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编号:10210714
小切口胆囊切除术
http://www.100md.com 《实用医学杂志》 1999年第1期
     作者:毛端良

    单位:江苏省宜兴市官林医院外科(214251)

    关键词:

    实用医学杂志990133 自1997年3月以来,我院对60例患者采用小切口胆囊切除术(MC),取得较好效果,现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 60例中,男8例,女52例,年龄25~77岁,平均50岁,60岁以上22例,占36.7%,其中慢性胆囊炎,胆囊结石47例,萎缩性胆囊炎6例,胆囊息肉2例,胆囊腺肌瘤1例,急性胆囊炎伴胆囊结石4例,1例合并胆总管结石。全组病人均经两次以上B超检查确诊,经小切口完成胆囊切除术。

    1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉,仰卧位,取右上腹经腹直肌切口长3~5 cm,上至肋弓,一般不需切断腱划,切开皮肤后用电刀逐层进腹,置腹腔拉钩向右上方牵拉,暴露出肝下间隙,提起胆囊底,将一湿纱布垫沿胆囊下方置入腹腔内,选择可以随意弯曲的压肠板向内下方牵压暴露术野,观察胆总管及Calot′s三角区,如胆囊肿大明显或胆石巨大,影响视野,先行胆囊穿刺减压或取石后便于操作,Calot′s三角区解剖清晰,可先处理胆囊动脉,一般作逆行法切除胆囊,自胆囊底距肝缘1.0 cm处切开胆囊浆膜层钝-锐性剥离相结合,遇索状物予以切断结扎,直达胆囊颈管,胆囊动脉先行游离结扎再切断,仔细辨认胆囊管与胆总管之“T”形关系,确认无误后,结扎切断加缝扎处理胆囊管,检查无漏胆和出血,缝合胆囊床,结束胆囊切除,一般不需放置引流,依次缝合腹壁各层,用可吸收缝线作皮内缝合。手术时间30~90分钟,平均约60分钟。
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    1.3 结果 本组病人仅有少数(18例)术后需用麻醉类镇痛剂,术后第1天均能下床活动,术后1~2天即有肛门排气,输液3~4天,住院4~6天,不需拆线,术后切口瘢痕短小、纤细,2~3周后基本恢复正常生活,除1例术后,因咳嗽并发切口皮下血肿行血肿清除二次缝合外,无出血,胆漏,肝外胆道损伤,腹腔感染,切口感染等并发症发生。

    2 讨论

    2.1 采用最小创伤外科技术是近年来外科发展的新趋向,根据国内外文献报道及本组的临床实践,认为小切口胆囊切除术是安全可行的,主要解决常规大切口胆囊切除(OC)创伤大、术后恢复时间长,术后长期切口疼痛、影响生活质量等问题,有人认为小切口胆囊切除术(MC)之优点不亚于腹腔镜胆囊切除术(LC)。

    2.2 小切口胆囊切除术的优点 (1)切口小,不切断肌肉,对腹壁损伤轻,术后疼痛较OC为小,可不用麻醉类镇痛剂或仅用1次,术后次日即可下床活动;(2)对腹腔干扰小,且手术时间短,术后胃肠蠕动恢复快,1~2天即可进食流汁或半流汁;(3)术后输液天数少,住院时期短,费用低;(4)术中出血少,有些病人达到基本无出血胆囊切除术,术中不需输血,节约血源和病人的费用,同时减少血源性疾病的发生;(5)切口小,愈合瘢痕细小,皮内缝合,免除拆线;(6)麻醉要求没有LC高,不需特殊器械,手术操作在直视下进行,不需专门培训,易在基层医院开展。
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    2.3 小切口胆囊切除术注意点 (1)胆囊切除术毕竟是一个有潜在危险性手术,小切口视野小,技术难度相应增高,所以要求术者必须有OC熟练的基础才能开展,同时助手亦要娴熟的操作技术,否则并发症明显增多。有作者认为在没有OC 100例以上经验以及处理复杂胆道病变能力时不得开展MC;(2)麻醉要求尽管不高,仅作硬麻即可,但必须指出要具有良好的肌松,否则在有限的小切口中难以完成手术操作,且容易造成副损伤,同时必须有良好的照明;(3)术中操作要更仔细,由于切口小,一旦出现出血等意外情况紧急处理较常规大切口难度大,要善于利用吸引器清除术野积血或渗液,仔细剥离结扎,对深部打结技术要过硬,对胆囊动脉的处理,先游离引线结扎后再切断,以防滑脱发生术中大出血,作者用本法处理胆囊动脉,无一例发生意外大出血。胆囊床侧索状物要全部细心结扎,防止术后腹内出血或胆漏的形成;(4)遇到特殊情况及时延长切口,胆囊切除本身有一定危险性,小切口危险性更大,手术必须以病人安全第一为原则,千万不能因强调切口小而勉强操作,如遇到解剖变异,肝脏位置过高,胆囊病变复杂,粘连严重,分离困难时,必须毫不犹豫扩大切口;(5)病例选择要合适,尽管MC适应证较宽,包括急性胆囊炎都可考虑适用,但笔者认为选择非发作期的单纯胆囊结石、胆囊息肉、胆囊其他良性病变和急性胆囊炎在发作48小时内为妥,过度肥胖者一般以常规切口为好。, http://www.100md.com