开胸手术后心脏并发症
作者：杨正心 陈伟光 苏梓航 吴伟东 叶穗晖
单位：广州市红十字会医院胸外科(510220)
关键词：
实用医学杂志990126 非心脏疾患剖胸术后心脏并发症的发生已日益引起重视。我们总结1986年5月～1996年5月453例非心脏疾患开胸手术后心脏并发症，对其中易发因素及防治措施进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组453例，男306例，女147例，年龄6～83岁，其中60岁以下243例，60岁以上210例。病种：肺恶性肿瘤224例，肺良性病变73例，食管癌84例，食管良性病变23例，纵隔肿瘤41例，胸膜病变8例。
1.2 手术类型 肺叶和/或肺楔形切除术231例，全肺切除术37例，食管癌切除术83例，纵隔肿瘤切除术39例，剖胸探查术34例，其它29例。
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1.3 术前并存病 术前有心脏病史或心电图异常85例(18.7%),肺功能中度以上降低(VC<60%,MVV<50%，FEV1<50%)者124例(27.4%),有其它并存病(糖尿病,肝或肾功能异常)54例(11.9%)。
2 结果
2.1 术后74例发生心脏并发症(16.3%)，因心脏并发症死亡6例(1.3%)，包括心搏骤停和急性左心衰竭各2例，心肌梗塞和室颤各1例，心脏并发症种类见表1。
表1 例开胸术后心脏并发症 并发症
例数
%
频发房早
28
, 百拇医药
37.8
心房纤颤
8
10.8
频发室早
25
33.8
室性心动过速
3
4.1
室颤
2
2.7
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心肌梗塞
2
2.7
急性左心衰竭
9
12.2
心搏骤停
4
5.4
* 部分病例有2种以上并发症
2.2 与心脏并发症发生有关的因素 (1)老年人术后心脏并发症发生率高，60岁以上组发生率为24.8%(52/210)，而60岁以下组为9.1%(22/243)，P<0.01；(2)术前中度以上肺功能下降者，术后29例发生心脏并发症(23.4%)，明显高于肺功能正常组(45/329，13.7%)，P<0.05；(3)手术时间>3小时357例，其中70例发生心脏并发症(19.6%),显著高于手术时间<3小时者(4/96,4.2%)，P<0.01；(4)术后血清K+和/或Mg2+低于正常146例，发生心率失常32例(21.9%)，明显高于血清K+，Mg2+正常组(42/307，13.7%)，P<0.05；(5)术前有心脏病史或心电图异常 ，术后心脏病发生率22.4%(19/85)，较正常组14.9%(55/368)高，但无显著性差异，P>0.05。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 本资料显示开胸手术后心脏并发症绝大多数(89.2%)发生在术后24小时内，且多与术后早期低氧血症有关。文献报告术后第1天肺功能下降到术前的45%[1]。而老年、术前肺功能不全、手术时间过长、术中麻醉不平稳和低血压是术后低氧血症的危险因素。我们观察到术后6小时内是患者呼吸最不稳定期，此时若气道分泌物积聚，肺萎陷或仓促过早拔管，以及反复转床输送途中供氧不足，均极易发生低氧血症和急性呼吸衰竭，并足以引发严重心律失常甚至心搏骤停。本组4例心搏骤停均与此有关。故强调术者与麻醉医师密切配合，关胸前仔细吸清气道内分泌物，充分膨肺，确保所有肺段完全膨胀。术毕耐心观察患者完全清醒，自主呼吸恢复有力，血气分析良好时方拔管，否则应延迟拔管或用呼吸机辅助呼吸，可减少呼吸做功，有助于安全度过麻醉恢复期，拔管后还应至少维持12～24小时面罩吸氧。
3.2 术后低血钾的危害已人所共知，但对缺镁的危害性尚未有足够的重视，镁是体内许多重要酶系的辅酶，对心脏生理生化过程有重要影响，参与维持心肌细胞的正常结构，尤其是线粒体的完整性。缺镁可改变心电活动，使心肌自律性和兴奋性增高而触发快速型心律失常。缺镁还可以改变心肌代谢，影响心肌能量的产生导致心肌变性坏死，降低心肌收缩功能而加重心功能不全。此外缺镁通过抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，使细胞内Na+、Ca2+堆积，K+丢失而引起细胞内缺钾。Dyckner等[2]认为低钾本身可能是引起心律失常的一个重要原因，但镁在决定细胞内钾浓度和心律失常中发挥更重要的作用。术后呼吸不良、补充不足、大量利尿致Mg2+的丢失是血镁降低的主要原因。大量输注不含Mg2+的液体可使血清Mg2+进一步下降，此外术中长时间过度通气，应激反应以及低氧血症均可导致机体储存镁的耗竭[3]。因此，围术期应加强电解质监测，注意低钾的同时有无低镁。对血清K+、Mg2+低于正常者，我们常给予静滴硝酸甘油钾镁溶液，既可及时补充K+、Mg2+，又可扩张冠状动脉，增加心肌供血，维护心功能，减少心脏并发症的发生。
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3.3 开胸手术后心脏并发症发生率高达43.7%[3]，是围术期主要死亡的原因之一。心脏并发症的发生往往是多种因素综合所致，因此应在整个围术期进行有针对性的综合防治，包括手术适应证的掌握、术前适当的处理、平稳的麻醉和手术操作，充分供氧防止低氧血症的发生，维持水电解质平衡，有效的止痛和强有力的呼吸循环支持，尽可能减少不良刺激，维护心肺功能，从而减少心肺并发症的发生。同时强调术后严密进行心脏和血氧饱和度监护，以便及时发现早期心脏变化，迅速作出相应的处理。
4 参考文献
1 陈鸿义，王 俊. 开胸术后早期肺通气功能变化. 中华胸心血管外科杂志，1993，9(1)：61.
2 Dyckner T,Wester P. Potassium/Magnesium depletion in patients with cardiovascular disease. Am J Med,1987，82(3A)：11.
3 刘颖珍，洪韵琳，张大为，等. 胸部肿瘤术后心律失常原因探讨. 中华胸心血管外科杂志，1995，11(2)：81., http://www.100md.com
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关键词：
实用医学杂志990126 非心脏疾患剖胸术后心脏并发症的发生已日益引起重视。我们总结1986年5月～1996年5月453例非心脏疾患开胸手术后心脏并发症，对其中易发因素及防治措施进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组453例，男306例，女147例，年龄6～83岁，其中60岁以下243例，60岁以上210例。病种：肺恶性肿瘤224例，肺良性病变73例，食管癌84例，食管良性病变23例，纵隔肿瘤41例，胸膜病变8例。
1.2 手术类型 肺叶和/或肺楔形切除术231例，全肺切除术37例，食管癌切除术83例，纵隔肿瘤切除术39例，剖胸探查术34例，其它29例。
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1.3 术前并存病 术前有心脏病史或心电图异常85例(18.7%),肺功能中度以上降低(VC<60%,MVV<50%，FEV1<50%)者124例(27.4%),有其它并存病(糖尿病,肝或肾功能异常)54例(11.9%)。
2 结果
2.1 术后74例发生心脏并发症(16.3%)，因心脏并发症死亡6例(1.3%)，包括心搏骤停和急性左心衰竭各2例，心肌梗塞和室颤各1例，心脏并发症种类见表1。
表1 例开胸术后心脏并发症 并发症
例数
%
频发房早
28
, 百拇医药
37.8
心房纤颤
8
10.8
频发室早
25
33.8
室性心动过速
3
4.1
室颤
2
2.7
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心肌梗塞
2
2.7
急性左心衰竭
9
12.2
心搏骤停
4
5.4
* 部分病例有2种以上并发症
2.2 与心脏并发症发生有关的因素 (1)老年人术后心脏并发症发生率高，60岁以上组发生率为24.8%(52/210)，而60岁以下组为9.1%(22/243)，P<0.01；(2)术前中度以上肺功能下降者，术后29例发生心脏并发症(23.4%)，明显高于肺功能正常组(45/329，13.7%)，P<0.05；(3)手术时间>3小时357例，其中70例发生心脏并发症(19.6%),显著高于手术时间<3小时者(4/96,4.2%)，P<0.01；(4)术后血清K+和/或Mg2+低于正常146例，发生心率失常32例(21.9%)，明显高于血清K+，Mg2+正常组(42/307，13.7%)，P<0.05；(5)术前有心脏病史或心电图异常 ，术后心脏病发生率22.4%(19/85)，较正常组14.9%(55/368)高，但无显著性差异，P>0.05。
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3 讨论
3.1 本资料显示开胸手术后心脏并发症绝大多数(89.2%)发生在术后24小时内，且多与术后早期低氧血症有关。文献报告术后第1天肺功能下降到术前的45%[1]。而老年、术前肺功能不全、手术时间过长、术中麻醉不平稳和低血压是术后低氧血症的危险因素。我们观察到术后6小时内是患者呼吸最不稳定期，此时若气道分泌物积聚，肺萎陷或仓促过早拔管，以及反复转床输送途中供氧不足，均极易发生低氧血症和急性呼吸衰竭，并足以引发严重心律失常甚至心搏骤停。本组4例心搏骤停均与此有关。故强调术者与麻醉医师密切配合，关胸前仔细吸清气道内分泌物，充分膨肺，确保所有肺段完全膨胀。术毕耐心观察患者完全清醒，自主呼吸恢复有力，血气分析良好时方拔管，否则应延迟拔管或用呼吸机辅助呼吸，可减少呼吸做功，有助于安全度过麻醉恢复期，拔管后还应至少维持12～24小时面罩吸氧。
3.2 术后低血钾的危害已人所共知，但对缺镁的危害性尚未有足够的重视，镁是体内许多重要酶系的辅酶，对心脏生理生化过程有重要影响，参与维持心肌细胞的正常结构，尤其是线粒体的完整性。缺镁可改变心电活动，使心肌自律性和兴奋性增高而触发快速型心律失常。缺镁还可以改变心肌代谢，影响心肌能量的产生导致心肌变性坏死，降低心肌收缩功能而加重心功能不全。此外缺镁通过抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，使细胞内Na+、Ca2+堆积，K+丢失而引起细胞内缺钾。Dyckner等[2]认为低钾本身可能是引起心律失常的一个重要原因，但镁在决定细胞内钾浓度和心律失常中发挥更重要的作用。术后呼吸不良、补充不足、大量利尿致Mg2+的丢失是血镁降低的主要原因。大量输注不含Mg2+的液体可使血清Mg2+进一步下降，此外术中长时间过度通气，应激反应以及低氧血症均可导致机体储存镁的耗竭[3]。因此，围术期应加强电解质监测，注意低钾的同时有无低镁。对血清K+、Mg2+低于正常者，我们常给予静滴硝酸甘油钾镁溶液，既可及时补充K+、Mg2+，又可扩张冠状动脉，增加心肌供血，维护心功能，减少心脏并发症的发生。
, http://www.100md.com
3.3 开胸手术后心脏并发症发生率高达43.7%[3]，是围术期主要死亡的原因之一。心脏并发症的发生往往是多种因素综合所致，因此应在整个围术期进行有针对性的综合防治，包括手术适应证的掌握、术前适当的处理、平稳的麻醉和手术操作，充分供氧防止低氧血症的发生，维持水电解质平衡，有效的止痛和强有力的呼吸循环支持，尽可能减少不良刺激，维护心肺功能，从而减少心肺并发症的发生。同时强调术后严密进行心脏和血氧饱和度监护，以便及时发现早期心脏变化，迅速作出相应的处理。
4 参考文献
1 陈鸿义，王 俊. 开胸术后早期肺通气功能变化. 中华胸心血管外科杂志，1993，9(1)：61.
2 Dyckner T,Wester P. Potassium/Magnesium depletion in patients with cardiovascular disease. Am J Med,1987，82(3A)：11.
3 刘颖珍，洪韵琳，张大为，等. 胸部肿瘤术后心律失常原因探讨. 中华胸心血管外科杂志，1995，11(2)：81., http://www.100md.com