经验交流儿童硬膜外血肿微创伤钻孔治疗临床意义
作者：李 明
单位：马鞍山市第一人民医院脑外科 安徽马鞍山市 243000
关键词：硬膜外血肿；儿童；微创伤；钻孔治疗
华夏医学990140 儿童硬膜外血肿以急性为主，主要与脑膜中动脉、骨折处板障、脑膜静脉出血有关。基本需行急诊开瓣减压血肿清除术治疗。15d后属慢性，较少见，多为急性迁移而至。1995年以来,我科对18例儿童急性硬膜外血肿先给予药物治疗，根据血肿量的大小在入院7～14d，待血肿开始液化，再行硬膜外血肿微创伤钻孔治疗。此法使儿童术后并发症发生率明显降低，生存质量明显提高。
1 临床资料
1.1 病例选择 男性10例，女性8例，年龄3～7岁。其中有短暂昏迷史4例。
1.2 病因及分类 儿童被自行车或摩托车撞伤5例，在娱乐设备中玩耍时跌伤13例。10例(55.56%)伴有颅骨骨折，并发硬膜下少量血肿2例(11.1%)，伴有脑挫伤1例(5.6%)。
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1.3 临床表现 所选择18例患儿入院时皆神志清楚或嗜睡，患儿原发性脑损伤轻，全脑症状为主而无定位征。头颅CT示硬膜外血肿量为15～30ml。中线不偏或轻偏移<1cm。
1.4 钻孔引流术禁忌证 脑膜中动脉、静脉窦出血、窦汇区骨折血肿。患儿昏迷、呕吐频繁、脑疝。CT示中线偏移>1cm，血肿量>30ml，需急诊开瓣减压清除血肿，不适此方法。
1.5 治疗方法
1.5.1 一般治疗 根据患儿入院时和观察期间的临床表现，给予降颅压药物应用。因腰穿会导致颅内容积改变诱发脑疝，一般不需行腰穿治疗。若患儿在应用降颅压药物的情况下仍有头痛、呕吐症状，可在复查头颅CT证实无明显颅内占位效应情况下，慎重行腰穿治疗以减轻患儿的临床症状。
1.5.2 观察患儿神志变化 本组患儿在药物保守治疗过程中。因患儿年幼语言表达能力欠佳及患儿病情变化快等特点。常给医护人员治疗带来困难。密切观察患儿的神志、瞳孔变化显得尤为重要。本组有2例患儿皆因在观察期间出现神志变化，经头颅CT证实为硬膜外血肿扩大或颅内其它部位出现血肿，立即给予开颅清除血肿，使患儿转危为安。若在药物治疗期间观察患儿不仔细，会因患儿病情发生变化，耽误病情而出现严重后果。
, 百拇医药
1.5.3 手术时间与手术方法 本组患儿经保守治疗1周后，硬膜外血肿即部分开始液化。可根据患儿硬膜外血肿量的大小在外伤后7～14d施行微创伤钻孔血肿引流术。①钻孔部位的选择：钻孔的部位多选择在血肿中心区域的颅骨处，并可稍扩大骨孔以便清除血肿。对于血肿区域的颅骨若有程度明显的浅性骨折或粉碎性骨折，手术要避开骨折区域钻孔(手术时间要推迟至血肿基本液化后)。手术中尽可能使用小号钻头。②消除血肿量的多少：因术中钻孔的范围小，在非直视下彻底清除血肿可引起再出血，通常清除血肿量的60%～70%即可。经临床观察发现剩余血肿一则可被术后所埋负压引流管引流，其次血肿液化后可经骨孔在皮下被吸收。③骨孔的处理：因术中骨孔较小，患儿又处于生长期能自行修复，骨孔不需特殊处理。
2 治疗结果
患儿入院后我科采取综合治疗措施。本组18例患儿16例(88.9%)经此法治疗痊愈。另2例患儿因在观察期间出现神志变化，立即给予急诊开颅手术清除血肿。
, 百拇医药
3 讨论
患儿硬膜外血肿无论其量大小，都很难自行吸收，传统治疗方法要在全麻插管下，开颅减压清除血肿。因其创伤大、出血多使独生子女家长难以接受。对于有些患儿硬膜外血肿区域伴有程度较重的颅骨骨折，常使血肿清除术后碎骨瓣无法回复。因患儿处于生长期，颅骨未定型，患儿在生长发育期无法行颅骨修补术。给患儿术后生活学习带来不便，影响患儿身心健康。我科对一些血肿量较小，临床症状较轻的硬膜外血肿患儿，在密切观察患儿病情，药物保守治疗的前提下，实施微创伤钻孔血肿引流术，基本解决了上述问题。微创伤钻孔硬膜外血肿引流术因手术创伤小、出血少，保护了患儿颅骨结构的完整性，避免了二次修补手术。使患儿家长容易接受。术中无需输血，从而减少了血液感染的可能性。患儿在术后生存质量明显提高，后遗症明显减少。此方法简便易行，凡有CT的基层单位均可应用，但伴有高颅压、脑疝和出血速度快、量大、血肿位置低的儿童硬膜外血肿不宜采用。
(收稿 1998-04-06)
[责任编辑 邓德灵 高莉丽], 百拇医药
单位：马鞍山市第一人民医院脑外科 安徽马鞍山市 243000
关键词：硬膜外血肿；儿童；微创伤；钻孔治疗
华夏医学990140 儿童硬膜外血肿以急性为主，主要与脑膜中动脉、骨折处板障、脑膜静脉出血有关。基本需行急诊开瓣减压血肿清除术治疗。15d后属慢性，较少见，多为急性迁移而至。1995年以来,我科对18例儿童急性硬膜外血肿先给予药物治疗，根据血肿量的大小在入院7～14d，待血肿开始液化，再行硬膜外血肿微创伤钻孔治疗。此法使儿童术后并发症发生率明显降低，生存质量明显提高。
1 临床资料
1.1 病例选择 男性10例，女性8例，年龄3～7岁。其中有短暂昏迷史4例。
1.2 病因及分类 儿童被自行车或摩托车撞伤5例，在娱乐设备中玩耍时跌伤13例。10例(55.56%)伴有颅骨骨折，并发硬膜下少量血肿2例(11.1%)，伴有脑挫伤1例(5.6%)。
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1.3 临床表现 所选择18例患儿入院时皆神志清楚或嗜睡，患儿原发性脑损伤轻，全脑症状为主而无定位征。头颅CT示硬膜外血肿量为15～30ml。中线不偏或轻偏移<1cm。
1.4 钻孔引流术禁忌证 脑膜中动脉、静脉窦出血、窦汇区骨折血肿。患儿昏迷、呕吐频繁、脑疝。CT示中线偏移>1cm，血肿量>30ml，需急诊开瓣减压清除血肿，不适此方法。
1.5 治疗方法
1.5.1 一般治疗 根据患儿入院时和观察期间的临床表现，给予降颅压药物应用。因腰穿会导致颅内容积改变诱发脑疝，一般不需行腰穿治疗。若患儿在应用降颅压药物的情况下仍有头痛、呕吐症状，可在复查头颅CT证实无明显颅内占位效应情况下，慎重行腰穿治疗以减轻患儿的临床症状。
1.5.2 观察患儿神志变化 本组患儿在药物保守治疗过程中。因患儿年幼语言表达能力欠佳及患儿病情变化快等特点。常给医护人员治疗带来困难。密切观察患儿的神志、瞳孔变化显得尤为重要。本组有2例患儿皆因在观察期间出现神志变化，经头颅CT证实为硬膜外血肿扩大或颅内其它部位出现血肿，立即给予开颅清除血肿，使患儿转危为安。若在药物治疗期间观察患儿不仔细，会因患儿病情发生变化，耽误病情而出现严重后果。
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1.5.3 手术时间与手术方法 本组患儿经保守治疗1周后，硬膜外血肿即部分开始液化。可根据患儿硬膜外血肿量的大小在外伤后7～14d施行微创伤钻孔血肿引流术。①钻孔部位的选择：钻孔的部位多选择在血肿中心区域的颅骨处，并可稍扩大骨孔以便清除血肿。对于血肿区域的颅骨若有程度明显的浅性骨折或粉碎性骨折，手术要避开骨折区域钻孔(手术时间要推迟至血肿基本液化后)。手术中尽可能使用小号钻头。②消除血肿量的多少：因术中钻孔的范围小，在非直视下彻底清除血肿可引起再出血，通常清除血肿量的60%～70%即可。经临床观察发现剩余血肿一则可被术后所埋负压引流管引流，其次血肿液化后可经骨孔在皮下被吸收。③骨孔的处理：因术中骨孔较小，患儿又处于生长期能自行修复，骨孔不需特殊处理。
2 治疗结果
患儿入院后我科采取综合治疗措施。本组18例患儿16例(88.9%)经此法治疗痊愈。另2例患儿因在观察期间出现神志变化，立即给予急诊开颅手术清除血肿。
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3 讨论
患儿硬膜外血肿无论其量大小，都很难自行吸收，传统治疗方法要在全麻插管下，开颅减压清除血肿。因其创伤大、出血多使独生子女家长难以接受。对于有些患儿硬膜外血肿区域伴有程度较重的颅骨骨折，常使血肿清除术后碎骨瓣无法回复。因患儿处于生长期，颅骨未定型，患儿在生长发育期无法行颅骨修补术。给患儿术后生活学习带来不便，影响患儿身心健康。我科对一些血肿量较小，临床症状较轻的硬膜外血肿患儿，在密切观察患儿病情，药物保守治疗的前提下，实施微创伤钻孔血肿引流术，基本解决了上述问题。微创伤钻孔硬膜外血肿引流术因手术创伤小、出血少，保护了患儿颅骨结构的完整性，避免了二次修补手术。使患儿家长容易接受。术中无需输血，从而减少了血液感染的可能性。患儿在术后生存质量明显提高，后遗症明显减少。此方法简便易行，凡有CT的基层单位均可应用，但伴有高颅压、脑疝和出血速度快、量大、血肿位置低的儿童硬膜外血肿不宜采用。
(收稿 1998-04-06)
[责任编辑 邓德灵 高莉丽], 百拇医药