后房型人工晶体植入术后晶体表面膜形成的研究近况
作者：黄宝辉
单位：广西百色地区人民医院(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9901131 白内障是世界范围内居首位的致盲性眼病，目前的白内障摘除联合后房型人工晶体植入术已成为国内外白内障复明手术的最佳手术方式。随着后房型人工晶体植入术的普遍开展，人工晶体植入术并发症成为重要的研究课题。后房型人工晶体表面膜的形成是严重的并发症之一，往往影响患者的术后视力，甚至失明，颇引起众多眼科同仁的关注，现对并发症的原因、预防和治疗等方面进行综述如下：
1 人工晶体表面膜形成的发生率
各家报道不一，Brogiali等[1]报道PMMA人工晶体植入术后瞳孔膜发生率为8%～11.9%；超声乳化术后人工晶体膜的发生率达16%[2]；而杨方耀[3]报告人工晶体前膜的发生率，老年性为4.6%，外伤性为15.8%，并发性为18.2%，先天性为9.1%。
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2 人工晶体膜的形成时间
综合有关文献报道报告认为人工晶体膜形成的时间为3～30天，张仲臣[2]认为人工晶体渗出膜一般开始在术后第3天，以术后8～14天为最多，约占50.2%，最多者出现在术后1个月；Iborraki等[4]用眼内镜观察到术后第3天人工晶体表面有膜形成，至术后7天最显著；动物实验研究兔眼结果显示膜形成在术后第1天不明显，术后第3天开始出现至28天最显著[5]。
3 人工晶体前膜的易患因素
3.1 综合有关文献表明人工晶体前膜的形成与病人的自身条件，如白内障种类，成熟程度，年龄和全身情况等有关。
临床报告证实人工晶体膜形成与年龄有关，年龄越大，膜发生率越低；外伤性、并发性、先天性白内障发生率均比老年性为高[2]。人工晶体膜形成的发生率老年性14.4%，外伤性18.9%，并发性30%，先天性29%[6]，外伤性和并发性白内障术后人工晶体前膜发生率明显高于老年性白内障，说明这两组是人工晶体前膜形成的高危患者[3]。也有报告认为高血压患者瞳孔纤维膜发生率明显高于老年性白内障患者[7]，糖尿病患者纤维蛋白渗出较非糖尿病为高[8]。
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3.2 与前房维持的物质粘稠剂有关 施玉英等[9]和高岩[10]报告结果一致，认为维持前房的物质对瞳孔膜的形成均有不同程度的影响，尤其是甲基纤维素，瞳孔膜形成显著增多。
3.3 与人工晶体制造工艺及材料有关 临床研究结果显示，人工晶体材料相同，进口的人工晶体较合资产的膜发生率低[9]。吕志刚等[6]报告合资产人工晶体膜形成发生率为19.3%，进口者10眼未见膜形成。
3.4 与手术操作及时间有关 临床回顾性分析报告表明后囊膜破裂、晶体皮质残留及双眼手术间隔时间1个月，是前膜形成的最主要原因[3]。膜的形成与晶体前囊截囊方式有关，开罐式明显高于开信封式，晶体皮质残留者发生率42.1%，瞳孔区无皮质残留者9.8%，认为提高手术技巧是减少这一并发症的关键[6]，不同的截囊方式，晶体前囊膜残留程度不同，因开罐式截囊不可避免前囊膜残留过多，易导致前囊下的细胞增生，同时边缘不规则的锯齿样截囊增加了前囊游离缘面积，使大量上皮细胞接触抑制解除[11]。上述两个因素均加剧了前膜形成。术中对虹膜较多地骚扰也是瞳孔膜发生率的主要原因[12]。
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4 人工晶体表面细胞学的反应及膜的形成
近年来人工晶体表面细胞学研究已成为国内外眼科学者的主要课题。细胞学研究结果提示人工晶体植入眼内后，眼内组织为了适应人工晶体的异物性刺激，人工晶体表面及袢周围均会出现细胞反应，参与这种反应的细胞有巨噬细胞、成纤维细胞样细胞、类上皮细胞、异物巨细胞、超大巨细胞和淋巴细胞等6类细胞。刘业滋等[13]取出后房型人工晶体前膜，在电透射电镜下观察超微结构及形态，前膜内含有大量胶原微纤维，富含大量不等的色素颗粒，有巨噬细胞、成纤维细胞样细胞、异物巨细胞及超大巨细胞浸润。Lundgren B等[14]发现家兔眼后房型PMMA人工晶体植入术后渗出到前房水中的细胞有红细胞、多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、嗜伊红细胞、浆细胞、房水细胞学的检查结果常与人工晶体上沉积的细胞学改变相平行。张岩等[5]对兔眼人工晶体植入术后早期晶体表面细胞反应及膜形成的连续观察发现，参与反应的细胞有来源于单核吞噬细胞系统的巨噬细胞、类上皮细胞、成纤维细胞样细胞、异物巨细胞和超大巨细胞等，这些细胞是人工晶体表面膜形成的生物学基础。异物巨细胞及超大巨细胞表面粘附较多细胞，细胞间可见有网状支架的薄膜形成，推测膜形成机理是由于人工晶体的成纤维细胞样细胞合成并分泌纤维素和基质形成网状支架，然后吸附其分泌性蛋白质形成一种纤维蛋白性膜。Pavilack等[15]应用免疫荧光法研究膜成分的特征，认为是细胞外基质尤其是胶原纤维组成膜的完整结构和实质部分。
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5 预防和治疗
5.1 表面改良的人工晶体 人工晶体植入术后的眼内反应促使眼科医生寻找具有更好的生物相容性的人工晶体材料，实验和临床研究证实，肝素处理表面的人工晶体其生物相容性较好，植入后降低术后早期炎症反应和纤维蛋白反应，减少细胞在人工晶体表面的沉积。Lundgren B等[14]用检查房水的细胞的方法评价了在家兔眼植入肝素处理表面的ZOL对术后炎症反应的影响，发现术后一天时，肝素处理表面的PMMA材料ZOL组，细胞分类计数在两种ZOL之间差异无显著性，可以认为各种ZOL植入后所发生的炎症反应的类型相似，但植入肝素处理的ZOL后炎症反应程度较轻。对肝素处理表面的ZOL为期一年的临床应用对比研究[1,16]表明植入肝素处理的ZOL，3个月内能明显减少炎症性细胞沉积和房水闪光强度，术后一年这种倾向仍在。因此，对人工晶体进行处理可增强其生物相容性，减轻术后炎症反应，减少蚕状膜形成。目前采用的方法有肝素，聚氟碳胶原和消炎痛表面处理及表面钝化处理等。
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5.2 t-PA的应用 组织纤溶酶原激活剂(t-PA)是一种70,000道尔顿的丝氨酸蛋白酶，理论上适合眼内纤维蛋白溶解，其活性因纤维蛋白存在而明显提高。t-PA—纤维蛋白混和物特异性地将纤溶酶原激活为纤溶酶，后者可将纤维蛋白和纤维素分解为可溶的细小产物。动物实验发现t-PA能显著促进前房纤维和玻璃体纤维蛋白渗出的清除[17]。Moon等[18]对52例中重度白内障术后纤维蛋白膜形成病人施行了眼内注射25mg t-PA的治疗，其中47例(90%)发生了完全纤维蛋白溶解，5例(10%)部分性溶解，在47例完全溶解的病人中22例(47%)在30min内溶解，25例(53%)在1h内溶解，且未发现毒性作用。因此，组织纤溶酶原激活剂(t-PA)可望成为抑制和治疗严重的蚕状膜形成的新药。
5.3 YAG激光的应用 任西平等[19]认为如果发生瞳孔膜闭导致眼压增高者可先用激光做周边孔使前后房交通，早期薄膜可不用激光治疗以免加重炎症。对于发现较晚，纤维膜较厚的患者行人工晶体前纤维膜切除术，可在瞬间将纤维膜切除，明显缩短了病程，且安全可靠[20]，高岩等[10]对33眼术后人工晶体前膜形成病人施行YAG激光切除术治疗，一次全部切除无复发者27只眼，除3只眼瞳孔缘有微量渗出血，4只眼人工晶体表面有激光伤斑，2只眼术后一时性轻度眼压升高外，无其它并发症，因此YAG激光切除术安全、有效，对于不可吸收的机化膜可以替代手术处理，对于较厚的前膜可以及早恢复视力。
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5.4 其他预防和治疗方法 人工晶体前膜形成的原因是复杂的，但提高手术技巧仍是减少这一并发症的关键，术中减少不必要的操作，选择合适截囊方式，充分清除皮质，选用高质量的人工晶体，置人工晶体于囊袋内等对减少这一并发症至关重要[6]。王山巍等[21]和陈璐等[22]应用与5-氟脲嘧啶(5-Fu)联合地塞米松结膜下注射，认为是目前治疗人工晶体膜最有效的方法。
总之，人工晶体前膜形成的发病机理有待进一步研究，如何在白内障联合人工晶体植入术中降低人工晶体前膜形成这一并发症的发生率是我们临床工作者需要探索的课题。
参考文献
[1] Brogioli DM, Castor DJ, Fan RFT. et al. Effect of heparin surface modification of PMMA zoll in sings of poseoperative inflammation after ECCE, Ophthalmology，1992；99：1248
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[2] 张仲臣.超声乳化术后人工晶体表面膜形成的临床分析.临床眼科杂志，1998；6(2)：78
[3] 杨方耀.后房型人工晶体植入术后晶体前膜形成.中华眼科杂志，1996；32(3)：237
[4] Iborrakin, Oharak, Migamoto T, Menbranous outgrowth suggesting lens epithelial cell proliferation in pseudophalic eyes. Am To phthalonel，1995；119：706
[5] 张岩，孙百鸣，徐杰.后房型人工晶体植入术后晶体表面膜形成的实验研究.中华眼科杂志，1998；34(3)：219
[6] 吕志刚，蔡灵德.人工晶体植入术后瞳孔膜形成的临床分析.中国实用眼科杂志，1996；(11)：663
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[7] 张圭玉，闵红波，陈月芳.人工晶体植入术后瞳孔纤维膜形成30例分析.中华眼科杂志，1993；29(5)：307
[8] 赵菊莲，兰振达.糖尿病者后房型人工晶体植入术后眼前段并发症.中国实用眼科杂志，1994；12(11)：671
[9] 施玉英，张淑芳，刘保松.人工晶体植入术后瞳孔膜形成的临床分析.中华眼科杂志，1994；30(6)：412
[10] 高岩，崔宝华，刘向利.人工晶体前膜的YAG激光切除术.中华眼科杂志，1995；(1)：5
[11] 郭海科，李绍珍，曹心姬，等.人类晶体上皮细胞培养及其生长抑制的实验研究.中华眼科杂志，1995；31(2)：102
[12] 何守志，主编.白内障及其现代手术治疗.北京：人民军医出版社，1994：120
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[13] 刘业滋，杨方耀.后房型人工晶体前膜的超微结构.中华眼科杂志，1994；30(4)：182
[14] Lundgren B, Ocklin A, Holst A, et al. Inflammatory response in the rabbit eye after intraocular in plantation with poly methy methacrylate and heparin surface modified intraocular lenses. J Cataract Refract Sung，1992；18：165
[15] Pavilack MA. Foster CS, Rowal VO. et al. Peripseudo phaeic membrane Pathologic features, Arch Ophthalmol，1993；111：240
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[16] Umezawa S, Shimizu K, Biocompatibility of surface modified intraocular lenses J Cataract Refract Surg，1993；19(3)：371
[17] 赵培泉，王文吉，宋后燕，等.t-PA对实验性玻璃体渗出的治疗作用.中华眼底病杂志，1994；10：14
[18] Moon J, Chung S, Myong Y, et al. Treatment of postcatarcta fibrinous menbranes with tissue plas minogen activator. Ophthalmology，1992；99：1256
[19] 任西平，黄洁成.虹膜周边横形切开人工晶体植入术.眼外伤职业眼病杂志，1996；18
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(4)：244
[20] 董晓光，于溪，谢立信，等.Nd:YAG激光的临床应用体会.中国实用眼科杂志，1996；14(12)：730
[21] 王山巍，王林昌，安道杰，等.5-氟尿嘧啶联合地塞米松治疗人工晶体植入术后瞳孔纤维膜形成.临床眼科杂志，1994；2(4)：233
[22] 陈璐，陈逖，吴惠煌.外伤性白内障人工晶体植入术后瞳孔膜形成观察与处理.眼外伤职业病杂志，1998；20(4)：301
(1998-12-09收稿)
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单位：广西百色地区人民医院(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9901131 白内障是世界范围内居首位的致盲性眼病，目前的白内障摘除联合后房型人工晶体植入术已成为国内外白内障复明手术的最佳手术方式。随着后房型人工晶体植入术的普遍开展，人工晶体植入术并发症成为重要的研究课题。后房型人工晶体表面膜的形成是严重的并发症之一，往往影响患者的术后视力，甚至失明，颇引起众多眼科同仁的关注，现对并发症的原因、预防和治疗等方面进行综述如下：
1 人工晶体表面膜形成的发生率
各家报道不一，Brogiali等[1]报道PMMA人工晶体植入术后瞳孔膜发生率为8%～11.9%；超声乳化术后人工晶体膜的发生率达16%[2]；而杨方耀[3]报告人工晶体前膜的发生率，老年性为4.6%，外伤性为15.8%，并发性为18.2%，先天性为9.1%。
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2 人工晶体膜的形成时间
综合有关文献报道报告认为人工晶体膜形成的时间为3～30天，张仲臣[2]认为人工晶体渗出膜一般开始在术后第3天，以术后8～14天为最多，约占50.2%，最多者出现在术后1个月；Iborraki等[4]用眼内镜观察到术后第3天人工晶体表面有膜形成，至术后7天最显著；动物实验研究兔眼结果显示膜形成在术后第1天不明显，术后第3天开始出现至28天最显著[5]。
3 人工晶体前膜的易患因素
3.1 综合有关文献表明人工晶体前膜的形成与病人的自身条件，如白内障种类，成熟程度，年龄和全身情况等有关。
临床报告证实人工晶体膜形成与年龄有关，年龄越大，膜发生率越低；外伤性、并发性、先天性白内障发生率均比老年性为高[2]。人工晶体膜形成的发生率老年性14.4%，外伤性18.9%，并发性30%，先天性29%[6]，外伤性和并发性白内障术后人工晶体前膜发生率明显高于老年性白内障，说明这两组是人工晶体前膜形成的高危患者[3]。也有报告认为高血压患者瞳孔纤维膜发生率明显高于老年性白内障患者[7]，糖尿病患者纤维蛋白渗出较非糖尿病为高[8]。
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3.2 与前房维持的物质粘稠剂有关 施玉英等[9]和高岩[10]报告结果一致，认为维持前房的物质对瞳孔膜的形成均有不同程度的影响，尤其是甲基纤维素，瞳孔膜形成显著增多。
3.3 与人工晶体制造工艺及材料有关 临床研究结果显示，人工晶体材料相同，进口的人工晶体较合资产的膜发生率低[9]。吕志刚等[6]报告合资产人工晶体膜形成发生率为19.3%，进口者10眼未见膜形成。
3.4 与手术操作及时间有关 临床回顾性分析报告表明后囊膜破裂、晶体皮质残留及双眼手术间隔时间1个月，是前膜形成的最主要原因[3]。膜的形成与晶体前囊截囊方式有关，开罐式明显高于开信封式，晶体皮质残留者发生率42.1%，瞳孔区无皮质残留者9.8%，认为提高手术技巧是减少这一并发症的关键[6]，不同的截囊方式，晶体前囊膜残留程度不同，因开罐式截囊不可避免前囊膜残留过多，易导致前囊下的细胞增生，同时边缘不规则的锯齿样截囊增加了前囊游离缘面积，使大量上皮细胞接触抑制解除[11]。上述两个因素均加剧了前膜形成。术中对虹膜较多地骚扰也是瞳孔膜发生率的主要原因[12]。
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4 人工晶体表面细胞学的反应及膜的形成
近年来人工晶体表面细胞学研究已成为国内外眼科学者的主要课题。细胞学研究结果提示人工晶体植入眼内后，眼内组织为了适应人工晶体的异物性刺激，人工晶体表面及袢周围均会出现细胞反应，参与这种反应的细胞有巨噬细胞、成纤维细胞样细胞、类上皮细胞、异物巨细胞、超大巨细胞和淋巴细胞等6类细胞。刘业滋等[13]取出后房型人工晶体前膜，在电透射电镜下观察超微结构及形态，前膜内含有大量胶原微纤维，富含大量不等的色素颗粒，有巨噬细胞、成纤维细胞样细胞、异物巨细胞及超大巨细胞浸润。Lundgren B等[14]发现家兔眼后房型PMMA人工晶体植入术后渗出到前房水中的细胞有红细胞、多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、嗜伊红细胞、浆细胞、房水细胞学的检查结果常与人工晶体上沉积的细胞学改变相平行。张岩等[5]对兔眼人工晶体植入术后早期晶体表面细胞反应及膜形成的连续观察发现，参与反应的细胞有来源于单核吞噬细胞系统的巨噬细胞、类上皮细胞、成纤维细胞样细胞、异物巨细胞和超大巨细胞等，这些细胞是人工晶体表面膜形成的生物学基础。异物巨细胞及超大巨细胞表面粘附较多细胞，细胞间可见有网状支架的薄膜形成，推测膜形成机理是由于人工晶体的成纤维细胞样细胞合成并分泌纤维素和基质形成网状支架，然后吸附其分泌性蛋白质形成一种纤维蛋白性膜。Pavilack等[15]应用免疫荧光法研究膜成分的特征，认为是细胞外基质尤其是胶原纤维组成膜的完整结构和实质部分。
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5 预防和治疗
5.1 表面改良的人工晶体 人工晶体植入术后的眼内反应促使眼科医生寻找具有更好的生物相容性的人工晶体材料，实验和临床研究证实，肝素处理表面的人工晶体其生物相容性较好，植入后降低术后早期炎症反应和纤维蛋白反应，减少细胞在人工晶体表面的沉积。Lundgren B等[14]用检查房水的细胞的方法评价了在家兔眼植入肝素处理表面的ZOL对术后炎症反应的影响，发现术后一天时，肝素处理表面的PMMA材料ZOL组，细胞分类计数在两种ZOL之间差异无显著性，可以认为各种ZOL植入后所发生的炎症反应的类型相似，但植入肝素处理的ZOL后炎症反应程度较轻。对肝素处理表面的ZOL为期一年的临床应用对比研究[1,16]表明植入肝素处理的ZOL，3个月内能明显减少炎症性细胞沉积和房水闪光强度，术后一年这种倾向仍在。因此，对人工晶体进行处理可增强其生物相容性，减轻术后炎症反应，减少蚕状膜形成。目前采用的方法有肝素，聚氟碳胶原和消炎痛表面处理及表面钝化处理等。
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5.2 t-PA的应用 组织纤溶酶原激活剂(t-PA)是一种70,000道尔顿的丝氨酸蛋白酶，理论上适合眼内纤维蛋白溶解，其活性因纤维蛋白存在而明显提高。t-PA—纤维蛋白混和物特异性地将纤溶酶原激活为纤溶酶，后者可将纤维蛋白和纤维素分解为可溶的细小产物。动物实验发现t-PA能显著促进前房纤维和玻璃体纤维蛋白渗出的清除[17]。Moon等[18]对52例中重度白内障术后纤维蛋白膜形成病人施行了眼内注射25mg t-PA的治疗，其中47例(90%)发生了完全纤维蛋白溶解，5例(10%)部分性溶解，在47例完全溶解的病人中22例(47%)在30min内溶解，25例(53%)在1h内溶解，且未发现毒性作用。因此，组织纤溶酶原激活剂(t-PA)可望成为抑制和治疗严重的蚕状膜形成的新药。
5.3 YAG激光的应用 任西平等[19]认为如果发生瞳孔膜闭导致眼压增高者可先用激光做周边孔使前后房交通，早期薄膜可不用激光治疗以免加重炎症。对于发现较晚，纤维膜较厚的患者行人工晶体前纤维膜切除术，可在瞬间将纤维膜切除，明显缩短了病程，且安全可靠[20]，高岩等[10]对33眼术后人工晶体前膜形成病人施行YAG激光切除术治疗，一次全部切除无复发者27只眼，除3只眼瞳孔缘有微量渗出血，4只眼人工晶体表面有激光伤斑，2只眼术后一时性轻度眼压升高外，无其它并发症，因此YAG激光切除术安全、有效，对于不可吸收的机化膜可以替代手术处理，对于较厚的前膜可以及早恢复视力。
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5.4 其他预防和治疗方法 人工晶体前膜形成的原因是复杂的，但提高手术技巧仍是减少这一并发症的关键，术中减少不必要的操作，选择合适截囊方式，充分清除皮质，选用高质量的人工晶体，置人工晶体于囊袋内等对减少这一并发症至关重要[6]。王山巍等[21]和陈璐等[22]应用与5-氟脲嘧啶(5-Fu)联合地塞米松结膜下注射，认为是目前治疗人工晶体膜最有效的方法。
总之，人工晶体前膜形成的发病机理有待进一步研究，如何在白内障联合人工晶体植入术中降低人工晶体前膜形成这一并发症的发生率是我们临床工作者需要探索的课题。
参考文献
[1] Brogioli DM, Castor DJ, Fan RFT. et al. Effect of heparin surface modification of PMMA zoll in sings of poseoperative inflammation after ECCE, Ophthalmology，1992；99：1248
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[2] 张仲臣.超声乳化术后人工晶体表面膜形成的临床分析.临床眼科杂志，1998；6(2)：78
[3] 杨方耀.后房型人工晶体植入术后晶体前膜形成.中华眼科杂志，1996；32(3)：237
[4] Iborrakin, Oharak, Migamoto T, Menbranous outgrowth suggesting lens epithelial cell proliferation in pseudophalic eyes. Am To phthalonel，1995；119：706
[5] 张岩，孙百鸣，徐杰.后房型人工晶体植入术后晶体表面膜形成的实验研究.中华眼科杂志，1998；34(3)：219
[6] 吕志刚，蔡灵德.人工晶体植入术后瞳孔膜形成的临床分析.中国实用眼科杂志，1996；(11)：663
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[7] 张圭玉，闵红波，陈月芳.人工晶体植入术后瞳孔纤维膜形成30例分析.中华眼科杂志，1993；29(5)：307
[8] 赵菊莲，兰振达.糖尿病者后房型人工晶体植入术后眼前段并发症.中国实用眼科杂志，1994；12(11)：671
[9] 施玉英，张淑芳，刘保松.人工晶体植入术后瞳孔膜形成的临床分析.中华眼科杂志，1994；30(6)：412
[10] 高岩，崔宝华，刘向利.人工晶体前膜的YAG激光切除术.中华眼科杂志，1995；(1)：5
[11] 郭海科，李绍珍，曹心姬，等.人类晶体上皮细胞培养及其生长抑制的实验研究.中华眼科杂志，1995；31(2)：102
[12] 何守志，主编.白内障及其现代手术治疗.北京：人民军医出版社，1994：120
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[13] 刘业滋，杨方耀.后房型人工晶体前膜的超微结构.中华眼科杂志，1994；30(4)：182
[14] Lundgren B, Ocklin A, Holst A, et al. Inflammatory response in the rabbit eye after intraocular in plantation with poly methy methacrylate and heparin surface modified intraocular lenses. J Cataract Refract Sung，1992；18：165
[15] Pavilack MA. Foster CS, Rowal VO. et al. Peripseudo phaeic membrane Pathologic features, Arch Ophthalmol，1993；111：240
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[16] Umezawa S, Shimizu K, Biocompatibility of surface modified intraocular lenses J Cataract Refract Surg，1993；19(3)：371
[17] 赵培泉，王文吉，宋后燕，等.t-PA对实验性玻璃体渗出的治疗作用.中华眼底病杂志，1994；10：14
[18] Moon J, Chung S, Myong Y, et al. Treatment of postcatarcta fibrinous menbranes with tissue plas minogen activator. Ophthalmology，1992；99：1256
[19] 任西平，黄洁成.虹膜周边横形切开人工晶体植入术.眼外伤职业眼病杂志，1996；18
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(4)：244
[20] 董晓光，于溪，谢立信，等.Nd:YAG激光的临床应用体会.中国实用眼科杂志，1996；14(12)：730
[21] 王山巍，王林昌，安道杰，等.5-氟尿嘧啶联合地塞米松治疗人工晶体植入术后瞳孔纤维膜形成.临床眼科杂志，1994；2(4)：233
[22] 陈璐，陈逖，吴惠煌.外伤性白内障人工晶体植入术后瞳孔膜形成观察与处理.眼外伤职业病杂志，1998；20(4)：301
(1998-12-09收稿)
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