选择性输卵管造影和输卵管再通术
作者：薛锦安
单位：广西南宁市第一人民医院(南宁 530022)
关键词：
右江民族医学院学报/9901123 输卵管阻塞是造成妇不孕因素中最常见的一种，约占25%～50%[1]。以往主要选用的治疗方法有输卵管通气、通水、手术吻合及再造术[2,3]。但前二者疗效不显著，后二者创伤大。Platia等首先在透视下采用3F导管和0.015m的导丝行选择性输卵管造影和再通术(SSG)和(FTR)，以后又有学者研制出真空同轴导管装置，并不断改良设备和完善技术[4,5]，使SSG和FTR更广泛、更有效地开展。
1 原理及适应证和禁忌证
输卵管阻塞的原因可分为痉挛性和机械性阻塞，后者又可分为膜性粘连阻塞、粘液栓阻塞、纤维粘连阻塞、结核性或炎性阻塞等[6]。在行子宫输卵管造影(HSG)时，极少部分病例可因造影剂的冲洗而使输卵管得以疏通[7]。大部分病例在HSG时，由于宫腔过度扩张和输卵管痉挛，使实际能施加在输卵管内的流体静压力微乎其微。夏瑞明等[8]报道子宫输卵管造影前肌注山茛菪碱可解除输卵管痉挛，减少输卵管不通的假阳性率。SSG直接增加输卵管内流体静压力，又克服了子宫腔过度扩张所致的疼痛和肌肉痉挛的因素，使部分输卵管阻塞能有效地得以疏通。用导丝疏通则可更有效地将大部分粘液栓子推走，粘连松解而使阻塞的输卵管再通[9]。输卵管的解剖特点是间质部和峡部肌层较厚，弯曲少，再通成功率高，不易发生穿孔。壶腹部和伞部弯曲多，管壁较薄，血管丰富，阻塞时常合并积水，行再通术时不易得到疏通，强行通过导丝易引起穿孔，甚至会引起致命的大出血[1～6,10～12]。另外，输卵管远端的慢性炎症及输卵管结核使腔内纤毛结构破坏，伞部拾卵功能丧失，因此即使强行开一小口亦无实际意义[6,10,11]。对近端输卵管阻塞多采用FTR，壶腹部应选用SSG。对子宫角部严重闭塞，输卵管囊状扩张及与盆腔严重粘连，做过输卵管结扎及结扎吻合术后再阻塞者均不宜行FTR，因为此类病变使输卵管顺应性下降，易发生穿孔[2,3,6,10]。对已确诊为子宫附件急性炎症，慢性炎症急性发作期及子宫输卵管结核者不宜行SSG和FTR，以免病变向盆腔内播散[1～6,9～12]。有严重的心肺疾患和碘过敏都不宜做SSG和FTR[9,11]。
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2 主要的器械
由美国或澳大利亚的Cook公司制造的输卵管介入再通装置主要包括9F，5.5F和3F同轴导管，0.035m和0.015m的导丝，真空泵，可动式宫颈吸杯(包括宫颈帽、中心操纵杆及锥形头)[2,4,5,7,9,12]。国内部分学者认为进口的器械昂贵，结构复杂，操作难度大，重复使用效果差，对造影剂浓度要求高(浓度过高会遮盖导管，增加操作难度)。如真空泵与子宫颈大小稍不一致，则造成造影剂从宫颈漏出[10]。不少学者淘汰宫颈杯和真空泵。用8-9F血管导管[1,3,6,10]或用动脉扩张管和较硬的静脉梢管[11]做同轴导管的外套管。武小文等[13]则用人工流产采用的4号吸管改制成外套管。内导管为3F～5F血管导管，导丝为0.018m和0.025m的软头导丝[1,3,6,10,11]。
造影剂为60%～76%泛影葡胺。影像装置为带影像增强器的X光机。
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3 术前准备
口服抗生素，术前2天起，连服5天。术前30min肌注阿托品0.5mg，杜冷丁50mg(SOS)[9]。碘过敏试验[1,9,11,14]。SSG和FTR应在月经干净后3～7天进行，禁止性生活3～7天[1,9,14]。
4 操作方法
使用Cook公司的输卵管介入再通装置的步骤是[2,4,5,7,9,12,14]：先行常规子宫造影。然后将宫颈帽罩于宫颈外表，再把真空泵与宫颈杯经塑料软管接通，由1人手握真空泵压柄抽吸至宫腔呈负压状态(真空泵的刻度在3.4kPa)，借此封闭宫腔帽与宫颈间的缝隙，以防止造影剂外泄及固定颈杯。然后将9F及5.5F导管依次经中心操纵杆送入宫颈吸杯锥形头内，插管在电视透视下将顶端弯曲的0.035m的导丝插入5.5F导管内并协同插至子宫角，若导丝探入输卵管开口，其顶端犹如挂钩样套入，并有抵触感，随即将导丝回抽，注入造影剂SSG，如见造影剂进入盆腔，表明输卵管已复通，可经导管注药(庆大霉素8万U，地塞米松5mg)。如输卵管未显影或显示不畅，可行FTR。方法是将0.015m的导丝在阻塞段内轻柔地往返推移，其3F导管亦应手法配合送入输卵管间质部，再通后行SSG。对远端输卵管阻塞，先在局部注入2%利多卡因2ml，然后加压注射生理盐水，使输卵管通畅，最后经SSG证实，并注入前述的抗生素和激素。
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国内部分学者用自制或改良的同轴导管行SSG和FTR的方法是[1,3,6,10,11,13]：先行常规子宫造影，了解子宫角的位置和输卵管阻塞的部位，选择前端角度适当的同轴导管在透视下选择性地插至子宫角或近端输卵管，试推少许造影剂，如清晰显示子宫角的形态或近端输卵管，又无静脉或淋巴回流征象，则注入3～5ml造影剂并拍片记录，如见造影剂经输卵管进入盆腔表示已复通，可拔管行通液维持治疗。如输卵管间质部或峡部近中段仍阻塞，则行FTR，如中远段阻塞可经同轴导管加压注射。如为中远段积水，加压注射时病人疼痛难忍，应停止注射，反之可继续加压至远端粘连被分离，再通后重复行SSG和宫腔通液(含庆大霉素8万U，α-糜蛋白酶5mg，地塞米松5mg，溶于20～40ml生理盐水中)。
5 术后处理
术后2～3天内行宫内通水注药，配方同前述。连续2～3个月经周期。必要时口服抗生素
[9]。对随访6个月未妊娠者，再行HSG[12,14]，如果输卵管再粘连，可重复疏通术[14]。
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6 并发症及防治措施
主要的并发症有输卵管浆膜下穿孔，肌壁静脉，淋巴显影，宫内因操作过多引起感染，腹痛及少量阴道流血[1～7,9～19]。
输卵管穿孔均发生于FTR后，但未见有穿孔引起严重并发症的报道。预防的措施是严格掌握FTR的适应证和禁忌证，使用柔软的导丝，操作轻柔[7]。对子宫位置异常须经矫正后再插管[12]。对输卵管走形异常或因解剖关系过度弯曲者，术中忌强行通过导丝[2]。由于所采用的造影剂为水溶性，因此肌壁淋巴，静脉显影多无明显反应[6,11]，对此类并发症及其余两类并发症的预防原则是术中操作轻柔，注意对症处理[6,10,11]。
7 效果评价
①插管成功率80%～98%。②输卵管再通率32%～81.8%，其中近中段再通率为69%～95%，中远段再通率为7.3%～48%。③妊娠率12%～50%。④输卵管妊娠率2.5%～16%。⑤再阻塞率14%～28%[1～19]。
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造成子宫输卵管插管失败的原因是子宫角部闭塞[6,10]，子宫体位不正[10]或过度旋转[18]。间质部和峡部再通率明显较远段高。赵斌[12]、连方[14]及李广琪[17]各自所报道的病例中，经治疗后获得妊娠者术前均为间质部和峡部阻塞，认为可能与近段输卵管术后功能恢复较好有关。远端输卵管阻塞再通率低，Thurmod和Rsch[4]所报道的5次异位妊娠均位于壶腹部，认为系因输卵管远端病变，而与近端输卵管插管无关。SSG可显示输卵管病变的部位、范围、性质，免去其他复杂、创伤大的检查方法，直接提示患者做显微外科重建术，伞端造口术或人工受精[2,17]。
钱铭智[19]认为输卵管疏通后隔月需行输卵管通液术，这样受孕率更大。李广琪[17]认为术毕即行经导管灌注预防粘连的庆大霉素和地塞米松可降低术后输卵管再粘连率，提高妊娠率。胡安常[9]认为术后有30%机率妊娠，如果6个月内没有妊娠，有50%机率是一条或两条输卵管阻塞，因此术后本周期内争取妊娠是可取的。
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有学者报道FTR后输卵管再通率高于显微外科吻合术和宫内输卵管再植术，而术后妊娠率则几乎相仿[7]。
武小文等[13]认为使用自制的导向管比Cook公司生产的杯状子宫导管操作简便，平均的手术时间分别为21min和45min，平均曝光时间分别为2.55min和3.38min，P<0.05。但两者的插管成功率比较P>0.05。金
国[18]认为在子宫无造影剂衬托下“盲插”可减少曝光时间和受照量，约为武小文所用剂量的1/6。詹晓星[10]和杨建勇[6]认为自制的同轴导管便宜，操作简便，插管既快又准，并发症的发生率与使用Cook公司的真空导管装置相似。
8 结论与展望
SSG和FTR是目前确定输卵管阻塞的最准确、安全、简便而经济的方法，有助于治疗方案的选择，尤其适用于间质部和峡部阻塞的治疗，并可重复进行。但壶腹部和伞部阻塞不宜行FTR，而应选用SSG[1～7,9～19]。对中远段输卵管再通后应密切观察，如有输卵管妊娠应及时处理[9]。SSG和FTR技术将来可用于输卵管粘堵[3,9]，还可有助于开展输卵管内成形术和选择性输卵管内人工受精[6]。
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参考文献
[1] 李红发，叶怀英，杨建勇，等.应用介入放射技术诊治输卵管阻塞.华中医学杂志，1997；21(1)：62
[2] 吴文劲，王先岭，文进春，等.选择性输卵管造影与再通术对阻塞性不孕的疗效分析.中华放射学杂志，1994；28(11)：777
[3] 马亦龙.透视下选择性输卵管造影及再通术.广西医学，1995；17(5)：415
[4] Thurmond AS, Rsch J. Nonsurgical fallopian tube recanlization for treatment of in fertility. Radiology，1990；174：371
[5] Lang EK, Dunaway HE, William Jr. et al. Selective osteal salpingography and transvaginal catheter dilatation in the diagnosis and treatment of follopian tube obstruction. AJR，1990；154(4)：735
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[6] 杨建勇，李红发，冯敢生，等.用自制同轴导管行选择性输卵管造影及再通术的临床应用.临床放射学杂志，1996；15(1)：49
[7] 欧阳忠南.输卵管成形术.国外医学(临床放射学分册)，1992；15(1)：12
[8] 夏瑞明，童荣璋，裘兴华，等.山茛菪碱在子宫输卵管造影中的价值(附1040例报告).实用放射学杂志，1996；12(7)：409
[9] 胡安常，田华.经阴道选择性输卵管再通术.中国医学影像技术，1997；13(3)：276
[10] 詹晓星，杨建勇，李红发，等.选择性输卵管造影和再通术(附70例报告).中华放射学杂志，1992；26(11)：710
[11] 邢丽华.子宫输卵管碘水造影及选择性输卵管介入再通治疗不孕症(附88例报告).实用放射学杂志，1997；13(2)：98
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[12] 赵斌，连方，胡安常，等.选择性输卵管造影与导管扩通术治疗输卵管阻塞100例体会.中华放射学杂志，1995；29(11)：711
[13] 武小文，罗丽兰，庄凤娣.应用输卵管导向管经宫颈行输卵管造影及再通术.中华妇产科杂志，1994；29(2)：165
[14] 连方，赵斌.X线下输卵管导管疏通术与造影术.中级医刊，1994；29(5)：583
[15] 魏启春，摘译.输卵管近端阻塞：经宫颈输卵管插管的诊断和治疗.国外医学(临床放射学分册)，1991；14(6)：308
[16] 任连兴，摘译.选择性输卵管造影和输卵管再通术.国外医学(临床放射学分册)，1991；14(6)：371
[17] 李广琪，陈毓芳，李宏芳，等.选择性输卵管造影与再通术器械的改进及临床应用.实用放射学杂志，1998；14(4)：219
[18] 金国，李诚倍，鲍林.应用不可塑形导管经宫颈插管行输卵管再通术(附100例报告).中华放射学杂志，1998；32(1)：59
[19] 钱铭智，王荣珠，刘琴，等.放射介入性输卵管再通术14例分析.南京医科大学学报，1997；17(1)：87
(1998-05-02收稿，1998-07-10修回)
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单位：广西南宁市第一人民医院(南宁 530022)
关键词：
右江民族医学院学报/9901123 输卵管阻塞是造成妇不孕因素中最常见的一种，约占25%～50%[1]。以往主要选用的治疗方法有输卵管通气、通水、手术吻合及再造术[2,3]。但前二者疗效不显著，后二者创伤大。Platia等首先在透视下采用3F导管和0.015m的导丝行选择性输卵管造影和再通术(SSG)和(FTR)，以后又有学者研制出真空同轴导管装置，并不断改良设备和完善技术[4,5]，使SSG和FTR更广泛、更有效地开展。
1 原理及适应证和禁忌证
输卵管阻塞的原因可分为痉挛性和机械性阻塞，后者又可分为膜性粘连阻塞、粘液栓阻塞、纤维粘连阻塞、结核性或炎性阻塞等[6]。在行子宫输卵管造影(HSG)时，极少部分病例可因造影剂的冲洗而使输卵管得以疏通[7]。大部分病例在HSG时，由于宫腔过度扩张和输卵管痉挛，使实际能施加在输卵管内的流体静压力微乎其微。夏瑞明等[8]报道子宫输卵管造影前肌注山茛菪碱可解除输卵管痉挛，减少输卵管不通的假阳性率。SSG直接增加输卵管内流体静压力，又克服了子宫腔过度扩张所致的疼痛和肌肉痉挛的因素，使部分输卵管阻塞能有效地得以疏通。用导丝疏通则可更有效地将大部分粘液栓子推走，粘连松解而使阻塞的输卵管再通[9]。输卵管的解剖特点是间质部和峡部肌层较厚，弯曲少，再通成功率高，不易发生穿孔。壶腹部和伞部弯曲多，管壁较薄，血管丰富，阻塞时常合并积水，行再通术时不易得到疏通，强行通过导丝易引起穿孔，甚至会引起致命的大出血[1～6,10～12]。另外，输卵管远端的慢性炎症及输卵管结核使腔内纤毛结构破坏，伞部拾卵功能丧失，因此即使强行开一小口亦无实际意义[6,10,11]。对近端输卵管阻塞多采用FTR，壶腹部应选用SSG。对子宫角部严重闭塞，输卵管囊状扩张及与盆腔严重粘连，做过输卵管结扎及结扎吻合术后再阻塞者均不宜行FTR，因为此类病变使输卵管顺应性下降，易发生穿孔[2,3,6,10]。对已确诊为子宫附件急性炎症，慢性炎症急性发作期及子宫输卵管结核者不宜行SSG和FTR，以免病变向盆腔内播散[1～6,9～12]。有严重的心肺疾患和碘过敏都不宜做SSG和FTR[9,11]。
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2 主要的器械
由美国或澳大利亚的Cook公司制造的输卵管介入再通装置主要包括9F，5.5F和3F同轴导管，0.035m和0.015m的导丝，真空泵，可动式宫颈吸杯(包括宫颈帽、中心操纵杆及锥形头)[2,4,5,7,9,12]。国内部分学者认为进口的器械昂贵，结构复杂，操作难度大，重复使用效果差，对造影剂浓度要求高(浓度过高会遮盖导管，增加操作难度)。如真空泵与子宫颈大小稍不一致，则造成造影剂从宫颈漏出[10]。不少学者淘汰宫颈杯和真空泵。用8-9F血管导管[1,3,6,10]或用动脉扩张管和较硬的静脉梢管[11]做同轴导管的外套管。武小文等[13]则用人工流产采用的4号吸管改制成外套管。内导管为3F～5F血管导管，导丝为0.018m和0.025m的软头导丝[1,3,6,10,11]。
造影剂为60%～76%泛影葡胺。影像装置为带影像增强器的X光机。
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3 术前准备
口服抗生素，术前2天起，连服5天。术前30min肌注阿托品0.5mg，杜冷丁50mg(SOS)[9]。碘过敏试验[1,9,11,14]。SSG和FTR应在月经干净后3～7天进行，禁止性生活3～7天[1,9,14]。
4 操作方法
使用Cook公司的输卵管介入再通装置的步骤是[2,4,5,7,9,12,14]：先行常规子宫造影。然后将宫颈帽罩于宫颈外表，再把真空泵与宫颈杯经塑料软管接通，由1人手握真空泵压柄抽吸至宫腔呈负压状态(真空泵的刻度在3.4kPa)，借此封闭宫腔帽与宫颈间的缝隙，以防止造影剂外泄及固定颈杯。然后将9F及5.5F导管依次经中心操纵杆送入宫颈吸杯锥形头内，插管在电视透视下将顶端弯曲的0.035m的导丝插入5.5F导管内并协同插至子宫角，若导丝探入输卵管开口，其顶端犹如挂钩样套入，并有抵触感，随即将导丝回抽，注入造影剂SSG，如见造影剂进入盆腔，表明输卵管已复通，可经导管注药(庆大霉素8万U，地塞米松5mg)。如输卵管未显影或显示不畅，可行FTR。方法是将0.015m的导丝在阻塞段内轻柔地往返推移，其3F导管亦应手法配合送入输卵管间质部，再通后行SSG。对远端输卵管阻塞，先在局部注入2%利多卡因2ml，然后加压注射生理盐水，使输卵管通畅，最后经SSG证实，并注入前述的抗生素和激素。
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国内部分学者用自制或改良的同轴导管行SSG和FTR的方法是[1,3,6,10,11,13]：先行常规子宫造影，了解子宫角的位置和输卵管阻塞的部位，选择前端角度适当的同轴导管在透视下选择性地插至子宫角或近端输卵管，试推少许造影剂，如清晰显示子宫角的形态或近端输卵管，又无静脉或淋巴回流征象，则注入3～5ml造影剂并拍片记录，如见造影剂经输卵管进入盆腔表示已复通，可拔管行通液维持治疗。如输卵管间质部或峡部近中段仍阻塞，则行FTR，如中远段阻塞可经同轴导管加压注射。如为中远段积水，加压注射时病人疼痛难忍，应停止注射，反之可继续加压至远端粘连被分离，再通后重复行SSG和宫腔通液(含庆大霉素8万U，α-糜蛋白酶5mg，地塞米松5mg，溶于20～40ml生理盐水中)。
5 术后处理
术后2～3天内行宫内通水注药，配方同前述。连续2～3个月经周期。必要时口服抗生素
[9]。对随访6个月未妊娠者，再行HSG[12,14]，如果输卵管再粘连，可重复疏通术[14]。
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6 并发症及防治措施
主要的并发症有输卵管浆膜下穿孔，肌壁静脉，淋巴显影，宫内因操作过多引起感染，腹痛及少量阴道流血[1～7,9～19]。
输卵管穿孔均发生于FTR后，但未见有穿孔引起严重并发症的报道。预防的措施是严格掌握FTR的适应证和禁忌证，使用柔软的导丝，操作轻柔[7]。对子宫位置异常须经矫正后再插管[12]。对输卵管走形异常或因解剖关系过度弯曲者，术中忌强行通过导丝[2]。由于所采用的造影剂为水溶性，因此肌壁淋巴，静脉显影多无明显反应[6,11]，对此类并发症及其余两类并发症的预防原则是术中操作轻柔，注意对症处理[6,10,11]。
7 效果评价
①插管成功率80%～98%。②输卵管再通率32%～81.8%，其中近中段再通率为69%～95%，中远段再通率为7.3%～48%。③妊娠率12%～50%。④输卵管妊娠率2.5%～16%。⑤再阻塞率14%～28%[1～19]。
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造成子宫输卵管插管失败的原因是子宫角部闭塞[6,10]，子宫体位不正[10]或过度旋转[18]。间质部和峡部再通率明显较远段高。赵斌[12]、连方[14]及李广琪[17]各自所报道的病例中，经治疗后获得妊娠者术前均为间质部和峡部阻塞，认为可能与近段输卵管术后功能恢复较好有关。远端输卵管阻塞再通率低，Thurmod和Rsch[4]所报道的5次异位妊娠均位于壶腹部，认为系因输卵管远端病变，而与近端输卵管插管无关。SSG可显示输卵管病变的部位、范围、性质，免去其他复杂、创伤大的检查方法，直接提示患者做显微外科重建术，伞端造口术或人工受精[2,17]。
钱铭智[19]认为输卵管疏通后隔月需行输卵管通液术，这样受孕率更大。李广琪[17]认为术毕即行经导管灌注预防粘连的庆大霉素和地塞米松可降低术后输卵管再粘连率，提高妊娠率。胡安常[9]认为术后有30%机率妊娠，如果6个月内没有妊娠，有50%机率是一条或两条输卵管阻塞，因此术后本周期内争取妊娠是可取的。
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有学者报道FTR后输卵管再通率高于显微外科吻合术和宫内输卵管再植术，而术后妊娠率则几乎相仿[7]。
武小文等[13]认为使用自制的导向管比Cook公司生产的杯状子宫导管操作简便，平均的手术时间分别为21min和45min，平均曝光时间分别为2.55min和3.38min，P<0.05。但两者的插管成功率比较P>0.05。金
国[18]认为在子宫无造影剂衬托下“盲插”可减少曝光时间和受照量，约为武小文所用剂量的1/6。詹晓星[10]和杨建勇[6]认为自制的同轴导管便宜，操作简便，插管既快又准，并发症的发生率与使用Cook公司的真空导管装置相似。8 结论与展望
SSG和FTR是目前确定输卵管阻塞的最准确、安全、简便而经济的方法，有助于治疗方案的选择，尤其适用于间质部和峡部阻塞的治疗，并可重复进行。但壶腹部和伞部阻塞不宜行FTR，而应选用SSG[1～7,9～19]。对中远段输卵管再通后应密切观察，如有输卵管妊娠应及时处理[9]。SSG和FTR技术将来可用于输卵管粘堵[3,9]，还可有助于开展输卵管内成形术和选择性输卵管内人工受精[6]。
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参考文献
[1] 李红发，叶怀英，杨建勇，等.应用介入放射技术诊治输卵管阻塞.华中医学杂志，1997；21(1)：62
[2] 吴文劲，王先岭，文进春，等.选择性输卵管造影与再通术对阻塞性不孕的疗效分析.中华放射学杂志，1994；28(11)：777
[3] 马亦龙.透视下选择性输卵管造影及再通术.广西医学，1995；17(5)：415
[4] Thurmond AS, Rsch J. Nonsurgical fallopian tube recanlization for treatment of in fertility. Radiology，1990；174：371
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[6] 杨建勇，李红发，冯敢生，等.用自制同轴导管行选择性输卵管造影及再通术的临床应用.临床放射学杂志，1996；15(1)：49
[7] 欧阳忠南.输卵管成形术.国外医学(临床放射学分册)，1992；15(1)：12
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[9] 胡安常，田华.经阴道选择性输卵管再通术.中国医学影像技术，1997；13(3)：276
[10] 詹晓星，杨建勇，李红发，等.选择性输卵管造影和再通术(附70例报告).中华放射学杂志，1992；26(11)：710
[11] 邢丽华.子宫输卵管碘水造影及选择性输卵管介入再通治疗不孕症(附88例报告).实用放射学杂志，1997；13(2)：98
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[12] 赵斌，连方，胡安常，等.选择性输卵管造影与导管扩通术治疗输卵管阻塞100例体会.中华放射学杂志，1995；29(11)：711
[13] 武小文，罗丽兰，庄凤娣.应用输卵管导向管经宫颈行输卵管造影及再通术.中华妇产科杂志，1994；29(2)：165
[14] 连方，赵斌.X线下输卵管导管疏通术与造影术.中级医刊，1994；29(5)：583
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(1998-05-02收稿，1998-07-10修回)
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