腰椎间盘突出症术后效果不佳的原因分析
作者：罗一军
单位：广西玉林市第一人民医院(玉林 537000)
关键词：
右江民族医学院学报/9901129 腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见病因。1934年Mixter和Barr首先报告20例腰椎间盘突出症，阐述了腰椎间盘突出症的实质，引起了人们的广泛关注。此后本症的临床报告日趋增多，国内于1952年方先之等首先将腰椎间盘突出症的病因、检查、诊断和治疗作了较详细的介绍。近年来，随着CT和MRI影像学检查的广泛应用及对本症的病因和病理过程认识的深入，使手术指征的确定、方法的选择和手术技术有了很大的改进。尽管如此，手术治疗的最终结果并非十分满意，不恰当的手术方法选择和手术技术，将对腰椎生物力学生理功能产生损伤，影响手术远期疗效[1]。Fandino[2]等报道腰椎间盘突出症手术失败率为5%～20%，国内报道为2.3%～14.5%[3,4]。以往将腰椎间盘术后疗效不佳的原因归结于椎间盘突出症的复发。而现在普遍认为影响椎间盘突出症疗效的原因是多方面的。
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1 腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄
在临床上腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的发病率较高，它是引起腰椎间盘突出症疗效不佳的主要原因之一[5]。徐春林[6]等报道的一组病例，腰椎间盘突出症合并椎管狭窄者占61.8%。Burton[7]报告225例腰椎间盘突出症患者，术中证实有脊椎侧隐窝狭窄者约占56%。因此，在腰椎间盘突出症的手术时，除切除突出的间盘组织外，清除椎管内神经根管的骨性和纤维性组织对脊神经的压迫是提高手术疗效的重要措施。
2 腰椎间盘突出症手术适应证选择不当
腰椎间盘突出症的外科治疗方法较多，应用时要严格掌握各种方法的手术适应证。Burton[7]提出在未做适当的非手术治疗就急于手术，是导致手术失败的常见原因，只有在非手术治疗失败后，方可选择手术。近年来，随着CT和MRI影像学的发展，使腰椎间盘突出症的诊断不断提高，Williams及Haughton[8,9]等报道，CT诊断的正确率高达96%～100%，但过分依赖CT扫描等技术指导腰椎间盘的诊断而忽略物理检查，将会人为扩大手术指征，而导致手术失败。近年来CT扫描所见与临床不符的病例屡见报道。查建群等[10]报告293例腰椎间盘突出症病人中，经手术证实有39例的诊断是不正确或有误差的，占13%。在临床上，CT影像学检查发现椎间盘突出较大而临床症状不严重的病例时有存在，这类病人可经保守治疗而治愈。在经保守治疗失败后，应行手术治疗。最适宜手术的病人应具备以下条件：①单侧腿部疼痛，疼痛延伸至膝关节以下，且持续6周以上；②经休息、抗炎治疗或激素治疗缓解，但以后又复发至最初水平；③症状缓解不到6～8周又复发；④物理检查存在坐骨神经刺激征，神经损害客观存在；⑤CT或MRI影像学检查与临床检查的病损水平一致[11]。对于具有马尾症状，明显神经损害，特别是大小便功能紊乱者，是手术的绝对适应证，应紧急摘除椎间盘。
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3 腰椎不稳定因素
在临床上，最早提出腰椎节段性不稳的是Harris和Macnal，直到现在对于腰椎不稳的概念仍没有完全统一的认识。目前，腰椎间盘变性及椎间盘切除术后引起的腰椎不稳定已越来越受到重视。Chhabra[12]认为椎间盘突出本身即是脊柱运动节段间的破坏，即内源性不稳定，手术切除必然增加其不稳定性，而使这种内源性不稳定转变成术后真性不稳定。黄继锋等[13]采用新鲜尸体脊柱标本，模似临床减压术后进行的稳定性测试表明，脊柱产生严重失稳。Johosson等[14]报道全椎板切除的病例，术后发生腰椎滑脱占20%，而腰椎退变滑脱伴有腰椎管狭窄者术后滑脱加重高达65%，认为椎板切除的范围越大，术后腰椎滑脱的发生率越高。防止手术后腰椎不稳定的措施是术前要全面地判定腰椎稳定程度，根据具体情况选择术式。手术应在彻底减压的基础上尽量减少对腰椎稳定结构的破坏，保持腰椎的稳定性。如手术造成不稳定为不可避免或原已存在有腰椎不稳时，应按照腰椎不稳定的治疗原则，采取相应措施，如采用植骨融合和内固定方式。
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4 硬膜外及神经根周围纤维化
椎板，黄韧带组织增生，长期压迫，创伤等均能引起炎症反应。炎症机化，粘连不同程度地引起硬膜外及神经根周围的纤维化[14]。因此，在椎间盘突出症患者中合并有硬膜外及神经根粘连的发病率较高。术后椎板切除部硬膜和神经根与周围组织，特别是与背侧的骶棘肌粘连在一起，牵拉，压迫神经而引起严重的疼痛。国内外一些学者[4,15]对椎间盘术后患者再次手术时发现原手术部位均有块状疤痕与硬膜外及神经根粘连，大量的疤痕引起医源性椎管狭窄使疼痛复发。近年来，诸多学者对预防椎板切除术后硬膜外疤痕粘连进行了大量研究，已取得一定的临床经验，但效果不甚理想，其作用尚有争议。预防方法主要有两大类：一类是用物理方法避免或减少疤痕与硬膜的接触，如用明胶海绵、硅胶膜、涤纶膜、自身脂肪或自体骨移植等。另一类是应用生化药物的方法阻止成纤维细胞生成或减轻血肿生成。如用透明质酸酶、肝素化物质及类固醇激素等。
另外，腰椎继发性粘连性蛛网膜炎(即脊髓蛛网膜炎)也是术后一种较严重的并发症。病因尚未十分清楚，目前普遍认为是继发于多种致病因素如手术、脊髓造影、麻醉药物及腰穿损伤出血等医源性损伤有关的反应性炎症。Hoffmon等总结其主要临床症状为顽固性腰痛伴双下肢痛，有运动和感觉缺失。除典型病例外，脊髓蛛网膜炎的诊断有一定的困难，询问病史对诊断非常有帮助[16]。在治疗上目前各家看法颇不一致，有的认为分离粘连必将带来更严重的症状。有的认为积极分离粘连有相当的治疗效果。但不宜勉强分离，仅行减压为妥[17]。蛛网膜的广泛粘连可能系机体内特殊性因素，过多的手术操作和创伤，术后又将发生粘连或瘢痕疙瘩样反应，故很难获得良好效果[18]。
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5 复发性腰椎间盘突出症
复发性腰椎间盘突出症可能是初次手术对椎间隙内游离，变性的髓核组织切除不够所导致[19]。加上初次手术必将引起组织结构的不同改变，局部弹性差，抵抗力作用弱，当椎体载荷时，特别是在旋转外力作用下，原残留退变的间盘组织易从手术后薄弱处再突出。复发性腰椎间盘突出症在临床诊断上有一定困难。林成君等[20]主张使用MRI检查，有较高的鉴别诊断率。由于初次手术使原解剖关系紊乱，大量疤痕组织使椎管相对狭窄，硬膜外间隙狭小等，增加了再次手术的难度。再次手术时，必须仔细进行分离，从原部位上或下的健康组织进入。切除疤痕组织，特别是环绕在硬膜或神经根周围的疤痕组织及束带时，应在辨清与周围组织关系，充分游离后方可切除，以免损伤硬膜和神经根。
6 其它因素
6.1 手术技术问题 常见的原因是 ①术中定位错误，未找到突出的椎间盘，而将正常的椎间盘误切。李忠民等[21]报告350例病人，其中定位有误3例，占0.86%。为了防止定位错误，术前应详细查体，做必要的影像学检查。在术中探查突出与体征不符或找不到突出的椎间盘，没有明显神经根受压时，应考虑定位是否有误。②椎间盘突出纤维环破裂，椎间盘组织破入椎管内，只摘除椎间盘内残留组织，未完全摘除游离于椎管内的椎间盘组织。③手术止血不彻底，术后引流不通畅，在硬膜外形成血肿，增加了纤维疤痕组织的形成而压迫神经。④术后损伤神经根或撕破硬脊膜。朱玉金等[22]报道了手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症224例，术中并发损伤20例，占8.93%。因此，术中的每一步骤都应严格规范手术操作，应小心细致。⑤椎间盘外后方突出及椎间孔狭窄未做处理，部分腰椎退行性变的病人常有椎间盘外后方突出及椎间孔增生狭窄。手术未行处理，有的术后症状反而更加明显，虽经椎管减压，仍不能避免神经根受压，因此术中应仔细探查椎间盘外后方及椎间孔是否突出或狭窄存在。
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6.2 腰骶椎管内的神经纤维瘤及硬膜外囊肿 由于该病的病灶与腰椎间盘突出症在解剖位置上是邻近的，其临床表现与腰椎间盘突出症极其相似，仅依靠平片和CT来诊断，其准确率较低，有时会把CT发现的轻微椎间盘膨出误为病因而漏诊或误诊。在临床对可疑病例可进行脊髓造影或MRI影像学检查，可提高术前的诊断率。在术中应仔细探查椎管及椎间孔，特别是椎间盘突出物与体征不符时，以减少漏诊。
6.3 椎间隙感染 腰椎间盘术后椎间隙感染是一种严重的并发症，其发生率在0.75%～3.2%之间[23,24]。其病因是由于细菌性感染或无菌性炎症引起。本病的临床特点是术后原有的神经根性刺激症状解除之后，出现较术前更为剧烈的腰痛，白天轻，夜间重，血像可以偏高或正常，但血沉增高，伤口愈合好。腰部有深压痛和叩击痛，直腿抬高受限，但肢体感觉正常。多数学者主张保守治疗。以腰部制动，对症处理和大剂量广谱抗生素静脉给药为主。经保守治疗无效，可以手术治疗。预防应从防止感染和无菌性炎症两方面入手，严格的无菌操作，手术环境及手术器械严格消毒对预防细菌感染十分重要；另一方面，术中减少创伤，可预防术后的无菌性炎症发生。早期发现本病，及时治疗，多数预后良好。
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总之，腰椎间盘突出症的外科治疗方法较多，应用时要严格掌握适应证。术前要充分权衡利弊。进一步的研究是如何重建受损及退变的腰椎间盘结构和功能，结论尚有待进一步探讨。
参考文献
[1] 贾连顺，侯铁胜，戴力杨.腰椎间盘突出症手术治疗的几个问题.中国脊柱脊髓杂志，1995；(2)：52
[2] Fandino J, Bolana C, Gome z-Bueno J, Reoperation after lambar disc surgery: results in 130 cases Acta Neurochir(Wine)，1993；122：102
[3] 吴文华，吴伟峰，林其仁.腰椎间盘突出症再次手术32例分析.中国脊柱脊髓杂志，1994；(2)：68
, 百拇医药 [4] 吴振东，王海文，王欢，等.腰椎间盘突出症再手术原因探讨.中华骨科杂志，1994；14(1)：32
[5] 赵敦炎，王也刘.腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄的诊断治疗.中华骨科杂志，1992；12(1)：44
[6] 徐春林，王曼逊，刘伟，等.腰椎间盘病变和腰椎管狭窄症手术疗效分析.中国脊柱脊髓杂志，1996；(5)：197
[7] Burton CV, Kirkaldy-willis WH, Yong-Hing K, et al. Cases of failure of surgery on the lumbar spine, Clin Orthop，1981；157：191
[8] Williams A, Haughton V, Syverten A. Computed tomograply in the diagnosis of herniated nucleus peilposus. Radiology，1980；135：95
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[9] Haughton V, Eldevik O, Magnaes B, et al. A prospective comparison of computed tomograply and myelograply in the diagnosis of herniated lumbar disks. Radioloy，1982；141：103
[10] 查建群，钟志龙，梁山元，等.CT扫描对腰椎间盘突出症的误(漏)诊分析及预防.中国脊柱脊髓杂志，1996；(1)：30
[11] A.H.克伦肖，主编.过邦辅.蔡体栋编译.上海：上海翻译出版公司.坎贝尔骨科手术大全.1991：1717
[12] Chhabra MS. Should fasion accompany lumbard-skectomy? Amedium-termanswer. Clin Orthop，1994；301：177
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[13] 黄继锋，朱青安，胡耀民，等.胸腰段后路减压术对脊柱稳定性影响的生物力学分析.中国脊柱脊髓杂志，1995；(1)：14
[14] Johnsson KE, Willner S, Johnsson K. Postopertive instability after decompression for tumbar spinal. Spine，1986；(11)：107
[15] 郑淑惠，石奉文，韩华庆.椎板切除术后疤痕生长及硬脊膜外粘连之预防的研究进展.中国脊柱脊髓杂志，1995；(1)：40
[16] Lawson KJ, Malycky JL, Berry JL. Lamina repair and replacement to control lominetomy menbrane formation in dog. Spine，1991；16：22
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[17] 张永廉，涂新华，杨炯达.脊髓蛛网膜炎.中国脊柱脊髓杂志，1994；(6)：272
[18] Ranford AO. Congental spinal arachnoid cysts. J Neurosurg Psychiatry，1989；(6)：79
[19] Skalpe IO. Trans plantation into the mammalian adult spinal cord. Experimental，1991；(3)：61
[20] 林成君，杜学刚，梁继武，等.复发性腰椎间盘突出症的临床诊断与治疗.颈腰痛杂志，1998；(1)：15
[21] 林成君，刘磊，杜学刚，等.MRI在腰椎间盘突出症术后症状复发病例中的应用.中国脊柱脊髓杂志，1993；(6)：264
[22] 李忠文，李遇俊，于永林.下腰手术定位失误的教训.中国脊柱脊髓杂志，1996；(6)：269
[23] 朱玉金，王肇祥，钱唐，等.腰椎管探查术中并发损伤20例原因分析.中国脊柱脊髓杂志，1996；(4)：148
[24] 刘玉杰，卢世壁.腰椎间盘感染.中国脊柱脊髓杂志，1996；(6)：94
(1998-07-13收稿，1998-10-05修回)
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单位：广西玉林市第一人民医院(玉林 537000)
关键词：
右江民族医学院学报/9901129 腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见病因。1934年Mixter和Barr首先报告20例腰椎间盘突出症，阐述了腰椎间盘突出症的实质，引起了人们的广泛关注。此后本症的临床报告日趋增多，国内于1952年方先之等首先将腰椎间盘突出症的病因、检查、诊断和治疗作了较详细的介绍。近年来，随着CT和MRI影像学检查的广泛应用及对本症的病因和病理过程认识的深入，使手术指征的确定、方法的选择和手术技术有了很大的改进。尽管如此，手术治疗的最终结果并非十分满意，不恰当的手术方法选择和手术技术，将对腰椎生物力学生理功能产生损伤，影响手术远期疗效[1]。Fandino[2]等报道腰椎间盘突出症手术失败率为5%～20%，国内报道为2.3%～14.5%[3,4]。以往将腰椎间盘术后疗效不佳的原因归结于椎间盘突出症的复发。而现在普遍认为影响椎间盘突出症疗效的原因是多方面的。
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1 腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄
在临床上腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的发病率较高，它是引起腰椎间盘突出症疗效不佳的主要原因之一[5]。徐春林[6]等报道的一组病例，腰椎间盘突出症合并椎管狭窄者占61.8%。Burton[7]报告225例腰椎间盘突出症患者，术中证实有脊椎侧隐窝狭窄者约占56%。因此，在腰椎间盘突出症的手术时，除切除突出的间盘组织外，清除椎管内神经根管的骨性和纤维性组织对脊神经的压迫是提高手术疗效的重要措施。
2 腰椎间盘突出症手术适应证选择不当
腰椎间盘突出症的外科治疗方法较多，应用时要严格掌握各种方法的手术适应证。Burton[7]提出在未做适当的非手术治疗就急于手术，是导致手术失败的常见原因，只有在非手术治疗失败后，方可选择手术。近年来，随着CT和MRI影像学的发展，使腰椎间盘突出症的诊断不断提高，Williams及Haughton[8,9]等报道，CT诊断的正确率高达96%～100%，但过分依赖CT扫描等技术指导腰椎间盘的诊断而忽略物理检查，将会人为扩大手术指征，而导致手术失败。近年来CT扫描所见与临床不符的病例屡见报道。查建群等[10]报告293例腰椎间盘突出症病人中，经手术证实有39例的诊断是不正确或有误差的，占13%。在临床上，CT影像学检查发现椎间盘突出较大而临床症状不严重的病例时有存在，这类病人可经保守治疗而治愈。在经保守治疗失败后，应行手术治疗。最适宜手术的病人应具备以下条件：①单侧腿部疼痛，疼痛延伸至膝关节以下，且持续6周以上；②经休息、抗炎治疗或激素治疗缓解，但以后又复发至最初水平；③症状缓解不到6～8周又复发；④物理检查存在坐骨神经刺激征，神经损害客观存在；⑤CT或MRI影像学检查与临床检查的病损水平一致[11]。对于具有马尾症状，明显神经损害，特别是大小便功能紊乱者，是手术的绝对适应证，应紧急摘除椎间盘。
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3 腰椎不稳定因素
在临床上，最早提出腰椎节段性不稳的是Harris和Macnal，直到现在对于腰椎不稳的概念仍没有完全统一的认识。目前，腰椎间盘变性及椎间盘切除术后引起的腰椎不稳定已越来越受到重视。Chhabra[12]认为椎间盘突出本身即是脊柱运动节段间的破坏，即内源性不稳定，手术切除必然增加其不稳定性，而使这种内源性不稳定转变成术后真性不稳定。黄继锋等[13]采用新鲜尸体脊柱标本，模似临床减压术后进行的稳定性测试表明，脊柱产生严重失稳。Johosson等[14]报道全椎板切除的病例，术后发生腰椎滑脱占20%，而腰椎退变滑脱伴有腰椎管狭窄者术后滑脱加重高达65%，认为椎板切除的范围越大，术后腰椎滑脱的发生率越高。防止手术后腰椎不稳定的措施是术前要全面地判定腰椎稳定程度，根据具体情况选择术式。手术应在彻底减压的基础上尽量减少对腰椎稳定结构的破坏，保持腰椎的稳定性。如手术造成不稳定为不可避免或原已存在有腰椎不稳时，应按照腰椎不稳定的治疗原则，采取相应措施，如采用植骨融合和内固定方式。
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4 硬膜外及神经根周围纤维化
椎板，黄韧带组织增生，长期压迫，创伤等均能引起炎症反应。炎症机化，粘连不同程度地引起硬膜外及神经根周围的纤维化[14]。因此，在椎间盘突出症患者中合并有硬膜外及神经根粘连的发病率较高。术后椎板切除部硬膜和神经根与周围组织，特别是与背侧的骶棘肌粘连在一起，牵拉，压迫神经而引起严重的疼痛。国内外一些学者[4,15]对椎间盘术后患者再次手术时发现原手术部位均有块状疤痕与硬膜外及神经根粘连，大量的疤痕引起医源性椎管狭窄使疼痛复发。近年来，诸多学者对预防椎板切除术后硬膜外疤痕粘连进行了大量研究，已取得一定的临床经验，但效果不甚理想，其作用尚有争议。预防方法主要有两大类：一类是用物理方法避免或减少疤痕与硬膜的接触，如用明胶海绵、硅胶膜、涤纶膜、自身脂肪或自体骨移植等。另一类是应用生化药物的方法阻止成纤维细胞生成或减轻血肿生成。如用透明质酸酶、肝素化物质及类固醇激素等。
另外，腰椎继发性粘连性蛛网膜炎(即脊髓蛛网膜炎)也是术后一种较严重的并发症。病因尚未十分清楚，目前普遍认为是继发于多种致病因素如手术、脊髓造影、麻醉药物及腰穿损伤出血等医源性损伤有关的反应性炎症。Hoffmon等总结其主要临床症状为顽固性腰痛伴双下肢痛，有运动和感觉缺失。除典型病例外，脊髓蛛网膜炎的诊断有一定的困难，询问病史对诊断非常有帮助[16]。在治疗上目前各家看法颇不一致，有的认为分离粘连必将带来更严重的症状。有的认为积极分离粘连有相当的治疗效果。但不宜勉强分离，仅行减压为妥[17]。蛛网膜的广泛粘连可能系机体内特殊性因素，过多的手术操作和创伤，术后又将发生粘连或瘢痕疙瘩样反应，故很难获得良好效果[18]。
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5 复发性腰椎间盘突出症
复发性腰椎间盘突出症可能是初次手术对椎间隙内游离，变性的髓核组织切除不够所导致[19]。加上初次手术必将引起组织结构的不同改变，局部弹性差，抵抗力作用弱，当椎体载荷时，特别是在旋转外力作用下，原残留退变的间盘组织易从手术后薄弱处再突出。复发性腰椎间盘突出症在临床诊断上有一定困难。林成君等[20]主张使用MRI检查，有较高的鉴别诊断率。由于初次手术使原解剖关系紊乱，大量疤痕组织使椎管相对狭窄，硬膜外间隙狭小等，增加了再次手术的难度。再次手术时，必须仔细进行分离，从原部位上或下的健康组织进入。切除疤痕组织，特别是环绕在硬膜或神经根周围的疤痕组织及束带时，应在辨清与周围组织关系，充分游离后方可切除，以免损伤硬膜和神经根。
6 其它因素
6.1 手术技术问题 常见的原因是 ①术中定位错误，未找到突出的椎间盘，而将正常的椎间盘误切。李忠民等[21]报告350例病人，其中定位有误3例，占0.86%。为了防止定位错误，术前应详细查体，做必要的影像学检查。在术中探查突出与体征不符或找不到突出的椎间盘，没有明显神经根受压时，应考虑定位是否有误。②椎间盘突出纤维环破裂，椎间盘组织破入椎管内，只摘除椎间盘内残留组织，未完全摘除游离于椎管内的椎间盘组织。③手术止血不彻底，术后引流不通畅，在硬膜外形成血肿，增加了纤维疤痕组织的形成而压迫神经。④术后损伤神经根或撕破硬脊膜。朱玉金等[22]报道了手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症224例，术中并发损伤20例，占8.93%。因此，术中的每一步骤都应严格规范手术操作，应小心细致。⑤椎间盘外后方突出及椎间孔狭窄未做处理，部分腰椎退行性变的病人常有椎间盘外后方突出及椎间孔增生狭窄。手术未行处理，有的术后症状反而更加明显，虽经椎管减压，仍不能避免神经根受压，因此术中应仔细探查椎间盘外后方及椎间孔是否突出或狭窄存在。
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6.2 腰骶椎管内的神经纤维瘤及硬膜外囊肿 由于该病的病灶与腰椎间盘突出症在解剖位置上是邻近的，其临床表现与腰椎间盘突出症极其相似，仅依靠平片和CT来诊断，其准确率较低，有时会把CT发现的轻微椎间盘膨出误为病因而漏诊或误诊。在临床对可疑病例可进行脊髓造影或MRI影像学检查，可提高术前的诊断率。在术中应仔细探查椎管及椎间孔，特别是椎间盘突出物与体征不符时，以减少漏诊。
6.3 椎间隙感染 腰椎间盘术后椎间隙感染是一种严重的并发症，其发生率在0.75%～3.2%之间[23,24]。其病因是由于细菌性感染或无菌性炎症引起。本病的临床特点是术后原有的神经根性刺激症状解除之后，出现较术前更为剧烈的腰痛，白天轻，夜间重，血像可以偏高或正常，但血沉增高，伤口愈合好。腰部有深压痛和叩击痛，直腿抬高受限，但肢体感觉正常。多数学者主张保守治疗。以腰部制动，对症处理和大剂量广谱抗生素静脉给药为主。经保守治疗无效，可以手术治疗。预防应从防止感染和无菌性炎症两方面入手，严格的无菌操作，手术环境及手术器械严格消毒对预防细菌感染十分重要；另一方面，术中减少创伤，可预防术后的无菌性炎症发生。早期发现本病，及时治疗，多数预后良好。
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总之，腰椎间盘突出症的外科治疗方法较多，应用时要严格掌握适应证。术前要充分权衡利弊。进一步的研究是如何重建受损及退变的腰椎间盘结构和功能，结论尚有待进一步探讨。
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(1998-07-13收稿，1998-10-05修回)
, 百拇医药