骨膜韧带状瘤3例及文献分析
作者：袁元杏 刘尚礼* 董书坤*
单位：广东省中山市人民医院骨科(528403)
关键词：
实用医学杂志990123 骨膜韧带状瘤(periosteal desmoid)是一种起源于骨膜的骨成纤维性纤维瘤(desmoplastic fibroma)，骨成纤维性纤维瘤极为少见，文献至今报道仅162例[1]，骨膜型则更少。自1989年以来，我们收治了3例骨膜型韧带状瘤，现结合文献对骨膜型韧带状瘤分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例，年龄分别为8、12、40岁，发病部位右尺骨下段1例，右尺骨上段2例，均为干骺端。症状表现为无痛性或复发性肿物，查体见肿物质硬固定，与受累骨相连，轻压痛，影响邻近关节活动。
, 百拇医药
1.2 X线检查 X线示局部骨皮质增厚硬化，其中1例半年后复发时见受累尺骨已有骨膜反应及骨破坏，另1例2年后复发仍未见骨破坏。
1.3 实验室检查 2例有碱性磷酸酶(ALP)升高，分别为3.6 μmol.S-1/L和4.2 μmol.S-1/L，并于复发后更升高至5.2 μmol.S-1/L和8.0 μmol.S-1/L。
1.4 治疗及转归 术中见肿物分叶状，质硬，灰白色，基底固定于受累骨骨膜，软组织侧有压迫性包膜。术式：3例首次皆行边缘切除但均复发，复发时间半年～1年，再行边缘切除又再发，再发时间3～9个月，最后2例再发者未进一步治疗，另1例再发者要求截肢，截肢后3年无复发。
2 讨论
, 百拇医药
骨韧带状瘤为来源于骨纤维组织的一种病变，多数学者认为不是真正的肿瘤，甚至有人认为是一种瘢痕组织的增生反应。但Lucas等[2]通过应用PCR扩增法，显示本瘤为单克隆起源的肿瘤，区别于多克隆起源的瘢痕组织。本病病因未明，一些学者认为与外伤、内分泌改变或遗传因素有关。另外，本病有浸润性生长特性，手术切除后极易复发，复发率达25%～42%。骨韧带状瘤发病率极低，占全部骨肿瘤及瘤样病变的0.06%～0.58%，骨膜韧带状瘤更少，至今仅见文献零星报道。骨韧带状瘤可发生于任何年龄，但30岁以前多见，占70%～80%，发病部位以长骨为多，发生率占56%，其中股骨，胫骨为第1、2位。本组3例骨膜型韧带状瘤均于40岁以下，发病部位为尺桡骨骨端。
2.1 骨的韧带状瘤属于原发的良性骨肿瘤，而骨膜韧带状瘤的性质仍意见纷纭。Dahlin称其为骨皮质韧带状瘤，Mirra称为骨皮质不规则综合征。苏咏元[3]将骨膜型韧带状瘤从骨皮质不规划综合征中区别开来，认为骨皮质不规则综合征是一种肌肉及韧带附着处撕裂后修复性增生之病变，X线见股骨远端后方不规则改变，可有局部骨化，病变由修复性纤维组织，或由纤维组织、编织状至板状骨软骨及明显组织损伤性毛细血管增生之混合组织所组成，其中可见周围韧带或骨膜撕裂的证据。而骨膜型韧带状瘤发病部位不局限于股骨髁，它有进行性侵蚀性生长的特点，无外伤性病理改变及骨软骨化生，术后易复发。王林森等[1]进一步将骨膜型韧带状瘤归入骨韧带状瘤，在X线分型中将它归于骨旁型，认为它是起源于骨膜环绕骨生长并对骨产生破坏侵蚀的一种亚型，并提出注意与软组织的韧带状瘤侵犯骨质作鉴别。我们认为骨膜型韧带状瘤是起源于骨膜的一个骨韧带状瘤亚型，它可围绕骨生长，对骨产生侵犯，亦可向浅面生长出现软组织肿块，同时因压迫作用致骨皮质增厚却无破坏。它与软组织韧带状瘤鉴别要点是肿瘤有宽基底起于骨膜，压迫软组织侧有完整的假性包膜，边界明显，与骨面则难以找到界限，剥离困难，而软组织韧带状瘤侵犯骨质者，仍可见其呈浸润性生长，与周围组织分界不清，无包膜，肿物的中心部位于软组织。
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2.2 临床特点 (1)症状体征：常无症状，多为患者无意中扪及肿块，起于骨膜者，肿块常有轻压痛，起于骨内者，常诉患部隐痛，而肿块早期不易触及，甚至部分以病理骨折就诊，骨折发生率10%～15%。一般无功能障碍，本组2例出现功能障碍是肿物位于骨间或骨端呈占位阻碍；(2)实验室检查：有人认为在良性骨肿瘤中呈现碱性磷酸酶升高时可提示骨韧带状瘤的诊断，本组3例骨膜型韧带状瘤有2例升高，复发时更见增高；(3)影像学：骨韧带状瘤X线征，既往文献分为中央型和边缘型两种类型。陈伟提出将其X线表现分为假小梁型和溶骨型。王林森等[1]建议将它分为四型，即囊肿型，溶骨型，小梁型，骨旁型。并明确地将骨膜起源的骨膜型骨韧带状瘤包括在骨韧带状瘤之内并分型为骨旁型。本组3例均见局部骨皮质压迫性增厚，1例后期复发还见骨皮质破坏；(4)病理[3]：大体病理，骨韧带状瘤略呈分叶状，可侵蚀骨皮质并出现软组织肿块，肿块致密、坚韧、切面呈灰白色。可对软组织产生压迫性假包膜。本组3例均见软组织侧有较薄的假包膜。组织病理，是由致密的胶原纤维及少量纤维母细胞组成，胶原纤维丰富粗大，呈波纹状排列。
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2.3 诊断 临床中发现质硬固定的无痛性肿块应注意本病。诊断主要依靠病理[3]。根据肿瘤发生在骨关节部，病变由大量致密胶原纤维及少量纤维母细胞所组成，富于胶原纤维，细胞无间变，易于诊断。
2.4 治疗 (1)手术治疗：这是本病治疗的首选方法。包括肿块内切除、边缘切除及广泛切除。Pritchard[4]指出最佳手术方法为广泛切除，仅有15%(2/13)复发，而边缘切除者有47%(9/19)；(2)药物治疗：这是近年来发展起来的新疗法，有化疗及非化疗疗法，对无法行手术彻底切除者，可考虑应用。化疗方面，Hamilton等[5]及Schnitzler等[6]先采用Doxorubicin(阿霉素，60～90 mg/m2)+Dacarbazine(达卡巴嗪，1 000 mg/m2)，后用Carboplatin(卡铂，400 mg/m2)+Dacarbazine化疗，共7个疗程，取得满意效果。在非化疗方面，主要是激素类及非甾体类消炎镇痛药的应用，Bauernhofer等[7]发现Goserelin(醋酸性瑞林，3～6 mg皮下注射，每4周1次)+低量Tamoxifen(三苯氧胺，30 mg/d口服)联合应用能使肿瘤缩小，并使症状缓解。另外Izes等[8]用Tamoxifen+Sulindac(舒林酸)。Laxkner等[9]用Tamoxifen(1 mg/kg口服)+Diclofenac(双氯芬酸钠，2 mg/kg塞肛，每天2次)方法治疗复发性韧带状瘤，均取得明显疗效；(3)放疗：放疗是治疗韧带状瘤的辅助手段，当无法选择手术时亦可考虑采用，剂量50 Gy或以上[10]。
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* 中山医科大学孙逸仙纪念医院
3 参考文献
1 王林森，张培功，孙鼎元，等. 骨韧带状纤维瘤附15例分析. 中华放射学杂志，1995，29(10)：695～699.
2 Lucas DR,Shroyer KR,McCarthy PJ,et al. Desmoid tumor is a clonal cellular proliferation:PCR amplification of HUMARA for analysis of patterns of X-chromosome inactivation. Am J Surg Pathol,1997，21(3)：306～311.
3 苏咏元，金秀梅，夏贤良. 42例腹壁外韧带样瘤病理观察及预后. 中华骨科杂志，1995，15(12)：828～830.
, 百拇医药
4 Pritchard DJ,Nascimento AG,Petersen IA. Local control of extra-abdominal desmoid tumors. J Bone Joint Surg Am,1996,78(6):848～854.
5 Hamilton L,Blackstein M,Berk T,et al. Chemotherapy for desmoid tumor in association with familial adenomatous polyposis. Can J Surg,1996,39(3):247～252.
6 Schnitzler M, Cohen Z,Blackstein M,et al. Chemotherapy for desmoid tumors in association with familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum,1997,40(7):798～801.
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7 Bauernhofer T,Stoger H,Schmid M,et al. Sequential treatment of recurrent mesenteric desmoid tumor. Cancer,1996,77(6):1061.
8 Izes JK,Zinman LN,Larsen CR. Regression of large pelvic desmoid tumor by tamoxifen and sulindac. Urology,1996,47(5):756～759.
9 Lackner H,Urban C,Kerbl R,et al. Noncytotoxic drug therapy in children with unresectable desmoid tumors. Cancer,1997,80(2):334～340.
10 Faulkner LB,Hajdu SI,Kher U,et al. Pediatric desmoid tumor:retrospective analysis of 63 cases. J Clin Oncol,1995,13(11):2813～2818., 百拇医药(袁元杏 刘尚礼* 董书坤*)
单位：广东省中山市人民医院骨科(528403)
关键词：
实用医学杂志990123 骨膜韧带状瘤(periosteal desmoid)是一种起源于骨膜的骨成纤维性纤维瘤(desmoplastic fibroma)，骨成纤维性纤维瘤极为少见，文献至今报道仅162例[1]，骨膜型则更少。自1989年以来，我们收治了3例骨膜型韧带状瘤，现结合文献对骨膜型韧带状瘤分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例，年龄分别为8、12、40岁，发病部位右尺骨下段1例，右尺骨上段2例，均为干骺端。症状表现为无痛性或复发性肿物，查体见肿物质硬固定，与受累骨相连，轻压痛，影响邻近关节活动。
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1.2 X线检查 X线示局部骨皮质增厚硬化，其中1例半年后复发时见受累尺骨已有骨膜反应及骨破坏，另1例2年后复发仍未见骨破坏。
1.3 实验室检查 2例有碱性磷酸酶(ALP)升高，分别为3.6 μmol.S-1/L和4.2 μmol.S-1/L，并于复发后更升高至5.2 μmol.S-1/L和8.0 μmol.S-1/L。
1.4 治疗及转归 术中见肿物分叶状，质硬，灰白色，基底固定于受累骨骨膜，软组织侧有压迫性包膜。术式：3例首次皆行边缘切除但均复发，复发时间半年～1年，再行边缘切除又再发，再发时间3～9个月，最后2例再发者未进一步治疗，另1例再发者要求截肢，截肢后3年无复发。
2 讨论
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骨韧带状瘤为来源于骨纤维组织的一种病变，多数学者认为不是真正的肿瘤，甚至有人认为是一种瘢痕组织的增生反应。但Lucas等[2]通过应用PCR扩增法，显示本瘤为单克隆起源的肿瘤，区别于多克隆起源的瘢痕组织。本病病因未明，一些学者认为与外伤、内分泌改变或遗传因素有关。另外，本病有浸润性生长特性，手术切除后极易复发，复发率达25%～42%。骨韧带状瘤发病率极低，占全部骨肿瘤及瘤样病变的0.06%～0.58%，骨膜韧带状瘤更少，至今仅见文献零星报道。骨韧带状瘤可发生于任何年龄，但30岁以前多见，占70%～80%，发病部位以长骨为多，发生率占56%，其中股骨，胫骨为第1、2位。本组3例骨膜型韧带状瘤均于40岁以下，发病部位为尺桡骨骨端。
2.1 骨的韧带状瘤属于原发的良性骨肿瘤，而骨膜韧带状瘤的性质仍意见纷纭。Dahlin称其为骨皮质韧带状瘤，Mirra称为骨皮质不规则综合征。苏咏元[3]将骨膜型韧带状瘤从骨皮质不规划综合征中区别开来，认为骨皮质不规则综合征是一种肌肉及韧带附着处撕裂后修复性增生之病变，X线见股骨远端后方不规则改变，可有局部骨化，病变由修复性纤维组织，或由纤维组织、编织状至板状骨软骨及明显组织损伤性毛细血管增生之混合组织所组成，其中可见周围韧带或骨膜撕裂的证据。而骨膜型韧带状瘤发病部位不局限于股骨髁，它有进行性侵蚀性生长的特点，无外伤性病理改变及骨软骨化生，术后易复发。王林森等[1]进一步将骨膜型韧带状瘤归入骨韧带状瘤，在X线分型中将它归于骨旁型，认为它是起源于骨膜环绕骨生长并对骨产生破坏侵蚀的一种亚型，并提出注意与软组织的韧带状瘤侵犯骨质作鉴别。我们认为骨膜型韧带状瘤是起源于骨膜的一个骨韧带状瘤亚型，它可围绕骨生长，对骨产生侵犯，亦可向浅面生长出现软组织肿块，同时因压迫作用致骨皮质增厚却无破坏。它与软组织韧带状瘤鉴别要点是肿瘤有宽基底起于骨膜，压迫软组织侧有完整的假性包膜，边界明显，与骨面则难以找到界限，剥离困难，而软组织韧带状瘤侵犯骨质者，仍可见其呈浸润性生长，与周围组织分界不清，无包膜，肿物的中心部位于软组织。
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2.2 临床特点 (1)症状体征：常无症状，多为患者无意中扪及肿块，起于骨膜者，肿块常有轻压痛，起于骨内者，常诉患部隐痛，而肿块早期不易触及，甚至部分以病理骨折就诊，骨折发生率10%～15%。一般无功能障碍，本组2例出现功能障碍是肿物位于骨间或骨端呈占位阻碍；(2)实验室检查：有人认为在良性骨肿瘤中呈现碱性磷酸酶升高时可提示骨韧带状瘤的诊断，本组3例骨膜型韧带状瘤有2例升高，复发时更见增高；(3)影像学：骨韧带状瘤X线征，既往文献分为中央型和边缘型两种类型。陈伟提出将其X线表现分为假小梁型和溶骨型。王林森等[1]建议将它分为四型，即囊肿型，溶骨型，小梁型，骨旁型。并明确地将骨膜起源的骨膜型骨韧带状瘤包括在骨韧带状瘤之内并分型为骨旁型。本组3例均见局部骨皮质压迫性增厚，1例后期复发还见骨皮质破坏；(4)病理[3]：大体病理，骨韧带状瘤略呈分叶状，可侵蚀骨皮质并出现软组织肿块，肿块致密、坚韧、切面呈灰白色。可对软组织产生压迫性假包膜。本组3例均见软组织侧有较薄的假包膜。组织病理，是由致密的胶原纤维及少量纤维母细胞组成，胶原纤维丰富粗大，呈波纹状排列。
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2.3 诊断 临床中发现质硬固定的无痛性肿块应注意本病。诊断主要依靠病理[3]。根据肿瘤发生在骨关节部，病变由大量致密胶原纤维及少量纤维母细胞所组成，富于胶原纤维，细胞无间变，易于诊断。
2.4 治疗 (1)手术治疗：这是本病治疗的首选方法。包括肿块内切除、边缘切除及广泛切除。Pritchard[4]指出最佳手术方法为广泛切除，仅有15%(2/13)复发，而边缘切除者有47%(9/19)；(2)药物治疗：这是近年来发展起来的新疗法，有化疗及非化疗疗法，对无法行手术彻底切除者，可考虑应用。化疗方面，Hamilton等[5]及Schnitzler等[6]先采用Doxorubicin(阿霉素，60～90 mg/m2)+Dacarbazine(达卡巴嗪，1 000 mg/m2)，后用Carboplatin(卡铂，400 mg/m2)+Dacarbazine化疗，共7个疗程，取得满意效果。在非化疗方面，主要是激素类及非甾体类消炎镇痛药的应用，Bauernhofer等[7]发现Goserelin(醋酸性瑞林，3～6 mg皮下注射，每4周1次)+低量Tamoxifen(三苯氧胺，30 mg/d口服)联合应用能使肿瘤缩小，并使症状缓解。另外Izes等[8]用Tamoxifen+Sulindac(舒林酸)。Laxkner等[9]用Tamoxifen(1 mg/kg口服)+Diclofenac(双氯芬酸钠，2 mg/kg塞肛，每天2次)方法治疗复发性韧带状瘤，均取得明显疗效；(3)放疗：放疗是治疗韧带状瘤的辅助手段，当无法选择手术时亦可考虑采用，剂量50 Gy或以上[10]。
, 百拇医药
* 中山医科大学孙逸仙纪念医院
3 参考文献
1 王林森，张培功，孙鼎元，等. 骨韧带状纤维瘤附15例分析. 中华放射学杂志，1995，29(10)：695～699.
2 Lucas DR,Shroyer KR,McCarthy PJ,et al. Desmoid tumor is a clonal cellular proliferation:PCR amplification of HUMARA for analysis of patterns of X-chromosome inactivation. Am J Surg Pathol,1997，21(3)：306～311.
3 苏咏元，金秀梅，夏贤良. 42例腹壁外韧带样瘤病理观察及预后. 中华骨科杂志，1995，15(12)：828～830.
, 百拇医药
4 Pritchard DJ,Nascimento AG,Petersen IA. Local control of extra-abdominal desmoid tumors. J Bone Joint Surg Am,1996,78(6):848～854.
5 Hamilton L,Blackstein M,Berk T,et al. Chemotherapy for desmoid tumor in association with familial adenomatous polyposis. Can J Surg,1996,39(3):247～252.
6 Schnitzler M, Cohen Z,Blackstein M,et al. Chemotherapy for desmoid tumors in association with familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum,1997,40(7):798～801.
, 百拇医药
7 Bauernhofer T,Stoger H,Schmid M,et al. Sequential treatment of recurrent mesenteric desmoid tumor. Cancer,1996,77(6):1061.
8 Izes JK,Zinman LN,Larsen CR. Regression of large pelvic desmoid tumor by tamoxifen and sulindac. Urology,1996,47(5):756～759.
9 Lackner H,Urban C,Kerbl R,et al. Noncytotoxic drug therapy in children with unresectable desmoid tumors. Cancer,1997,80(2):334～340.
10 Faulkner LB,Hajdu SI,Kher U,et al. Pediatric desmoid tumor:retrospective analysis of 63 cases. J Clin Oncol,1995,13(11):2813～2818., 百拇医药(袁元杏 刘尚礼* 董书坤*)