继发性冷凝集素病
作者：吴汉鑫 陈惠州 廖春华
单位：广东省丰顺县人民医院(514300)
关键词：
实用医学杂志990127 我们近年来收治了继发性冷凝集素病(SCAD)3例，报道如下。
1 临床资料
例1 男，7岁。因反复面色苍白近7年，加剧1周，于1994年12月29日住院。患儿出生不久即见面色苍白和疲乏，经多次住院诊断为“地中海贫血”，予输血症状可改善。1周前又因出现上述症状在当地住院，输血3次，每次200 ml，但因病情无好转，遂来我院诊治。体查：T 37℃，P 110次/分，R 36次/分，神清，疲乏，面色苍白，额头高突，鼻梁低陷，耳轮、指端可见紫绀，浅表淋巴结无肿大，咽略充血，扁桃体Ⅱ度肿大，胸骨无压叩痛，神经系统检查无异常。血常规RBC 1.48×1012/L、Hb 31g/L，WBC 8.6×109/L，血小板348×109/L，网织红细胞0.025，血片红细胞呈低色素性，可见靶形细胞，血红蛋白电泳，未见异常区带，HbA2 11.8%，HbF 14%，红细胞脆性减低。其生母HbA2达3.8%，HbF 2.8%，血片红细胞呈低色素性，可见靶形红细胞，红细胞脆性减低。再查患儿血沉158 mm/h，抗“O”625 U，C反应蛋白(+)，冷凝集素试验1∶128(+)，抗人球蛋白试验(-)，肝功能及胆红素均正常，尿血红蛋白、尿胆红素及尿胆原均阴性，Rous试验阴性。考虑(1)杂合子β-地中海贫血；(2)急性扁桃体炎并发SCAD。首先治疗急性扁桃体炎，予青霉素320万u/d静滴，地塞米松5 mg/d，连用10天。第3、6、9天各输新鲜血200 ml，所输之血均给予保温输入。第10天给予肌注苄星青霉素120万u，第12天再输血200 ml。治疗10多天面色渐见好转，指端、耳轮紫绀消失，第15天复查血象RBC 4.50×1012/L，Hb 105 g/L，白细胞及血小板正常，网织红细胞0.012，血沉38 mm/h，抗“O”250 U，冷凝集素1∶32(-)。面色苍白已明显改善，临床症状明显好转。
, http://www.100md.com
例2 男，40岁。因X线诊断为肺结核，于1998年2月9日住院。予异烟肼、链霉素及利福平等抗结核药治疗，随之见患者疲乏、面色苍白，即查血WBC 3.2×109/L，RBC 1.61×1012/L，Hb 42 g/L,血小板182×109/L，遂先后输血2次，每次400 ml。2月16日复查血象RBC 1.41×1012/L，Hb 35 g/L，体查见耳轮、指端紫绀，即查血网织红细胞0.02，冷凝集素试验1∶128(+)。即先停用异烟肼，并用低分子右旋糖酐500 ml，每天1次，连用5天，先后3次输入保温的同型血。随后，血象明显改善，入院后出现的贫血表现消失，2月19日好转出院。出院20天后，RBC 4.89×1012/L，Hb 128 g/L，冷凝集素试验1∶32(-)。最后诊断为肺结核，并发SCAD，诱发原因为异烟肼。
例3 男，18岁。因面色苍白于1998年1月13日就诊。患者2个月前因心悸、多汗、手颤等症并经T3、T4、TSH等检查诊断为“甲状腺机能亢进症”。至就诊时已服用他巴唑等药2个月。近2月，多汗、手颤已消失，但渐见面色苍白，近1周来觉心悸气促。查体：耳轮、鼻尖、指端可见紫绀，听诊双肺呼吸音清，心律整，心率108次/分，腹平软，肝脾未触及。查血RBC 1.73×1012/L，Hb 37 g/L。考虑有他巴唑诱发的SCAD的可能，即查血网织红细胞0.03，冷凝集素试验1∶128(+)。即嘱停服他巴唑，改服甲基硫氧嘧啶。用低分子右旋糖酐5天，输保温新鲜血共4次，每次400 ml。上述症状消失，血象恢复正常，随访半年，病情无反复。最后诊断为：甲状腺机能亢进症并发SCAD，诱发原因为服用他巴唑。
, 百拇医药
2 讨论
本文3例均有因感染或用药诱发贫血的临床表现，而不同的是第1、2例输血后病情急剧加重，第3例则因及早觉察了病情，经过积极的处理后给予输血，病情迅速康复。SCAD临床上不常见，药物诱发者更不常见[1]，容易误诊。冷凝集素病(CAD)包括原发性和继发性，是一种冷反应性抗体引起的自身免疫性溶血性贫血[1]。CAD属原发性的占多数，且症状较继发性者明显，常反复发作，冷凝集素试验阳性效价也高，还有明显的抗人体球蛋白试验的阳性结果，以及网织红细胞升高的幅度也高得多。因此，在诊断上相对没有继发性者(CAD)困难。其次，SCAD的部分患者(原发性者则绝大部分)即使处于严重贫血的状态下，由于冷反应性抗体的特殊作用，在体表末梢部位会出现紫绀现象，这是诊断CAD一条特殊的重要线索。在一般状态下，如果毛细血管中脱氧血红蛋白平均浓度增加至50 g/L以上，患者才会出现紫绀[2]，严重贫血的患者是不会有紫绀的。但本文例1及例3虽然血红蛋白均在50 g/L以下，而出现了紫绀。这就是CAD患者的临床特征。我们认为，在贫血患者体表，末梢部位出现紫绀时，作冷凝集素试验，是诊断CAD的关键[3]，如果试验阳性效价在1∶4 000以上时，则应考虑为原发性冷凝集素病(PCAD)，如果阳性效价低于此效价又明显高于正常值即1∶40(-)时，结合临床表现应考虑SCAD的可能。
, http://www.100md.com
我们还体会到在SCAD存在时，网织红细胞仅见轻度升高，抗人球蛋白不一定有阳性反应。在有CAD(包括原发性和继发性)存在的情况下，贸然输血只会加重病情，使用低分子右旋糖酐，可稀释冷反应性抗体的浓度，保温输血则可克服CAD的低温凝集现象[1]。
因此，加深对SCAD的认识，及早去除病源或诱因，并在适当的处理下，进行输血，SCAD是能够及早诊治和康复的。此外，在冷凝集素试验阳性效价很高时，除了考虑PCAD的存在外，也应考虑少数淋巴组织系统恶性肿瘤引起的SCAD的可能，并作相应的诊查或排除[1]。
3 参考文献
1 邓家栋，主编. 临床血液学. 上海：上海科学技术出版社，1985. 440～442.
2 王迪浔. 缺氧. 见：冯新为，主编. 病理生理学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1990. 92.
3 吴汉鑫，刘良英，徐丽文. 溶血性贫血漏、误诊10例分析. 实用医学杂志，1998，14(3)：223～224., 百拇医药
单位：广东省丰顺县人民医院(514300)
关键词：
实用医学杂志990127 我们近年来收治了继发性冷凝集素病(SCAD)3例，报道如下。
1 临床资料
例1 男，7岁。因反复面色苍白近7年，加剧1周，于1994年12月29日住院。患儿出生不久即见面色苍白和疲乏，经多次住院诊断为“地中海贫血”，予输血症状可改善。1周前又因出现上述症状在当地住院，输血3次，每次200 ml，但因病情无好转，遂来我院诊治。体查：T 37℃，P 110次/分，R 36次/分，神清，疲乏，面色苍白，额头高突，鼻梁低陷，耳轮、指端可见紫绀，浅表淋巴结无肿大，咽略充血，扁桃体Ⅱ度肿大，胸骨无压叩痛，神经系统检查无异常。血常规RBC 1.48×1012/L、Hb 31g/L，WBC 8.6×109/L，血小板348×109/L，网织红细胞0.025，血片红细胞呈低色素性，可见靶形细胞，血红蛋白电泳，未见异常区带，HbA2 11.8%，HbF 14%，红细胞脆性减低。其生母HbA2达3.8%，HbF 2.8%，血片红细胞呈低色素性，可见靶形红细胞，红细胞脆性减低。再查患儿血沉158 mm/h，抗“O”625 U，C反应蛋白(+)，冷凝集素试验1∶128(+)，抗人球蛋白试验(-)，肝功能及胆红素均正常，尿血红蛋白、尿胆红素及尿胆原均阴性，Rous试验阴性。考虑(1)杂合子β-地中海贫血；(2)急性扁桃体炎并发SCAD。首先治疗急性扁桃体炎，予青霉素320万u/d静滴，地塞米松5 mg/d，连用10天。第3、6、9天各输新鲜血200 ml，所输之血均给予保温输入。第10天给予肌注苄星青霉素120万u，第12天再输血200 ml。治疗10多天面色渐见好转，指端、耳轮紫绀消失，第15天复查血象RBC 4.50×1012/L，Hb 105 g/L，白细胞及血小板正常，网织红细胞0.012，血沉38 mm/h，抗“O”250 U，冷凝集素1∶32(-)。面色苍白已明显改善，临床症状明显好转。
, http://www.100md.com
例2 男，40岁。因X线诊断为肺结核，于1998年2月9日住院。予异烟肼、链霉素及利福平等抗结核药治疗，随之见患者疲乏、面色苍白，即查血WBC 3.2×109/L，RBC 1.61×1012/L，Hb 42 g/L,血小板182×109/L，遂先后输血2次，每次400 ml。2月16日复查血象RBC 1.41×1012/L，Hb 35 g/L，体查见耳轮、指端紫绀，即查血网织红细胞0.02，冷凝集素试验1∶128(+)。即先停用异烟肼，并用低分子右旋糖酐500 ml，每天1次，连用5天，先后3次输入保温的同型血。随后，血象明显改善，入院后出现的贫血表现消失，2月19日好转出院。出院20天后，RBC 4.89×1012/L，Hb 128 g/L，冷凝集素试验1∶32(-)。最后诊断为肺结核，并发SCAD，诱发原因为异烟肼。
例3 男，18岁。因面色苍白于1998年1月13日就诊。患者2个月前因心悸、多汗、手颤等症并经T3、T4、TSH等检查诊断为“甲状腺机能亢进症”。至就诊时已服用他巴唑等药2个月。近2月，多汗、手颤已消失，但渐见面色苍白，近1周来觉心悸气促。查体：耳轮、鼻尖、指端可见紫绀，听诊双肺呼吸音清，心律整，心率108次/分，腹平软，肝脾未触及。查血RBC 1.73×1012/L，Hb 37 g/L。考虑有他巴唑诱发的SCAD的可能，即查血网织红细胞0.03，冷凝集素试验1∶128(+)。即嘱停服他巴唑，改服甲基硫氧嘧啶。用低分子右旋糖酐5天，输保温新鲜血共4次，每次400 ml。上述症状消失，血象恢复正常，随访半年，病情无反复。最后诊断为：甲状腺机能亢进症并发SCAD，诱发原因为服用他巴唑。
, 百拇医药
2 讨论
本文3例均有因感染或用药诱发贫血的临床表现，而不同的是第1、2例输血后病情急剧加重，第3例则因及早觉察了病情，经过积极的处理后给予输血，病情迅速康复。SCAD临床上不常见，药物诱发者更不常见[1]，容易误诊。冷凝集素病(CAD)包括原发性和继发性，是一种冷反应性抗体引起的自身免疫性溶血性贫血[1]。CAD属原发性的占多数，且症状较继发性者明显，常反复发作，冷凝集素试验阳性效价也高，还有明显的抗人体球蛋白试验的阳性结果，以及网织红细胞升高的幅度也高得多。因此，在诊断上相对没有继发性者(CAD)困难。其次，SCAD的部分患者(原发性者则绝大部分)即使处于严重贫血的状态下，由于冷反应性抗体的特殊作用，在体表末梢部位会出现紫绀现象，这是诊断CAD一条特殊的重要线索。在一般状态下，如果毛细血管中脱氧血红蛋白平均浓度增加至50 g/L以上，患者才会出现紫绀[2]，严重贫血的患者是不会有紫绀的。但本文例1及例3虽然血红蛋白均在50 g/L以下，而出现了紫绀。这就是CAD患者的临床特征。我们认为，在贫血患者体表，末梢部位出现紫绀时，作冷凝集素试验，是诊断CAD的关键[3]，如果试验阳性效价在1∶4 000以上时，则应考虑为原发性冷凝集素病(PCAD)，如果阳性效价低于此效价又明显高于正常值即1∶40(-)时，结合临床表现应考虑SCAD的可能。
, http://www.100md.com
我们还体会到在SCAD存在时，网织红细胞仅见轻度升高，抗人球蛋白不一定有阳性反应。在有CAD(包括原发性和继发性)存在的情况下，贸然输血只会加重病情，使用低分子右旋糖酐，可稀释冷反应性抗体的浓度，保温输血则可克服CAD的低温凝集现象[1]。
因此，加深对SCAD的认识，及早去除病源或诱因，并在适当的处理下，进行输血，SCAD是能够及早诊治和康复的。此外，在冷凝集素试验阳性效价很高时，除了考虑PCAD的存在外，也应考虑少数淋巴组织系统恶性肿瘤引起的SCAD的可能，并作相应的诊查或排除[1]。
3 参考文献
1 邓家栋，主编. 临床血液学. 上海：上海科学技术出版社，1985. 440～442.
2 王迪浔. 缺氧. 见：冯新为，主编. 病理生理学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1990. 92.
3 吴汉鑫，刘良英，徐丽文. 溶血性贫血漏、误诊10例分析. 实用医学杂志，1998，14(3)：223～224., 百拇医药