45例肺底积液的X线诊断
作者：尹本德
单位：桂林医学院附属医院放射科 广西桂林市 541001
关键词：胸腔积液；X线诊断；胸膜疾病
华夏医学990124 肺底积液是指液体聚集在肺底与横膈之间的胸膜腔内,是局限性积液的一种。本病由Haudek首次报告,临床常见。但由于对其X线征象认识不足,常导致误诊、漏诊。现将我院1991年以来收集的45例肺底积液,分析其临床、X线特点及常见误诊,漏诊原因,并提出一个新的X线征。
1 临床资料
本组45例患者中,均经临床、X线及B超证实,积液发生在右侧23例,左侧12例,双侧10例。其中男性34例,女性11例。年龄5～70岁。平均年龄48.2岁。主要临床症状:咳嗽、胸闷、气促13例,发热、畏寒12例,上腹疼痛12例,胸痛10例,全身浮肿7例。已知有明确的原发疾病有:肝癌6例、尿毒症5例、肺炎、肺结核、肝硬化、胆囊炎各4例、肝脓肿、白血病、幽门梗阻、肺癌、SLE各2例。病因不明8例。
, 百拇医药
2 X线表现
全部患者均摄有胸正、侧位片,31例摄有仰卧位胸片,1例摄有侧卧位水平投照片,部分患者进行了透视或胃泡充气。
2.1 站立胸后前位片
2.1.1 假“膈”抬高，全部病例均有此征,这是肺底积液最基本的X征象。真膈被积液所淹没,所见“膈”面实为肺底所致。
2.1.2 “膈”顶外移34例(75.6%)，隔顶多在外弓段。
2.1.3 心淹征39例(86.7%),表现为患“膈”交界以下心缘模糊、消失,似被液体淹没。
2.1.4 肺纹截断征23例(51.1%)，肺纹理突然终止于或稍伸于“膈”面,在高千伏投照下易见。
, 百拇医药
2.1.5 “膈”顶模糊17例(37.8%),“膈”顶清晰22例(48.9%)。
2.1.6 患侧下肺野透光度减低,肺纹理上抬呈水平走向,31例(68.9%),其中2(4.4%)例有盘状不张。
2.1.7 胃底“膈”间距增大,发生在左侧者,有5例(11.1%)行胃泡充气后测量此距,最长8.3cm,最短2.5cm,平均4.4cm(正常不超过1.5cm)。
2.1.8 胃底积液伴同侧游离积液12例(26.7%)，外侧为典型的游离积液的弧线,内侧为内凸出液面的块影。卧位摄片此“块影”消失。
2.1.9 肺底积液伴纵隔胸膜积液，左、右各1例(2.2%)。右侧表线为心“膈”处半球形致密影;左侧表现为心后三角形致密影。
2.2 站立侧位片
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2.2.1 后肋膈角闭塞,膈后侧部分呈凸面向上止于后胸壁,8例(17.8%)。
2.2.2 双膈影，表现为2条平行的凸面向上的弧线影,患侧位于上面,两者间密度差,以发生于单侧者多见,17例(37.8%)。
2.2.3 斜裂下端积液8例(17.8%)。
2.3 卧位胸片
2.3.1 患侧肺野透光度低于对侧或立位同侧,假膈消失21例(46.7%)。
2.3.2 液体部分倒出6例(13.3%)。
2.3.3 完全无液体倒出4例(8.9%)。
2.4 患侧侧卧位水平投照片
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表现为患侧肺外带见条带状均匀致密影、假膈消失1例(2.2%)。
2.5 胸透
透视所见大部分患者患“膈”活动度减弱,但亦有正常。部分可见液体波动及“涟漪”征,向患侧倾斜30～60度,大部分患者液体溢出到肋膈角内。
3 讨论
3.1 肺底积液的发生机制
关于肺底积液的机制,尚不完全清楚,学者们经过了大量的研究,认为是下列因素综合作用的结果。
3.1.1 液体的重力作用 因地心引力的作用,致使液体积聚于胸最低的部位——肺底,而肺组织则漂浮其上。
3.1.2 积液量 郭清涛[1]动物实验结果:流动性的胸腔积液在液量不太大的情况下,即以肺底积液的形式出现;待液量增加,才溢入肋膈角,发展为游离性积液。但有些大量积液表现为肺底积液,而少量则表现为游离性积液,故无特异性。
, 百拇医药
3.1.3 毛细血管的虹吸作用[2] 胸腔积液开始时多积聚于最低的肋膈角内,由于毛细血管的虹吸作用,积液才聚集于肺底横膈的胸膜腔内。
3.1.4 肺组织的弹力及膈肌的拉力作用 膈肌收缩时向下牵拉,而肺组织因弹性向上回缩,尤其是肺底弹性较大,使局部负压增大,吸引液体。
3.1.5 胸膜粘连 肺底积液的发生常有胸膜粘连因素起作用,把液体局限于肺底。
3.2 常见误诊、漏诊原因
3.2.1 双侧膈肌抬高,而往往又有解释“膈肌”升高的依据。常见有引起腹水的疾病如心衰、肝硬化、肾衰等。本组有1例:肝硬化患者,胸片表现为双膈抬高,考虑为腹水引起的腹内压升高所致。第2天做食道吞钡时偶然发现两侧肺底积液,原胸片升高的“膈肌”为假膈。
3.2.2 肺底积液伴游离积液，易把内侧肺底积液误诊为肿块,这时常须卧位胸片或B超证实。
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3.2.3 游离性积液吸收减少转变为肺底积液,这时液量往往较少,肋“膈”角锐利,“膈”光整,常会误诊为胸水已全部吸收,却未考虑到肺底仍有液体。对于这些患者的诊断,只有想到这些可能,才能减少漏诊。国外提出半卧位后斜45～60水平投照,易发现少量液体。
3.2.4 有的病例在立位胸片上X线表现极不典型,除仅见个别征象外,无其它肺底积液的X线征。本组有1例青年患者，诉右胸痛4d。透视下仅见右“膈”升高,为了鉴别诊断,嘱其向右侧倾斜45后,见有液体外溢至肋膈角内,经摄胸立、卧位片及B超证实为肺底积液。
3.3 肺底积液的一个新X线征——中叶阶梯征
在中等量以上的肺底积液中,下叶后部漂浮于液面,高过位于其前的中叶或舌叶,侧位片可见积液曲线由后上逐渐向前下移行,呈阶梯状,称中叶阶梯征。这是因为:①站立时,胸腔积液首先影响下叶,而对中叶或舌叶影响较小。②肺是弹性器官,有保持其形状的特性,而绝大部分弹性纤维都在下肺,因此患胸腔积液时,下肺作为一个单元进行收缩或扩张,甚至呈一小团悬浮于液面;而中叶受压小,含弹性纤维又少,加上有肺纫带固定于膈面上,所以仅轻微收缩或根本不收缩。③下叶与膈肌的接触面广泛,因此受积液影响比中叶或舌叶大。本组45例中,有5例出现中叶阶梯征,而随机抽取45份膈肌升高的胸片及45份游离性积液的胸片的对照中,无1例出现。因此,笔者认为,这是诊断肺底积液的一个有价值的X线征。
本文由覃火护主任审校,谨此致谢!
参考文献
[1] 郭清涛.肺下积液.中华放射学杂志，1959，7：186～191
[2] 陈九如，阮先会，刘培成，等.肺底积液.临床放射学杂志，1985，4：158
(收稿 1998-09-26)
[责任编辑 邓德灵 高莉丽], http://www.100md.com
单位：桂林医学院附属医院放射科 广西桂林市 541001
关键词：胸腔积液；X线诊断；胸膜疾病
华夏医学990124 肺底积液是指液体聚集在肺底与横膈之间的胸膜腔内,是局限性积液的一种。本病由Haudek首次报告,临床常见。但由于对其X线征象认识不足,常导致误诊、漏诊。现将我院1991年以来收集的45例肺底积液,分析其临床、X线特点及常见误诊,漏诊原因,并提出一个新的X线征。
1 临床资料
本组45例患者中,均经临床、X线及B超证实,积液发生在右侧23例,左侧12例,双侧10例。其中男性34例,女性11例。年龄5～70岁。平均年龄48.2岁。主要临床症状:咳嗽、胸闷、气促13例,发热、畏寒12例,上腹疼痛12例,胸痛10例,全身浮肿7例。已知有明确的原发疾病有:肝癌6例、尿毒症5例、肺炎、肺结核、肝硬化、胆囊炎各4例、肝脓肿、白血病、幽门梗阻、肺癌、SLE各2例。病因不明8例。
, 百拇医药
2 X线表现
全部患者均摄有胸正、侧位片,31例摄有仰卧位胸片,1例摄有侧卧位水平投照片,部分患者进行了透视或胃泡充气。
2.1 站立胸后前位片
2.1.1 假“膈”抬高，全部病例均有此征,这是肺底积液最基本的X征象。真膈被积液所淹没,所见“膈”面实为肺底所致。
2.1.2 “膈”顶外移34例(75.6%)，隔顶多在外弓段。
2.1.3 心淹征39例(86.7%),表现为患“膈”交界以下心缘模糊、消失,似被液体淹没。
2.1.4 肺纹截断征23例(51.1%)，肺纹理突然终止于或稍伸于“膈”面,在高千伏投照下易见。
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2.1.5 “膈”顶模糊17例(37.8%),“膈”顶清晰22例(48.9%)。
2.1.6 患侧下肺野透光度减低,肺纹理上抬呈水平走向,31例(68.9%),其中2(4.4%)例有盘状不张。
2.1.7 胃底“膈”间距增大,发生在左侧者,有5例(11.1%)行胃泡充气后测量此距,最长8.3cm,最短2.5cm,平均4.4cm(正常不超过1.5cm)。
2.1.8 胃底积液伴同侧游离积液12例(26.7%)，外侧为典型的游离积液的弧线,内侧为内凸出液面的块影。卧位摄片此“块影”消失。
2.1.9 肺底积液伴纵隔胸膜积液，左、右各1例(2.2%)。右侧表线为心“膈”处半球形致密影;左侧表现为心后三角形致密影。
2.2 站立侧位片
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2.2.1 后肋膈角闭塞,膈后侧部分呈凸面向上止于后胸壁,8例(17.8%)。
2.2.2 双膈影，表现为2条平行的凸面向上的弧线影,患侧位于上面,两者间密度差,以发生于单侧者多见,17例(37.8%)。
2.2.3 斜裂下端积液8例(17.8%)。
2.3 卧位胸片
2.3.1 患侧肺野透光度低于对侧或立位同侧,假膈消失21例(46.7%)。
2.3.2 液体部分倒出6例(13.3%)。
2.3.3 完全无液体倒出4例(8.9%)。
2.4 患侧侧卧位水平投照片
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表现为患侧肺外带见条带状均匀致密影、假膈消失1例(2.2%)。
2.5 胸透
透视所见大部分患者患“膈”活动度减弱,但亦有正常。部分可见液体波动及“涟漪”征,向患侧倾斜30～60度,大部分患者液体溢出到肋膈角内。
3 讨论
3.1 肺底积液的发生机制
关于肺底积液的机制,尚不完全清楚,学者们经过了大量的研究,认为是下列因素综合作用的结果。
3.1.1 液体的重力作用 因地心引力的作用,致使液体积聚于胸最低的部位——肺底,而肺组织则漂浮其上。
3.1.2 积液量 郭清涛[1]动物实验结果:流动性的胸腔积液在液量不太大的情况下,即以肺底积液的形式出现;待液量增加,才溢入肋膈角,发展为游离性积液。但有些大量积液表现为肺底积液,而少量则表现为游离性积液,故无特异性。
, 百拇医药
3.1.3 毛细血管的虹吸作用[2] 胸腔积液开始时多积聚于最低的肋膈角内,由于毛细血管的虹吸作用,积液才聚集于肺底横膈的胸膜腔内。
3.1.4 肺组织的弹力及膈肌的拉力作用 膈肌收缩时向下牵拉,而肺组织因弹性向上回缩,尤其是肺底弹性较大,使局部负压增大,吸引液体。
3.1.5 胸膜粘连 肺底积液的发生常有胸膜粘连因素起作用,把液体局限于肺底。
3.2 常见误诊、漏诊原因
3.2.1 双侧膈肌抬高,而往往又有解释“膈肌”升高的依据。常见有引起腹水的疾病如心衰、肝硬化、肾衰等。本组有1例:肝硬化患者,胸片表现为双膈抬高,考虑为腹水引起的腹内压升高所致。第2天做食道吞钡时偶然发现两侧肺底积液,原胸片升高的“膈肌”为假膈。
3.2.2 肺底积液伴游离积液，易把内侧肺底积液误诊为肿块,这时常须卧位胸片或B超证实。
, http://www.100md.com
3.2.3 游离性积液吸收减少转变为肺底积液,这时液量往往较少,肋“膈”角锐利,“膈”光整,常会误诊为胸水已全部吸收,却未考虑到肺底仍有液体。对于这些患者的诊断,只有想到这些可能,才能减少漏诊。国外提出半卧位后斜45～60水平投照,易发现少量液体。
3.2.4 有的病例在立位胸片上X线表现极不典型,除仅见个别征象外,无其它肺底积液的X线征。本组有1例青年患者，诉右胸痛4d。透视下仅见右“膈”升高,为了鉴别诊断,嘱其向右侧倾斜45后,见有液体外溢至肋膈角内,经摄胸立、卧位片及B超证实为肺底积液。
3.3 肺底积液的一个新X线征——中叶阶梯征
在中等量以上的肺底积液中,下叶后部漂浮于液面,高过位于其前的中叶或舌叶,侧位片可见积液曲线由后上逐渐向前下移行,呈阶梯状,称中叶阶梯征。这是因为:①站立时,胸腔积液首先影响下叶,而对中叶或舌叶影响较小。②肺是弹性器官,有保持其形状的特性,而绝大部分弹性纤维都在下肺,因此患胸腔积液时,下肺作为一个单元进行收缩或扩张,甚至呈一小团悬浮于液面;而中叶受压小,含弹性纤维又少,加上有肺纫带固定于膈面上,所以仅轻微收缩或根本不收缩。③下叶与膈肌的接触面广泛,因此受积液影响比中叶或舌叶大。本组45例中,有5例出现中叶阶梯征,而随机抽取45份膈肌升高的胸片及45份游离性积液的胸片的对照中,无1例出现。因此,笔者认为,这是诊断肺底积液的一个有价值的X线征。
本文由覃火护主任审校,谨此致谢!
参考文献
[1] 郭清涛.肺下积液.中华放射学杂志，1959，7：186～191
[2] 陈九如，阮先会，刘培成，等.肺底积液.临床放射学杂志，1985，4：158
(收稿 1998-09-26)
[责任编辑 邓德灵 高莉丽], http://www.100md.com