老年消化道穿孔109例临床分析
作者：邓建中 甄作均 钟广益
单位：广东省佛山市第一人民医院腹部外科，佛山 528000
关键词：老年；消化道；穿孔
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 随着人类寿命的不断延长，作为老年急腹症的消化道穿孔越来越常见并日益受到重视.本院外科1991～1997年共收治60岁以上老年消化道穿孔109例(阑尾炎穿孔除外)，占同期消化道穿孔的21%，现报道如下.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组109例中，男80例，女29例.年龄最大92岁，平均71.1岁.
1.2 穿孔部位、原因和时间 胃穿孔48例(溃疡穿孔40例，胃癌穿孔8例)，十二指肠溃疡穿孔35例，回肠穿孔4例(炎症穿孔2例，结肠癌浸润穿孔1例，粘连梗阻穿孔1例)，结肠穿孔13例(癌性穿孔7例，其中5例并肠梗阻，结肠炎穿孔5例，结肠镜损伤穿孔1例)，胆囊穿孔5例(胆囊坏疽穿孔3例，胆囊癌穿孔2例)，另4例因非手术治疗，穿孔部位及原因未明.穿孔时间在6h内者24例，6～24h之间65例，超过24h者20例.
, 百拇医药
1.3 临床表现 发热32例，腹痛107例，呕吐16例，黑便10例，腹胀24例，腹部压痛、反跳痛97例，中毒性休克13例，血常规白细胞超过10×109/L 57例.86例有隔下游离气体.
1.4 合并症及并发症 慢支肺气肿23例，肺感染9例，冠心病16例，高血压11例，糖尿病8例，胆囊结石4例，肝硬化腹水2例，肾结石5例，肾功能不全7例，其它脏器恶性肿瘤3例.上消化道大出血2例，MSOF 9例.
1.5 治疗方法 非手术治疗4例.手术治疗105例，其中穿孔修补70例，胆囊造瘘3例，穿孔修补+结肠造瘘8例，胆囊切除2例，小肠部分切除吻合3例，胃大部分切除14例，直肠癌根治1例，结肠癌肿切除、肠造瘘4例.
1.6 治疗结果 治愈93例(85.3%)，自动出院1例(0.9%)，死亡15例(13.8%)，其中保守治疗死亡3例，手术治疗死亡12例。死于中毒性休克6例，MSOF 8例，消化道大出血1例.
, 百拇医药
2 讨论
2.1 老年消化道穿孔的临床特点
2.1.1 临床表现常不典型 老年人的中枢神经原突触传递和周围神经内的冲动速度明显减慢，机体对疼痛反应迟钝，且老年人腹肌萎缩，板样腹不明显，以致症状、体征均不典型.Kum等[1]报道一组老年消化性溃疡穿孔病人，41.4%腹痛不局限于上腹，55.2%无溃疡病史，33.3%隔下无游离气体。本组77例(70.6%)无发热，12例(11.0%)腹膜刺激征不明显，52例(47.7%)白细胞无升高，12例(11.0%)隔下无游离气体.因此，临床易漏诊、误诊.
2.1.2 病情进展快，休克发生率高Kum等[1]报道老年消化性溃疡穿孔病人的休克发生率为20.7%，而年青人为2.3%.这与老年人存在潜在性器官功能不全、免疫力低下、感染不易控制有关.且穿孔部位越低，时间越长，腹腔污染越重，休克发生率越高.本组休克13例(11.9%)，其中结肠穿孔5例，胃十二指肠穿孔4例，回肠穿孔1例，另3例(保守治疗)穿孔部位不明.穿孔时间均超过24 h.
, 百拇医药
2.1.3 合并症多，死亡率高Kum等[1] 报道老年消化性溃疡穿孔病人的死亡率为17.2%.本组有合并症46例(42.2%)，死亡率为13.8%.由于老年人常合并有各种内科疾病，存在着心、肺、肾等重要脏器功能不全，在感染、休克的基础上，加上手术的打击，易诱发重要脏器功能衰竭而增加死亡率.因此，正确处理合并症是减少严重并发症、降低死亡率的关键.
2.2 治疗问题 由于老年人常存在着重要脏器功能不全，合并有其它疾病，手术危险性大，因而难下手术决心，甚至延误手术时机.事实上，老年人常有动脉硬化，穿孔周围血运不良，修复能力差，穿孔难于自行愈合.且老年人免疫力低，细菌易在腹腔内大量繁殖，只有手术去除病灶，清除污染源，才是防止病情恶化、挽救生命的重要措施.非手术治疗仅限于症状轻、腹膜刺激征局限或一般情况极差者.而年老和合并症并不是手术的禁忌.手术应争取在穿孔6 h内进行.本组在穿孔6 h内手术的24例病人全部抢救成功.
老年人对水、电解质的调节机制减退[2]，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，加上营养不良、脏器功能低下，降低了手术的耐受性.因此，充分的术前准备，及时纠正水、电解质和酸碱平衡，纠正低蛋白和贫血，可增加手术的安全性，提高治愈率.但不应过分强调术前准备而丧失手术时机，对早期休克病人，可边抗休克边手术抢救，及时去除病因.术中术后对各重要器官功能应严密监测，要兼治合并症，做好围手术期的处理.
, 百拇医药
手术方式应根据病情及病人耐受程度而定，对病情轻、无严重合并症、腹内污染较轻的患者，可行病灶切除或根治性手术，对一般状况差、腹腔污染重或伴有中毒性休克和其它严重合并症的患者，则以挽救生命为主，手术力求简单，尽量缩短手术时间，待病人渡过危险期后，再行彻底的手术.但癌肿引起穿孔多属晚期，二期切除可能性不大[3]，应尽可能一期切除癌肿[4]，如当时不允许一期切除，则应在一期手术后2～3周内行二期切除，以免因癌肿发展而失去切除机会.若腹内感染严重、脓液较多，可经腹腔引流管行腹腔灌洗[5]3～5 d，本组2例术后经腹腔灌洗体温迅速下降，腹部体征明显改善.
3 参考文献
1 Kum CK，Chong YS，Koo CC，et al.Elderly patients with perforated peptic ulcers.JR Coll Surg Edinb，1993，38(6)：344
, 百拇医药
2 徐声辉，周强.130例老年急腹症的诊治体会.实用老年医学，1995，9(1)：41
3 郁宝铭，蒋家堤.结、直肠癌穿孔的外科治疗.中国实用外科杂志，1992，12(4)：192
4 Repse S，Calic M，Zakelj B，et al.Emergency colorectal surgery.Ann Ital Chir，1996，67(2)：207
5 何尔斯泰.腹腔灌洗治疗急性腹膜炎.普外临床，1989，4(3)：155
收稿日期：1998-09-11, 百拇医药
单位：广东省佛山市第一人民医院腹部外科，佛山 528000
关键词：老年；消化道；穿孔
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 随着人类寿命的不断延长，作为老年急腹症的消化道穿孔越来越常见并日益受到重视.本院外科1991～1997年共收治60岁以上老年消化道穿孔109例(阑尾炎穿孔除外)，占同期消化道穿孔的21%，现报道如下.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组109例中，男80例，女29例.年龄最大92岁，平均71.1岁.
1.2 穿孔部位、原因和时间 胃穿孔48例(溃疡穿孔40例，胃癌穿孔8例)，十二指肠溃疡穿孔35例，回肠穿孔4例(炎症穿孔2例，结肠癌浸润穿孔1例，粘连梗阻穿孔1例)，结肠穿孔13例(癌性穿孔7例，其中5例并肠梗阻，结肠炎穿孔5例，结肠镜损伤穿孔1例)，胆囊穿孔5例(胆囊坏疽穿孔3例，胆囊癌穿孔2例)，另4例因非手术治疗，穿孔部位及原因未明.穿孔时间在6h内者24例，6～24h之间65例，超过24h者20例.
, 百拇医药
1.3 临床表现 发热32例，腹痛107例，呕吐16例，黑便10例，腹胀24例，腹部压痛、反跳痛97例，中毒性休克13例，血常规白细胞超过10×109/L 57例.86例有隔下游离气体.
1.4 合并症及并发症 慢支肺气肿23例，肺感染9例，冠心病16例，高血压11例，糖尿病8例，胆囊结石4例，肝硬化腹水2例，肾结石5例，肾功能不全7例，其它脏器恶性肿瘤3例.上消化道大出血2例，MSOF 9例.
1.5 治疗方法 非手术治疗4例.手术治疗105例，其中穿孔修补70例，胆囊造瘘3例，穿孔修补+结肠造瘘8例，胆囊切除2例，小肠部分切除吻合3例，胃大部分切除14例，直肠癌根治1例，结肠癌肿切除、肠造瘘4例.
1.6 治疗结果 治愈93例(85.3%)，自动出院1例(0.9%)，死亡15例(13.8%)，其中保守治疗死亡3例，手术治疗死亡12例。死于中毒性休克6例，MSOF 8例，消化道大出血1例.
, 百拇医药
2 讨论
2.1 老年消化道穿孔的临床特点
2.1.1 临床表现常不典型 老年人的中枢神经原突触传递和周围神经内的冲动速度明显减慢，机体对疼痛反应迟钝，且老年人腹肌萎缩，板样腹不明显，以致症状、体征均不典型.Kum等[1]报道一组老年消化性溃疡穿孔病人，41.4%腹痛不局限于上腹，55.2%无溃疡病史，33.3%隔下无游离气体。本组77例(70.6%)无发热，12例(11.0%)腹膜刺激征不明显，52例(47.7%)白细胞无升高，12例(11.0%)隔下无游离气体.因此，临床易漏诊、误诊.
2.1.2 病情进展快，休克发生率高Kum等[1]报道老年消化性溃疡穿孔病人的休克发生率为20.7%，而年青人为2.3%.这与老年人存在潜在性器官功能不全、免疫力低下、感染不易控制有关.且穿孔部位越低，时间越长，腹腔污染越重，休克发生率越高.本组休克13例(11.9%)，其中结肠穿孔5例，胃十二指肠穿孔4例，回肠穿孔1例，另3例(保守治疗)穿孔部位不明.穿孔时间均超过24 h.
, 百拇医药
2.1.3 合并症多，死亡率高Kum等[1] 报道老年消化性溃疡穿孔病人的死亡率为17.2%.本组有合并症46例(42.2%)，死亡率为13.8%.由于老年人常合并有各种内科疾病，存在着心、肺、肾等重要脏器功能不全，在感染、休克的基础上，加上手术的打击，易诱发重要脏器功能衰竭而增加死亡率.因此，正确处理合并症是减少严重并发症、降低死亡率的关键.
2.2 治疗问题 由于老年人常存在着重要脏器功能不全，合并有其它疾病，手术危险性大，因而难下手术决心，甚至延误手术时机.事实上，老年人常有动脉硬化，穿孔周围血运不良，修复能力差，穿孔难于自行愈合.且老年人免疫力低，细菌易在腹腔内大量繁殖，只有手术去除病灶，清除污染源，才是防止病情恶化、挽救生命的重要措施.非手术治疗仅限于症状轻、腹膜刺激征局限或一般情况极差者.而年老和合并症并不是手术的禁忌.手术应争取在穿孔6 h内进行.本组在穿孔6 h内手术的24例病人全部抢救成功.
老年人对水、电解质的调节机制减退[2]，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，加上营养不良、脏器功能低下，降低了手术的耐受性.因此，充分的术前准备，及时纠正水、电解质和酸碱平衡，纠正低蛋白和贫血，可增加手术的安全性，提高治愈率.但不应过分强调术前准备而丧失手术时机，对早期休克病人，可边抗休克边手术抢救，及时去除病因.术中术后对各重要器官功能应严密监测，要兼治合并症，做好围手术期的处理.
, 百拇医药
手术方式应根据病情及病人耐受程度而定，对病情轻、无严重合并症、腹内污染较轻的患者，可行病灶切除或根治性手术，对一般状况差、腹腔污染重或伴有中毒性休克和其它严重合并症的患者，则以挽救生命为主，手术力求简单，尽量缩短手术时间，待病人渡过危险期后，再行彻底的手术.但癌肿引起穿孔多属晚期，二期切除可能性不大[3]，应尽可能一期切除癌肿[4]，如当时不允许一期切除，则应在一期手术后2～3周内行二期切除，以免因癌肿发展而失去切除机会.若腹内感染严重、脓液较多，可经腹腔引流管行腹腔灌洗[5]3～5 d，本组2例术后经腹腔灌洗体温迅速下降，腹部体征明显改善.
3 参考文献
1 Kum CK，Chong YS，Koo CC，et al.Elderly patients with perforated peptic ulcers.JR Coll Surg Edinb，1993，38(6)：344
, 百拇医药
2 徐声辉，周强.130例老年急腹症的诊治体会.实用老年医学，1995，9(1)：41
3 郁宝铭，蒋家堤.结、直肠癌穿孔的外科治疗.中国实用外科杂志，1992，12(4)：192
4 Repse S，Calic M，Zakelj B，et al.Emergency colorectal surgery.Ann Ital Chir，1996，67(2)：207
5 何尔斯泰.腹腔灌洗治疗急性腹膜炎.普外临床，1989，4(3)：155
收稿日期：1998-09-11, 百拇医药