血管紧张素转换酶抑制剂在高血压病中的应用
作者：余小华
单位：广西大学第一医务所(南宁 530004)
关键词：
右江民族医学院学报/9901128 多年来高血压病的治疗取得长足的发展。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作为一种新型的降压药已广泛应用于临床。经20余年的基础与临床研究证明，它不仅有效地控制血压改善血管、心脏功能，而且对脂、糖代谢有良好的影响。
1 高血压病的发病机理
目前，强调高血压病发病机理的多样性[1]，已认识的发病机理有以下几个方面：
1.1 遗传性 文献报告高血压病患者有明显的遗传史，为基因遗传。
1.2 血流动力学异常 心输出量与外周阻力间平衡失调致高血压形成。
, http://www.100md.com
1.3 血浆肾素血管紧张素系统(RAS)的作用 肾小球旁细胞分泌肾素，作用于肝脏中产生血管紧张素原形成血管紧张素Ⅰ，转化为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，使全身小动脉收缩，同时AngⅡ又刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加，引起钠、水潴留，血容量增多，发生高血压。目前，研究结果还发现AngⅡ可对小动脉的中层平滑肌和心肌细胞有营养作用，引起血管壁增厚和心室肥厚
[2]。
1.4 内源性生物活性物质 如内皮素、心钠素等与高血压发病有关，大量关于内皮素药理效应的实验结果表明，内皮素在血压维持方面起重要作用[3]。
1.5 胰岛素抵抗参与高血压发病 高血压病患者有高胰岛素血症及胰岛素敏感性降低的表面。而高胰岛素血症引起的交感神经过度兴奋和肾小管对钠的重吸收，使血压升高。
2 ACEI作用机理
, http://www.100md.com
ACEI作为一种较理想的降压药物，其作用机理，目前较公认的是降低AngⅡ浓度及其它学说。
2.1 阻滞AngⅡ生成，改善血管功能 AngⅡ除能直接使小动脉收缩外，还对小动脉的中层平滑肌有营养作用，使小动脉壁增厚，外周阻力增加，血压升高。ACEI可阻滞AngⅡ的生成，部分减轻阻力血管的管腔内径，中膜厚度增加及中膜厚/管腔值的增大，使血管结构得到改善[2]。陈慧等[4]采用培哚普利4～8mg/d，治疗原发性高血压病合并外周动脉病变的病人22例，共4W，73%的病人的外周动脉恢复正常，结果显示在降压的同时，培哚普利能改善动脉功能。
2.2 增强缓激肽的作用 研究表明，ACEI能分解缓激肽，使用ACEI后可使组织中缓激肽含量升高，使血管内皮细胞释放氧化亚氮(NO)和前列腺素，两者都有扩张血管作用[5]。另有实验表明，ACEI能抑制激肽酶Ⅱ对激肽的分解，从而使血液和组织中激肽含量上升，扩张血管，血压下降[6]。
, http://www.100md.com
2.3 改善心脏功能 AngⅡ收缩小动脉，提高心室后负荷外，还直接营养心肌细胞，促进成纤维细胞增殖和胶原生成，从而左室肥大。而左室肥厚与心力衰竭、心肌缺血、室性心律失常，脑卒中及心脏猝死的发生密切相关。应用ACEI后，左室肥厚发生缓慢，甚至可使已经肥厚的心室得到一定程度的减轻[7]。任晓庆等[8]报道采用培哚普利4～8mg/d，给36例原发性高血压病患者连服12W，结果收缩压及舒张压明显下降，肥厚室间隔消退；左室重量逆转；左室舒张功能指标明显改善。显示培哚普利在发挥降压效果的同时，还具有消退高血压所致的室间隔肥厚，逆转左室重量，改善左室舒张功能之作用，对高血压患者产生良好影响。
2.4 对胰岛素抵抗(IR)的影响 原发性高血压病(EH)患者中存在胰岛素抵抗，而它已作为一独立的心血管病的危险因素与EH的发生、维持、预后及治疗都有着密切的关系[9]。抗高血压药物对IR的影响被认为是评价其优劣的重要指标之一。目前研究表明ACEI对糖代谢有良好的影响。金翠燕等[10]采用西拉普利2.5～5.0/d治疗30例轻、中型高血压病4W，结果表明，西拉普利有改善胰岛素抗药性的效应。庞红等[11]采用培哚普利4～12mg/d，治疗原发性高血压病20例4W，结果显示有良好的降压作用的同时，还降低EH患者血浆胰岛素水平，I-AUC/GAUC比治疗前下降，提高机体对胰岛素的敏感性，改善EH患者的IR作用。
, 百拇医药
3 ACEI的分类及用法
ACEI大致可分为三类：含巯基类(卡托普利)、含羧基类(依那普利、赖诺普利、培哚普利
等)、含磷基类(福森普利)，各种ACEI的结构和半减期的不同决定了它的疗效。
3.1 常规用药 原则上从小剂量开始，以确定最低有效量。初始剂量卡托普利6.25mg，依那普利2.5mg，培哚普利2mg，用药后观察3～6h，如无低血压反应，在1～2W内逐渐增加剂量，卡托普利12.5～25mg，1～2次/天，依那普利5～10mg，1次/天，培哚普利4～8mg/d。1次/天。开始用药前应停用利尿剂几天。
3.2 舌下含服 葛德元[12]报告对老年急重症高血压病患者，舌下含服卡托普利12.5～25mg，用药5min血压开始下降，收缩压由29.14±2.47kPa，降至26.13±2.72kPa，显效57%，有效37%，总有效率为94%，降压效果维持2～4h以上。
, 百拇医药
3.3 时程投药 即根据动态血压监测，于动态血压峰值前30min用ACEI，金纯[13]报道时程投药组予卡托普利37.5mg/d，根据血压类型给清晨1次顿服或在血压峰值前30min给药，时程投药，降压效果明显，能防止血压反跳及过度降压，减少血压大幅度波动，从而减轻患者自觉症状，改善生活质量。
4 ACEI的不良反应
ACEI的主要不良反应有，首剂低血压反应，故初始剂量应小量，用药前停用利尿剂几天可避免这种反应。高血压病人同时有心衰、肾功能狭窄时，应用ACEI时应注意肾功能的变化。ACEI还可引起高血钾、皮疹、干咳、白细胞减少、血管神经性水肿等，与安定药或丙咪嗪类合用能增加降压作用，不应与保钾利尿剂合用。不应用于孕妇、哺乳期、儿童和有神经血管性水肿史以及曾对该药有过敏史的患者。
综上所述，ACEI具有良好的作用，适当的应用能使高血压病人的预后得到一定程度的改善，是一种较理想的降压药物。但ACEI也有不容忽视的副作用，应引起临床医师的注意。
, 百拇医药
参考文献
[1] 佟铭.高血压病诊治进展高血压病发病机制研究的进况.医师进修杂志，1996；19(7)：1
[2] 宋乐明.血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压病研究进展.心血管病学进展，1996；17
(5)：293
[3] Tomoh Masaki, Sadao Kimura, Masashi Yanagisawa. et al. Molecular and Cellular Mechanism of Endothelin Regulation: Implications for Vascular Function. Circulation，1991；84(1)：1457
[4] 陈慧，杨柳青，白玉菇，等.培哚普利对原发性高血压合并外周动脉病变的影响.新药与临床，1996；15(1)：23
, 百拇医药
[5] Johnaton CI, Angiotenain Converting enayme inhibitors, In: Robertson JIS, Nichelis MG. The renin-angiotensin system Vol2. London: Gower，1993；87：1
[6] 彭志英.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与心脏.临床荟萃，1996；12(1)：38
[7] Gorden TM. Role of ACE inhibitors in hypertension complicated by rasculum disease Br Heart J，1994；72(suppl)：33
[8] 任晓庆，赵新力，梁建强，等.培哚普利对高血压患者心脏结构及功能的影响.临床荟萃，1997；12(8)：364
, 百拇医药
[9] Swislocki A. Insulin resistance and hypertension. AM J Med Sci，1990；300：104
[10] 金翠燕，王宪衍，钱珠，等.西拉普利对高血压病人胰岛素抗药性的影响.新药与临床，1997；16(4)：215
[11] 庞红，廖玉华，孙辉.培哚普利对原发性高血压患者胰岛素抵抗的影响.临床心血管病杂志，1997；13(2)：106
[12] 葛德元.开搏通舌下含服治疗老年急重症高血压病.临床荟萃，1998；13(2)：79
[13] 金钝.卡托普利时程投药治疗不同年龄组Ⅱ期高血压疗效观察.临床荟萃，1996；11
(17)：801
, 百拇医药
[14] Robertaon JIS, Interarenal variations in renin content: Physiological and pathophysiological patterns in relation to single nephron function: In Robertson JIS. Nicholls MG, eds. The renin-angiotensin system. Vol1. London: Gower，1993；21：1～10
[15] Fletcher AE, Dollery CT. Side effects assocated with inhibitors of angiotensin-converting enzyme, In: Robertson JIS. Nicholls MG, eds. The renin-angiotensin system. Vol2. London: Gower，1993；99：
(1998-11-01收稿)
, http://www.100md.com
单位：广西大学第一医务所(南宁 530004)
关键词：
右江民族医学院学报/9901128 多年来高血压病的治疗取得长足的发展。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作为一种新型的降压药已广泛应用于临床。经20余年的基础与临床研究证明，它不仅有效地控制血压改善血管、心脏功能，而且对脂、糖代谢有良好的影响。
1 高血压病的发病机理
目前，强调高血压病发病机理的多样性[1]，已认识的发病机理有以下几个方面：
1.1 遗传性 文献报告高血压病患者有明显的遗传史，为基因遗传。
1.2 血流动力学异常 心输出量与外周阻力间平衡失调致高血压形成。
, http://www.100md.com
1.3 血浆肾素血管紧张素系统(RAS)的作用 肾小球旁细胞分泌肾素，作用于肝脏中产生血管紧张素原形成血管紧张素Ⅰ，转化为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，使全身小动脉收缩，同时AngⅡ又刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加，引起钠、水潴留，血容量增多，发生高血压。目前，研究结果还发现AngⅡ可对小动脉的中层平滑肌和心肌细胞有营养作用，引起血管壁增厚和心室肥厚
[2]。
1.4 内源性生物活性物质 如内皮素、心钠素等与高血压发病有关，大量关于内皮素药理效应的实验结果表明，内皮素在血压维持方面起重要作用[3]。
1.5 胰岛素抵抗参与高血压发病 高血压病患者有高胰岛素血症及胰岛素敏感性降低的表面。而高胰岛素血症引起的交感神经过度兴奋和肾小管对钠的重吸收，使血压升高。
2 ACEI作用机理
, http://www.100md.com
ACEI作为一种较理想的降压药物，其作用机理，目前较公认的是降低AngⅡ浓度及其它学说。
2.1 阻滞AngⅡ生成，改善血管功能 AngⅡ除能直接使小动脉收缩外，还对小动脉的中层平滑肌有营养作用，使小动脉壁增厚，外周阻力增加，血压升高。ACEI可阻滞AngⅡ的生成，部分减轻阻力血管的管腔内径，中膜厚度增加及中膜厚/管腔值的增大，使血管结构得到改善[2]。陈慧等[4]采用培哚普利4～8mg/d，治疗原发性高血压病合并外周动脉病变的病人22例，共4W，73%的病人的外周动脉恢复正常，结果显示在降压的同时，培哚普利能改善动脉功能。
2.2 增强缓激肽的作用 研究表明，ACEI能分解缓激肽，使用ACEI后可使组织中缓激肽含量升高，使血管内皮细胞释放氧化亚氮(NO)和前列腺素，两者都有扩张血管作用[5]。另有实验表明，ACEI能抑制激肽酶Ⅱ对激肽的分解，从而使血液和组织中激肽含量上升，扩张血管，血压下降[6]。
, http://www.100md.com
2.3 改善心脏功能 AngⅡ收缩小动脉，提高心室后负荷外，还直接营养心肌细胞，促进成纤维细胞增殖和胶原生成，从而左室肥大。而左室肥厚与心力衰竭、心肌缺血、室性心律失常，脑卒中及心脏猝死的发生密切相关。应用ACEI后，左室肥厚发生缓慢，甚至可使已经肥厚的心室得到一定程度的减轻[7]。任晓庆等[8]报道采用培哚普利4～8mg/d，给36例原发性高血压病患者连服12W，结果收缩压及舒张压明显下降，肥厚室间隔消退；左室重量逆转；左室舒张功能指标明显改善。显示培哚普利在发挥降压效果的同时，还具有消退高血压所致的室间隔肥厚，逆转左室重量，改善左室舒张功能之作用，对高血压患者产生良好影响。
2.4 对胰岛素抵抗(IR)的影响 原发性高血压病(EH)患者中存在胰岛素抵抗，而它已作为一独立的心血管病的危险因素与EH的发生、维持、预后及治疗都有着密切的关系[9]。抗高血压药物对IR的影响被认为是评价其优劣的重要指标之一。目前研究表明ACEI对糖代谢有良好的影响。金翠燕等[10]采用西拉普利2.5～5.0/d治疗30例轻、中型高血压病4W，结果表明，西拉普利有改善胰岛素抗药性的效应。庞红等[11]采用培哚普利4～12mg/d，治疗原发性高血压病20例4W，结果显示有良好的降压作用的同时，还降低EH患者血浆胰岛素水平，I-AUC/GAUC比治疗前下降，提高机体对胰岛素的敏感性，改善EH患者的IR作用。
, 百拇医药
3 ACEI的分类及用法
ACEI大致可分为三类：含巯基类(卡托普利)、含羧基类(依那普利、赖诺普利、培哚普利
等)、含磷基类(福森普利)，各种ACEI的结构和半减期的不同决定了它的疗效。
3.1 常规用药 原则上从小剂量开始，以确定最低有效量。初始剂量卡托普利6.25mg，依那普利2.5mg，培哚普利2mg，用药后观察3～6h，如无低血压反应，在1～2W内逐渐增加剂量，卡托普利12.5～25mg，1～2次/天，依那普利5～10mg，1次/天，培哚普利4～8mg/d。1次/天。开始用药前应停用利尿剂几天。
3.2 舌下含服 葛德元[12]报告对老年急重症高血压病患者，舌下含服卡托普利12.5～25mg，用药5min血压开始下降，收缩压由29.14±2.47kPa，降至26.13±2.72kPa，显效57%，有效37%，总有效率为94%，降压效果维持2～4h以上。
, 百拇医药
3.3 时程投药 即根据动态血压监测，于动态血压峰值前30min用ACEI，金纯[13]报道时程投药组予卡托普利37.5mg/d，根据血压类型给清晨1次顿服或在血压峰值前30min给药，时程投药，降压效果明显，能防止血压反跳及过度降压，减少血压大幅度波动，从而减轻患者自觉症状，改善生活质量。
4 ACEI的不良反应
ACEI的主要不良反应有，首剂低血压反应，故初始剂量应小量，用药前停用利尿剂几天可避免这种反应。高血压病人同时有心衰、肾功能狭窄时，应用ACEI时应注意肾功能的变化。ACEI还可引起高血钾、皮疹、干咳、白细胞减少、血管神经性水肿等，与安定药或丙咪嗪类合用能增加降压作用，不应与保钾利尿剂合用。不应用于孕妇、哺乳期、儿童和有神经血管性水肿史以及曾对该药有过敏史的患者。
综上所述，ACEI具有良好的作用，适当的应用能使高血压病人的预后得到一定程度的改善，是一种较理想的降压药物。但ACEI也有不容忽视的副作用，应引起临床医师的注意。
, 百拇医药
参考文献
[1] 佟铭.高血压病诊治进展高血压病发病机制研究的进况.医师进修杂志，1996；19(7)：1
[2] 宋乐明.血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压病研究进展.心血管病学进展，1996；17
(5)：293
[3] Tomoh Masaki, Sadao Kimura, Masashi Yanagisawa. et al. Molecular and Cellular Mechanism of Endothelin Regulation: Implications for Vascular Function. Circulation，1991；84(1)：1457
[4] 陈慧，杨柳青，白玉菇，等.培哚普利对原发性高血压合并外周动脉病变的影响.新药与临床，1996；15(1)：23
, 百拇医药
[5] Johnaton CI, Angiotenain Converting enayme inhibitors, In: Robertson JIS, Nichelis MG. The renin-angiotensin system Vol2. London: Gower，1993；87：1
[6] 彭志英.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与心脏.临床荟萃，1996；12(1)：38
[7] Gorden TM. Role of ACE inhibitors in hypertension complicated by rasculum disease Br Heart J，1994；72(suppl)：33
[8] 任晓庆，赵新力，梁建强，等.培哚普利对高血压患者心脏结构及功能的影响.临床荟萃，1997；12(8)：364
, 百拇医药
[9] Swislocki A. Insulin resistance and hypertension. AM J Med Sci，1990；300：104
[10] 金翠燕，王宪衍，钱珠，等.西拉普利对高血压病人胰岛素抗药性的影响.新药与临床，1997；16(4)：215
[11] 庞红，廖玉华，孙辉.培哚普利对原发性高血压患者胰岛素抵抗的影响.临床心血管病杂志，1997；13(2)：106
[12] 葛德元.开搏通舌下含服治疗老年急重症高血压病.临床荟萃，1998；13(2)：79
[13] 金钝.卡托普利时程投药治疗不同年龄组Ⅱ期高血压疗效观察.临床荟萃，1996；11
(17)：801
, 百拇医药
[14] Robertaon JIS, Interarenal variations in renin content: Physiological and pathophysiological patterns in relation to single nephron function: In Robertson JIS. Nicholls MG, eds. The renin-angiotensin system. Vol1. London: Gower，1993；21：1～10
[15] Fletcher AE, Dollery CT. Side effects assocated with inhibitors of angiotensin-converting enzyme, In: Robertson JIS. Nicholls MG, eds. The renin-angiotensin system. Vol2. London: Gower，1993；99：
(1998-11-01收稿)
, http://www.100md.com