带旋髂深血管蒂髂骨瓣移位及加压螺纹钉内固定治疗陈旧性股骨颈骨折25例
作者：曾 荣 刘双意 刘志辉
单位：(曾荣 刘双意)广东医学院附属医院骨科，湛江 524001；(刘志辉)广东省阳西县儒洞医院骨科，阳西 529826
关键词：髂骨移植；旋髂深血管；股骨颈骨折
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 陈旧性股骨颈骨折因极易造成骨不连及股骨头缺血坏死而给临床治疗带来极大困难.自1989年10月以来，本院采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移位及加压螺纹钉内固定治疗陈旧性股骨颈骨折25例，取得了满意疗效.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组25例，男18例，女7例，年龄12～68岁，平均40岁.伤后时间：6周～24周，平均15周.骨折类型：头下型3例、经颈型14例，基底型8例.明显移位18例，轻度移位5例，无移位2例.X线示：25例均无明显股骨头坏死征象.
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1.2 手术方法 仰卧、患侧臀部稍垫高.取改良式Smith-Petersent切口，切开腹壁三层肌肉，在髂肌表面找出沿腹股沟韧带及髂嵴方向行走的旋髂深血管束，逆向游离至股动脉或髂外动脉起点，顺行至髂骨，见有3～5支血管终末支供应髂骨，视需要决定截取骨瓣大小.显露髋关节：在股直肌深层显露髋关节囊，“+”字形切开并切除前内侧部分关节囊，清除骨折两端间纤维疤痕，咬除断端硬化骨质。直视下复位满意后，选两根合适的加压螺纹钉从股骨粗隆下2～4cm处斜向旋入，经股骨颈内、外侧平行穿越骨折两端.两钉间凿一骨槽，约4cm×1.5cm×1.5cm大小，相应地截取同样大小之髂骨瓣，修整后，经腹股沟韧带后下方肌间隙，移至骨槽内嵌紧.缝合部分关节囊，逐层关闭切口.术后患肢外展30°皮牵引.
1.3 结果 术后3～8个月，25例骨折全部愈合，9个月后髋关节功能恢复良好，随访2～3a，无一例发生股骨头坏死.
2 讨论
, 百拇医药
陈旧性股骨颈骨折多因早期复位不良、固定不牢或未及时医治延误而致.本组25例均为伤后≥6周，其中，23例骨折端对位不良(15例内固定钉(或针)方向偏离，固定不牢)，2例未做任何治疗.骨折端间有大量疤痕组织，两端边缘骨质硬化或年老者有骨质吸收，严重影响骨折端愈合.说明，陈旧性股骨颈骨折的治疗必须以准确复位，牢靠内固定为基础.本组选择两根加压螺纹钉在股骨颈内、外侧平行穿越骨折两端，正是基于这一点.其既可对抗骨折端剪力，又可防止骨折端旋转移位.同时，由于钉两端具螺纹，可使骨折端呈嵌插状态，增加稳定作用.
股骨头、颈部血供主要来自闭孔动脉，旋股内、旋股外动脉，其具体分为支持带动脉、股骨头圆韧带动脉和股骨滋养动脉.其中支持带动脉分为前、后、后上、后下四组血管束，位于股骨颈四周，是股骨头、颈血供的主要来源[1].当股骨颈骨折时，由于暴力作用常使关节囊及邻近肌肉组织严重挫伤，股骨颈四周血管亦同时受损，使股骨头、股骨颈血供严重受阻.同时由于股骨头圆韧带动脉随着年龄增长，管腔逐渐变细，成年人仅存少量血供不足于维持股骨头，股骨滋养动脉又因骺板阻止无法供应股骨头。故股骨颈骨折时，股骨头及骨折两端严重缺血，这是造成骨不连及股骨头坏死的主要原因.治疗的关键是重建血供.
, 百拇医药
随着显微外科技术的不断普及，带血管蒂或肌蒂的髂骨瓣移植已广泛应用于股骨颈骨折的治疗[2]，为解决股骨头及股骨颈骨折端的血供问题提供了各种新途径.如旋股外侧血管升支髂骨瓣.该骨瓣虽有诸多优越性，但血管解剖变异大，是其不足之处.[3].而髂脊支走向变异、止点变异，管径过细或缺如等是造成临床应用有所顾虑的主要原因[4].作者曾用该血管束植入股骨头治疗儿童股骨头缺血性坏死时，亦深刻体会到这一点.因此作为治疗股骨颈骨折，解决股骨头、颈部血供问题，首选此骨瓣不适宜.带缝匠肌、股方肌、臂中肌等各种骨瓣，虽也可提供一定血供，但因这些骨瓣之肌蒂是肌腱附着点，其血供显然不够充分，且其蒂往往较臃肿，造成转位困难，亦不是理想的移植骨瓣.旋髂深血管蒂髂骨瓣则可克服上述骨瓣之不足.作者通过本组25例的临床应用体会到，旋髂深血管蒂髂骨瓣具有如下优点：(1)旋髂深动脉起自股动脉或髂外动脉，口径较粗.有较多分支直接从髂嵴内侧唇进入髂骨，骨瓣血运极其丰富.且手术时主干血管分支被阻断后，骨瓣处于“超灌注状态”[5]；(2)旋髂深血管走向恒定，在髂前上棘前内约1cm处与股外侧皮神经相交，可作为术中寻找该血管束之标记，无论顺行或逆行游离血管束均方便，不易损伤.本组25例，未见有变异或缺如现象；(3)血管蒂长度足够，不臃肿，移至股骨颈毫无困难；(4)股骨颈骨折开放复位与骨瓣移位在同一切口内，手术操作方便，术后不受瘢痕影响.因此应用带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗陈旧性股骨颈骨折较为理想。临床值得推广应用.
, 百拇医药
3 参考文献
1 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京：中国医药科技出版社，1992.69～80
2 范启申，王成琪，任志勇，等.髂骨及骨膜瓣联合转移治疗股骨颈骨折不愈合.中华显微外科杂志，1991，2：84
3 蒲兴海，赵来绪，白延峰，等.旋股外侧血管升支髂骨瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1993，5：270
4 陈振光.旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣的解剖变异及其处理.中国临床解剖学杂志，1989，12：113
5 王栓科，张凤岗，张祥生，等.旋髂深血管髂骨瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19：267
收稿日期：1998-11-11, 百拇医药
单位：(曾荣 刘双意)广东医学院附属医院骨科，湛江 524001；(刘志辉)广东省阳西县儒洞医院骨科，阳西 529826
关键词：髂骨移植；旋髂深血管；股骨颈骨折
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 陈旧性股骨颈骨折因极易造成骨不连及股骨头缺血坏死而给临床治疗带来极大困难.自1989年10月以来，本院采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移位及加压螺纹钉内固定治疗陈旧性股骨颈骨折25例，取得了满意疗效.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组25例，男18例，女7例，年龄12～68岁，平均40岁.伤后时间：6周～24周，平均15周.骨折类型：头下型3例、经颈型14例，基底型8例.明显移位18例，轻度移位5例，无移位2例.X线示：25例均无明显股骨头坏死征象.
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 仰卧、患侧臀部稍垫高.取改良式Smith-Petersent切口，切开腹壁三层肌肉，在髂肌表面找出沿腹股沟韧带及髂嵴方向行走的旋髂深血管束，逆向游离至股动脉或髂外动脉起点，顺行至髂骨，见有3～5支血管终末支供应髂骨，视需要决定截取骨瓣大小.显露髋关节：在股直肌深层显露髋关节囊，“+”字形切开并切除前内侧部分关节囊，清除骨折两端间纤维疤痕，咬除断端硬化骨质。直视下复位满意后，选两根合适的加压螺纹钉从股骨粗隆下2～4cm处斜向旋入，经股骨颈内、外侧平行穿越骨折两端.两钉间凿一骨槽，约4cm×1.5cm×1.5cm大小，相应地截取同样大小之髂骨瓣，修整后，经腹股沟韧带后下方肌间隙，移至骨槽内嵌紧.缝合部分关节囊，逐层关闭切口.术后患肢外展30°皮牵引.
1.3 结果 术后3～8个月，25例骨折全部愈合，9个月后髋关节功能恢复良好，随访2～3a，无一例发生股骨头坏死.
2 讨论
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陈旧性股骨颈骨折多因早期复位不良、固定不牢或未及时医治延误而致.本组25例均为伤后≥6周，其中，23例骨折端对位不良(15例内固定钉(或针)方向偏离，固定不牢)，2例未做任何治疗.骨折端间有大量疤痕组织，两端边缘骨质硬化或年老者有骨质吸收，严重影响骨折端愈合.说明，陈旧性股骨颈骨折的治疗必须以准确复位，牢靠内固定为基础.本组选择两根加压螺纹钉在股骨颈内、外侧平行穿越骨折两端，正是基于这一点.其既可对抗骨折端剪力，又可防止骨折端旋转移位.同时，由于钉两端具螺纹，可使骨折端呈嵌插状态，增加稳定作用.
股骨头、颈部血供主要来自闭孔动脉，旋股内、旋股外动脉，其具体分为支持带动脉、股骨头圆韧带动脉和股骨滋养动脉.其中支持带动脉分为前、后、后上、后下四组血管束，位于股骨颈四周，是股骨头、颈血供的主要来源[1].当股骨颈骨折时，由于暴力作用常使关节囊及邻近肌肉组织严重挫伤，股骨颈四周血管亦同时受损，使股骨头、股骨颈血供严重受阻.同时由于股骨头圆韧带动脉随着年龄增长，管腔逐渐变细，成年人仅存少量血供不足于维持股骨头，股骨滋养动脉又因骺板阻止无法供应股骨头。故股骨颈骨折时，股骨头及骨折两端严重缺血，这是造成骨不连及股骨头坏死的主要原因.治疗的关键是重建血供.
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随着显微外科技术的不断普及，带血管蒂或肌蒂的髂骨瓣移植已广泛应用于股骨颈骨折的治疗[2]，为解决股骨头及股骨颈骨折端的血供问题提供了各种新途径.如旋股外侧血管升支髂骨瓣.该骨瓣虽有诸多优越性，但血管解剖变异大，是其不足之处.[3].而髂脊支走向变异、止点变异，管径过细或缺如等是造成临床应用有所顾虑的主要原因[4].作者曾用该血管束植入股骨头治疗儿童股骨头缺血性坏死时，亦深刻体会到这一点.因此作为治疗股骨颈骨折，解决股骨头、颈部血供问题，首选此骨瓣不适宜.带缝匠肌、股方肌、臂中肌等各种骨瓣，虽也可提供一定血供，但因这些骨瓣之肌蒂是肌腱附着点，其血供显然不够充分，且其蒂往往较臃肿，造成转位困难，亦不是理想的移植骨瓣.旋髂深血管蒂髂骨瓣则可克服上述骨瓣之不足.作者通过本组25例的临床应用体会到，旋髂深血管蒂髂骨瓣具有如下优点：(1)旋髂深动脉起自股动脉或髂外动脉，口径较粗.有较多分支直接从髂嵴内侧唇进入髂骨，骨瓣血运极其丰富.且手术时主干血管分支被阻断后，骨瓣处于“超灌注状态”[5]；(2)旋髂深血管走向恒定，在髂前上棘前内约1cm处与股外侧皮神经相交，可作为术中寻找该血管束之标记，无论顺行或逆行游离血管束均方便，不易损伤.本组25例，未见有变异或缺如现象；(3)血管蒂长度足够，不臃肿，移至股骨颈毫无困难；(4)股骨颈骨折开放复位与骨瓣移位在同一切口内，手术操作方便，术后不受瘢痕影响.因此应用带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗陈旧性股骨颈骨折较为理想。临床值得推广应用.
, 百拇医药
3 参考文献
1 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京：中国医药科技出版社，1992.69～80
2 范启申，王成琪，任志勇，等.髂骨及骨膜瓣联合转移治疗股骨颈骨折不愈合.中华显微外科杂志，1991，2：84
3 蒲兴海，赵来绪，白延峰，等.旋股外侧血管升支髂骨瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1993，5：270
4 陈振光.旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣的解剖变异及其处理.中国临床解剖学杂志，1989，12：113
5 王栓科，张凤岗，张祥生，等.旋髂深血管髂骨瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19：267
收稿日期：1998-11-11, 百拇医药