%。中青年组891例PGN中MsPGN、IgAN、FsPGN、FsGS、MCD、IgMN、MPGN、MN、EcPGN、SGN、DPGN及新月体肾炎(CrGN)分别占25.8%、24.9%、22.9%、7.2%、6.4%、4.5%、3.1%、2.6%、1.7%、0.7%、0.6%和0.6%。老年及老年前期肾病患者MN和MPGN所占比例明显高于其他两组(P<0.05)，MCD较少见，在PNS中也同样如此。在继发性肾小球疾病方面，儿童组23例中乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)、LN、HSP分别占73.9%、8.7%及8.7%，遗传性肾炎及薄基底膜肾病均占4.3%；中青年组131例中LN、HSP、HBV-GN及DN分别占51.9%、22.1%、12.2%、3.8%，RAM、ITGN、遗传性肾炎及薄基底膜肾病各占0.8%，其他占6.9%。老年及老年前期组中DN、RAM较其他两组多见(P<0.01)。小管间质病变Ⅰ级7例、Ⅱ级40例、Ⅲ级12例、Ⅳ级5例，其中≥Ⅲ级者占22.6%。
, 百拇医药
2.3 临床表现与病理类型的联系 见表1。表1显示其临床表现与病理类型缺乏恒定的联系。34例NS中MN与MPGN共占8例(24.5%)。
表1 老年及老年前期患者PGN的临床表现与病理类型对照 临床表现
n
MCD
FsPGN
MsPGN
IgAN
IgMN
DPGN
FsGs
MN
, http://www.100md.com
MPGN
SGN
急性肾炎
1
1
慢性肾炎
12
1
3
3
1
1
1
2
, 百拇医药
肾病综合征
31
1
7
4
4
3
1
3
6
2
隐匿性肾炎
1
1
, 百拇医药
急性肾衰1)
1
1
慢性肾衰2)
7
1
3
1
2
合计
53
1
9
, 百拇医药
9
11
4
1
4
7
5
2
1)病因：肾病综合征；2)病因：肾病综合征2例，慢性肾炎5例
2.4 疗效 本组CR 24例(37.5%)、PR 24例(37.5%)、NR 16例(25%)，总有效率75%；儿童组CR 48例、PR 31例、NR 10例，总有效率88.7%；中青年组CR 566例、PR 304例、NR 152例，总有效率85.1%。老年及老年前期组疗效明显低于儿童组及中青年组(P<0.05)。在PNS中老年及老年前期组、儿童组、中青年组的有效率分别为79.4%、95.0%、90.4%，显示老年及老年前期PNS患者疗效明显较其他两组差。
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2.5 合并症与并发症 本组21例(32.8%)有合并症，其中冠心病8例，Ⅱ型糖尿病3例，高血压病、肥厚性心肌病及乙型肝炎病毒携带者各2例，其他4例。6例 入院时就伴有感染。在治疗过程中共发生并发症26例次(40.6%)，其中普通型感冒7例、肺炎5例、尿路感染及急性胃肠炎各3例、带状疱疹2例、右下肢静脉血栓及肺栓塞各1例，其他4例。多数感染经青霉素类、头孢霉素类或喹诺酮类治疗后痊愈。2例分别死于肺栓塞及败血症。
3 讨 论
3.1 临床表现特点 目前多数学者认为老年及老年前期肾病患者的临床表现具有一定的特点。一组223例报道中PGN占多数(65.5%)，临床首发症状以NS和持续性尿检异常为常见〔3〕。本组资料表明老年及老年前期患者也以PGN占多数(82.8%)，与儿童及中青年组相比无显著差异(P>0.05)，临床表现以NS最多见，约半数伴有肾功能异常，其中PGN引起者经治疗多数可恢复正常，而继发性肾脏病引起者往往难以逆转。此外，合并症及并发症较多见，这些特点值得重视。
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3.2 肾组织学特点 多数学者认为MN是老年PGN最常见的病理类型〔3，4〕，但也有报道以CrGN或FsGs最多见。本组老年及老年前期患者PGN以IgAN最常见。这一差别可能与肾穿刺病例选择或地区分布有关。本资料表明其肾脏组织学类型分布与儿童及中青年组有所不同，PGN中儿童组MCD较其他组多见，IgAN相对少见，而老年及老年前期患者中MN、MPGN所占比例较高，MCD少见。在继发性肾小球疾病方面，老年及老年前期患者中DN、RAM的比例较高，中青年组以SLE、LN最多见，儿童组主要为HBV-GN，这符合病理类型分布的普遍规律。此外，老年及老年前期患者肾组织学改变还具有以下特点：①肾小球硬化多见，本组硬化率≥20.0%者占50.0%，与生理性废用及病理性破坏有关；②肾小管间质病变重，本组≥Ⅲ级者占22.6%，与国内其他报道一致〔3，4〕。
3.3 治疗 本组资料显示老年及老年前期患者疗效明显较儿童及中青年者差，在PNS中同样如此，推测其原因可能有：①病理类型：MN、MPGN所占比例较多，在治疗上较困难；②生理性或病理性硬化多见；③肾小管间质病变明显；④合并症和并发症较多见。
, 百拇医药
鉴于老年及老年前期肾病患者的临床病理特点，我们主张尽早行肾活检以明确诊断及指导治疗，以免滥用激素导致感染等并发症。这与Moran等〔5〕观点一致。其治疗原则是：去除诱因；针对病理类型进行个体化治疗；保护肾功能(包括低蛋白、低磷饮食、应用ACEI等)；对症处理(降压、降脂、抗凝等)。我们在治疗上有以下几点体会：①尽管国外有报道甲基强的松龙与苯丁酸氮芥交替使用可提高老年特发性MN缓解率，使肾功能恶化延缓，强的松隔日疗法(疗程6个月)可使44.0%的老年FsGS患者完全缓解〔5，6〕。但我们认为对MN、MPGN和FsGS者不宜盲目使用激素，可予TW、ACEI、抗凝等治疗，确实需要时，可行激素隔日疗法；②即使对MCD、FsPGN、MsPGN等激素相对敏感的患者使用激素时，疗程亦不宜过长，因为老年及老年前期肾病患者抵抗力差，易导致感染并发症；③感染时应及时使用抗生素治疗，但宜避免滥用抗生素，以免造成双重感染或机会性感染等严重后果。
作者简介：庄永泽，男，35岁，主治军医，硕士
, 百拇医药
参考文献
1 刘志红，黎磊石.原发性肾小球肾炎的肾间质损伤.中华内科杂志，1992；31(1)：52
2 庄永泽，谢福安，王 智 et al.在诊治肾小球疾病中重复肾活检的价值.南京部队医药， 1994；4：12
3 陈惠萍，黎磊石，白晓洋 et al.高龄患者肾小球疾病的病理形态及临床特点.肾脏病与透析肾移植杂志，1993；2(6)：461
4 张介玉，郭慕依.老年和儿童肾脏病理形态学的比较.肾脏病与透析肾移植杂志，1994；3(1)：18
5 Moran D, Korzets Z, Bernheim J et al.Is renal biopsy justified for the diagnosis and management of the nephrotic syndrme in the elderly.Gerontology，1993；39(1)：49
6 Passerini P, Como G, Vigano E et al.Idiopathic membranous nephropathy in the elderly.Nephrol Dial Transplant，1993；8(12)：1321
〔1997-12-07收稿 1998-04-02修回〕, 百拇医药
单位：南京军区福州肾脏病中心，福州 350001
关键词：老年及老年前期；肾小球疾病；病理；治疗
中国老年学杂志/990115 摘 要 分析了64例老年及老年前期肾病患者的临床病理资料，并与儿童组及中青年组进行对比研究。结果表明，其临床表现以肾病综合征及持续性尿检异常最常见，约半数伴有肾功能异常，合并症及并发症多见。原发性肾小球疾病者占大多数，其中IgA肾病最多见。与儿童组及中青年组相比，膜性肾病及膜增生性肾炎明显多见，微小病变少见，继发性者则以糖尿病肾病、肾淀粉样变较多见，疗效差。此外，肾小球硬化多见，肾小管间质病变较重亦为其病理特点。提示尽早肾活检及实施个体化治疗对老年及老年前期肾小球疾病患者尤为重要。
国内有关老年及老年前期肾脏病临床表现及病理特点的报道不多。本文回顾了64例老年及老年前期肾小球疾病患者的临床病理资料，并与儿童组及中青年组进行对比研究，以探讨其临床表现、病理形态特点及治疗。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例选择 我院自1987年1月～1997年1月间共行肾活检1 220例，资料完整的肾小球疾病1 175例，其中儿童组(≤12岁)89例，中青年组(13～49岁)1 022例，老年及老年前期组(≥50岁)64例。研究组男48例，女16例；老年前期(50～59岁)51例，老年期(≥60岁)13例。病程1 w～7年。
1.2 肾脏病理检查 肾组织作光镜、免疫荧光或酶标(SP法)，其中37例行电镜检查。光镜作HE、PAS、PASM及Masson染色。免疫组化行抗IgG、IgA、IgM、C3等染色。病理分型参考WHO(1982)制定的标准。用半定量法将肾小管间质病变程度分Ⅰ～Ⅳ级〔1〕。
1.3 治疗方案 单用强的松(P)者14例，单用雷公藤(TW)者11例，P+TW者22例，P+环磷酰胺(CTX)者1例，地塞米松冲击者4例，单用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)者6例，仅对症处理6例，疗程≥2个月。
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1.4 疗效判断 分完全缓解(CR)、部分缓解(PR)及无效(NR)〔2〕。
1.5 统计学处理 百分率比较以χ2检验处理。
2 结 果
2.1 临床表现类型及首发症状 本组原发性肾小球疾病(PGN)53例(82.8%)，其中首发症状为肾病综合征(NS)者34例(64.2%)，持续性尿检异常13例(24.5%)，肾炎综合征及高血压各3例(5.7%)。临床确诊为急性肾炎1例、慢性肾炎17例、原发性肾病综合征(PNS)34例、隐匿性肾炎1例。PGN中肾功能异常(Scr≥176.8 μmol/L)者22例(41.5%)，经治疗恢复正常者15例，转慢性肾衰者7例。继发性肾小球疾病11例，其中糖尿病肾病(DN)及狼疮性肾炎(LN)各3例，肾淀粉样变性(RAM)2例，紫癜性肾炎(HSP)，结缔组织病及免疫类晶团聚体肾病(ITGN)各1例。11例中9例肾功能异常，仅1例重症LN治疗后恢复正常。
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2.2 肾脏组织学改变 53例PGN中IgA肾病(IgAN)11例(20.8%)，局灶节段性增生性肾小球肾炎(FsPGN)9例(17.0%)，系膜增生性肾炎(MsPGN)9例(17.0%)，膜性肾病(MN)7例(13.3%)，膜增生性肾炎(MPGN)5例(9.4%)，IgM肾病(IgMN)4例(7.5%)，局灶节段性肾小球硬化(FsGS)4例(7.5%)，硬化性肾炎(SGN)2例(3.8%)，弥漫增生性肾炎(DPGN)及微小病变(MCD)各1例(1.9%)。儿童组66例PGN中FsPGN、MsPGN、MCD、毛细血管内皮增生性肾炎(EcPGN)、IgAN、IgMN分别占31.8%、30.3%、10.6%、9.1%、9.1%和4.5%，DPGN、FsGS及MPGN各占1.5%。中青年组891例PGN中MsPGN、IgAN、FsPGN、FsGS、MCD、IgMN、MPGN、MN、EcPGN、SGN、DPGN及新月体肾炎(CrGN)分别占25.8%、24.9%、22.9%、7.2%、6.4%、4.5%、3.1%、2.6%、1.7%、0.7%、0.6%和0.6%。老年及老年前期肾病患者MN和MPGN所占比例明显高于其他两组(P<0.05)，MCD较少见，在PNS中也同样如此。在继发性肾小球疾病方面，儿童组23例中乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)、LN、HSP分别占73.9%、8.7%及8.7%，遗传性肾炎及薄基底膜肾病均占4.3%；中青年组131例中LN、HSP、HBV-GN及DN分别占51.9%、22.1%、12.2%、3.8%，RAM、ITGN、遗传性肾炎及薄基底膜肾病各占0.8%，其他占6.9%。老年及老年前期组中DN、RAM较其他两组多见(P<0.01)。小管间质病变Ⅰ级7例、Ⅱ级40例、Ⅲ级12例、Ⅳ级5例，其中≥Ⅲ级者占22.6%。
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2.3 临床表现与病理类型的联系 见表1。表1显示其临床表现与病理类型缺乏恒定的联系。34例NS中MN与MPGN共占8例(24.5%)。
表1 老年及老年前期患者PGN的临床表现与病理类型对照 临床表现
n
MCD
FsPGN
MsPGN
IgAN
IgMN
DPGN
FsGs
MN
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MPGN
SGN
急性肾炎
1
1
慢性肾炎
12
1
3
3
1
1
1
2
, 百拇医药
肾病综合征
31
1
7
4
4
3
1
3
6
2
隐匿性肾炎
1
1
, 百拇医药
急性肾衰1)
1
1
慢性肾衰2)
7
1
3
1
2
合计
53
1
9
, 百拇医药
9
11
4
1
4
7
5
2
1)病因：肾病综合征；2)病因：肾病综合征2例，慢性肾炎5例
2.4 疗效 本组CR 24例(37.5%)、PR 24例(37.5%)、NR 16例(25%)，总有效率75%；儿童组CR 48例、PR 31例、NR 10例，总有效率88.7%；中青年组CR 566例、PR 304例、NR 152例，总有效率85.1%。老年及老年前期组疗效明显低于儿童组及中青年组(P<0.05)。在PNS中老年及老年前期组、儿童组、中青年组的有效率分别为79.4%、95.0%、90.4%，显示老年及老年前期PNS患者疗效明显较其他两组差。
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2.5 合并症与并发症 本组21例(32.8%)有合并症，其中冠心病8例，Ⅱ型糖尿病3例，高血压病、肥厚性心肌病及乙型肝炎病毒携带者各2例，其他4例。6例 入院时就伴有感染。在治疗过程中共发生并发症26例次(40.6%)，其中普通型感冒7例、肺炎5例、尿路感染及急性胃肠炎各3例、带状疱疹2例、右下肢静脉血栓及肺栓塞各1例，其他4例。多数感染经青霉素类、头孢霉素类或喹诺酮类治疗后痊愈。2例分别死于肺栓塞及败血症。
3 讨 论
3.1 临床表现特点 目前多数学者认为老年及老年前期肾病患者的临床表现具有一定的特点。一组223例报道中PGN占多数(65.5%)，临床首发症状以NS和持续性尿检异常为常见〔3〕。本组资料表明老年及老年前期患者也以PGN占多数(82.8%)，与儿童及中青年组相比无显著差异(P>0.05)，临床表现以NS最多见，约半数伴有肾功能异常，其中PGN引起者经治疗多数可恢复正常，而继发性肾脏病引起者往往难以逆转。此外，合并症及并发症较多见，这些特点值得重视。
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3.2 肾组织学特点 多数学者认为MN是老年PGN最常见的病理类型〔3，4〕，但也有报道以CrGN或FsGs最多见。本组老年及老年前期患者PGN以IgAN最常见。这一差别可能与肾穿刺病例选择或地区分布有关。本资料表明其肾脏组织学类型分布与儿童及中青年组有所不同，PGN中儿童组MCD较其他组多见，IgAN相对少见，而老年及老年前期患者中MN、MPGN所占比例较高，MCD少见。在继发性肾小球疾病方面，老年及老年前期患者中DN、RAM的比例较高，中青年组以SLE、LN最多见，儿童组主要为HBV-GN，这符合病理类型分布的普遍规律。此外，老年及老年前期患者肾组织学改变还具有以下特点：①肾小球硬化多见，本组硬化率≥20.0%者占50.0%，与生理性废用及病理性破坏有关；②肾小管间质病变重，本组≥Ⅲ级者占22.6%，与国内其他报道一致〔3，4〕。
3.3 治疗 本组资料显示老年及老年前期患者疗效明显较儿童及中青年者差，在PNS中同样如此，推测其原因可能有：①病理类型：MN、MPGN所占比例较多，在治疗上较困难；②生理性或病理性硬化多见；③肾小管间质病变明显；④合并症和并发症较多见。
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鉴于老年及老年前期肾病患者的临床病理特点，我们主张尽早行肾活检以明确诊断及指导治疗，以免滥用激素导致感染等并发症。这与Moran等〔5〕观点一致。其治疗原则是：去除诱因；针对病理类型进行个体化治疗；保护肾功能(包括低蛋白、低磷饮食、应用ACEI等)；对症处理(降压、降脂、抗凝等)。我们在治疗上有以下几点体会：①尽管国外有报道甲基强的松龙与苯丁酸氮芥交替使用可提高老年特发性MN缓解率，使肾功能恶化延缓，强的松隔日疗法(疗程6个月)可使44.0%的老年FsGS患者完全缓解〔5，6〕。但我们认为对MN、MPGN和FsGS者不宜盲目使用激素，可予TW、ACEI、抗凝等治疗，确实需要时，可行激素隔日疗法；②即使对MCD、FsPGN、MsPGN等激素相对敏感的患者使用激素时，疗程亦不宜过长，因为老年及老年前期肾病患者抵抗力差，易导致感染并发症；③感染时应及时使用抗生素治疗，但宜避免滥用抗生素，以免造成双重感染或机会性感染等严重后果。
作者简介：庄永泽，男，35岁，主治军医，硕士
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参考文献
1 刘志红，黎磊石.原发性肾小球肾炎的肾间质损伤.中华内科杂志，1992；31(1)：52
2 庄永泽，谢福安，王 智 et al.在诊治肾小球疾病中重复肾活检的价值.南京部队医药， 1994；4：12
3 陈惠萍，黎磊石，白晓洋 et al.高龄患者肾小球疾病的病理形态及临床特点.肾脏病与透析肾移植杂志，1993；2(6)：461
4 张介玉，郭慕依.老年和儿童肾脏病理形态学的比较.肾脏病与透析肾移植杂志，1994；3(1)：18
5 Moran D, Korzets Z, Bernheim J et al.Is renal biopsy justified for the diagnosis and management of the nephrotic syndrme in the elderly.Gerontology，1993；39(1)：49
6 Passerini P, Como G, Vigano E et al.Idiopathic membranous nephropathy in the elderly.Nephrol Dial Transplant，1993；8(12)：1321
〔1997-12-07收稿 1998-04-02修回〕, 百拇医药