食管瘢痕狭窄激光松解术
作者：韩振民 刘傲亚
单位：首都医科大学附属北京安贞医院 (100029)
关键词：食管瘢痕狭窄；激光；松解术
中国内镜杂志990120
该文对进行激光松解再通术的6例食管狭窄病例进行了总结分析。其中5例经激光松解扩张治疗后，狭窄处扩张至原开口直径的2倍以上(8～12mm)，术后进食基本通畅，生活质量提高。经随访3个月～4年，疗效持久、稳定。另1例因高位食管化学腐蚀性瘢痕，激光治疗不满意，转外科手术。该术式还可视需要重复进行。有2例分别做了2次和4次松解治疗，效果满意。
分类号 R571
1 临床资料
作者1991～1997年对6例食管瘢痕狭窄患者进行了激光松解术治疗。男性4例，女性2例。年龄35～67岁。术前全部病例均经钡餐造影、内镜检查除外癌复发或二次原发癌。狭窄病史为3～12个月。其中5例吻合口狭窄患者中4例食管胃吻合，1例食管空肠吻合。镜下所见均为单纯性吻合口狭窄，外观粘膜完整光滑，颜色苍白或粉红色，皱襞可有向心性聚拢表现，接触不易出血。个别病例狭窄口和其上方组织有轻度水肿表现，瘢痕明显。狭窄口直径目测约2～3mm。狭窄长度1～2cm，有1例长达6cm。术前只能进流食。其中1例已靠补液维持。5例中有1例曾作金属探子扩张4次，每次扩张后进食满意持续时间不足1个月。另1例误服化学腐蚀剂，自食管入口始严重灼伤，瘢痕呈肉芽状息肉样增生。
, 百拇医药
2 操作方法
常规胃镜检查，彻底清除狭窄口上方粘液等分泌物，充分暴露狭窄口。循内窥镜活检孔道徐徐将光导纤维送入。Nd：YAG激光功率40～60W，时间由脚闸控制。光导纤维外径0.9～1.2mm，去掉涂敷层和套索，裸露出直径0.4mm，长度5mm石英芯。调整内镜前端至最佳位置，使石英芯完全探入狭窄口，做激光接触式十字形切划，深度约2～3mm。切划成功后，将石英芯退至狭窄口上方。如有渗出血液，应充分吸干净。在保持工作距离(石英芯顶端与靶点间距离)5mm条件下，对准狭窄口一周进行非接触照射。本组病例激光切划狭窄口加狭窄口周照射，累积费时在10～12s，平均用激光能量500J左右。在切划、照射过程中，往往产生较多烟雾自口鼻涌出，应充分及时排烟和经内镜注水冲洗降温等处理，保持术野清晰，减轻对正常组织可能带来的热损伤。术后一般无需输液、抗生素等治疗，次日起逐渐进流食、软食等。本组6例均为门诊治疗。
3 结果
, 百拇医药
5例食管癌术后吻合口狭窄位置在距门齿28～30cm，狭窄口扩开后，最终直径可达8～12mm。3例做激光松解狭窄术1次，2例分别做2次和4次。每次间隔时间3～6个月。此2例最后1次松解距总结之日分别为3，4年，在此期间1例因吞噬1枚大豆，1例因吞咽牛肉块引起进食不畅而分别经胃镜取出。此后2例患者进食满意。
1例35岁女性误服化学腐蚀剂，食管狭窄上端距门齿仅20cm，狭窄管腔瘢痕组织增生严重，长度约6cm。激光松解后，症状无明显改进，转胸外科处理。
4 讨论
食管癌切除术后吻合口狭窄并非罕见。有作者统计，食管贲门癌术后吻合口狭窄发生率约0.5%～0.6%[1]。术后近期“功能性”狭窄与吻合口炎症、充血、水肿有关，常经保守治疗而愈。因手术缺陷，如吻合口缝合过多过紧，粘膜对合不佳、吻合器使用不当致组织挤压损伤，局部感染、返流性食管炎等造成瘢痕性狭窄，虽可行二次切除、食管重建手术根治，但因手术创伤大，患者不易接受。亦可用金属探条扩张狭窄口，但痛苦大，扩张效果不能持久。另有用气囊扩张、微波加局部注射化疗药物、安装食管支架等治疗，均报告有较好效果。而激光治疗以其出血少、患者痛苦小、二次瘢痕形成小而软、维持疗效时间长、可以多次重复治疗等特点，不失为解除瘢痕狭窄的好方法[2]。
, 百拇医药
激光松解食管瘢痕狭窄，光功率用40～60W较适当。因瘢痕组织较硬，功率低则切割困难。大功率短时间与小功率长时间虽最终激光能量相同，但生物效应是不一样的。前者组织坏死深度要比后者浅，穿孔机率小。此外用大功率血管封闭效果好，不易出血。
因Nd：YAG对软组织效应是凝固而不是切割、汽化。与CO2激光不同，欲对狭窄瘢痕行切割松解，必须使光导纤维石英芯直接接触组织才能做激光刀使用。非接触照射组织的凝固作用只对狭窄口周，使其慢性坏死，最终脱落，加大松解后的通道直径。
本组5例食管癌切除术后吻合口瘢痕狭窄，激光松解术疗效显著。狭窄口直径自2～3mm扩大至8～12mm，并维持不少于半年时间。最长2例已随访3～4年，激光松解较之金属探子扩张产生二次瘢痕小，在本文得到证实。只要患者进食满意，为安全计，作者认为不必强行将狭窄口扩开过大，因其确有穿孔危险。术中 亦不必勉强通过食管镜或胃镜。
, 百拇医药
虽然本组病例未发生术中术后并发症，但毕竟激光松解术属高危手术，有可能并发大出血、穿孔、食管气管瘘等。术前应仔细研读病史，复习食管造影等资料，慎重确定适应证，术者熟练掌握内窥镜操作技术，对激光生物效应的全面理解和经验是手术成功的关键。此外术前应充分做好患者和家属咨询、解释工作，签手术同意书是不可缺少的。
参考文献
1 周海鹏.实用食管癌外科学.南京：江苏科学技术出版社，1991：164～166
2 Wayne H.Schwesinger.Laser treatment of esophageal and gastric lesions,Lasers in General Surgery,1992；72(3):581～595
(1998-11-12收稿 张宝善审稿), 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京安贞医院 (100029)
关键词：食管瘢痕狭窄；激光；松解术
中国内镜杂志990120
该文对进行激光松解再通术的6例食管狭窄病例进行了总结分析。其中5例经激光松解扩张治疗后，狭窄处扩张至原开口直径的2倍以上(8～12mm)，术后进食基本通畅，生活质量提高。经随访3个月～4年，疗效持久、稳定。另1例因高位食管化学腐蚀性瘢痕，激光治疗不满意，转外科手术。该术式还可视需要重复进行。有2例分别做了2次和4次松解治疗，效果满意。
分类号 R571
1 临床资料
作者1991～1997年对6例食管瘢痕狭窄患者进行了激光松解术治疗。男性4例，女性2例。年龄35～67岁。术前全部病例均经钡餐造影、内镜检查除外癌复发或二次原发癌。狭窄病史为3～12个月。其中5例吻合口狭窄患者中4例食管胃吻合，1例食管空肠吻合。镜下所见均为单纯性吻合口狭窄，外观粘膜完整光滑，颜色苍白或粉红色，皱襞可有向心性聚拢表现，接触不易出血。个别病例狭窄口和其上方组织有轻度水肿表现，瘢痕明显。狭窄口直径目测约2～3mm。狭窄长度1～2cm，有1例长达6cm。术前只能进流食。其中1例已靠补液维持。5例中有1例曾作金属探子扩张4次，每次扩张后进食满意持续时间不足1个月。另1例误服化学腐蚀剂，自食管入口始严重灼伤，瘢痕呈肉芽状息肉样增生。
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2 操作方法
常规胃镜检查，彻底清除狭窄口上方粘液等分泌物，充分暴露狭窄口。循内窥镜活检孔道徐徐将光导纤维送入。Nd：YAG激光功率40～60W，时间由脚闸控制。光导纤维外径0.9～1.2mm，去掉涂敷层和套索，裸露出直径0.4mm，长度5mm石英芯。调整内镜前端至最佳位置，使石英芯完全探入狭窄口，做激光接触式十字形切划，深度约2～3mm。切划成功后，将石英芯退至狭窄口上方。如有渗出血液，应充分吸干净。在保持工作距离(石英芯顶端与靶点间距离)5mm条件下，对准狭窄口一周进行非接触照射。本组病例激光切划狭窄口加狭窄口周照射，累积费时在10～12s，平均用激光能量500J左右。在切划、照射过程中，往往产生较多烟雾自口鼻涌出，应充分及时排烟和经内镜注水冲洗降温等处理，保持术野清晰，减轻对正常组织可能带来的热损伤。术后一般无需输液、抗生素等治疗，次日起逐渐进流食、软食等。本组6例均为门诊治疗。
3 结果
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5例食管癌术后吻合口狭窄位置在距门齿28～30cm，狭窄口扩开后，最终直径可达8～12mm。3例做激光松解狭窄术1次，2例分别做2次和4次。每次间隔时间3～6个月。此2例最后1次松解距总结之日分别为3，4年，在此期间1例因吞噬1枚大豆，1例因吞咽牛肉块引起进食不畅而分别经胃镜取出。此后2例患者进食满意。
1例35岁女性误服化学腐蚀剂，食管狭窄上端距门齿仅20cm，狭窄管腔瘢痕组织增生严重，长度约6cm。激光松解后，症状无明显改进，转胸外科处理。
4 讨论
食管癌切除术后吻合口狭窄并非罕见。有作者统计，食管贲门癌术后吻合口狭窄发生率约0.5%～0.6%[1]。术后近期“功能性”狭窄与吻合口炎症、充血、水肿有关，常经保守治疗而愈。因手术缺陷，如吻合口缝合过多过紧，粘膜对合不佳、吻合器使用不当致组织挤压损伤，局部感染、返流性食管炎等造成瘢痕性狭窄，虽可行二次切除、食管重建手术根治，但因手术创伤大，患者不易接受。亦可用金属探条扩张狭窄口，但痛苦大，扩张效果不能持久。另有用气囊扩张、微波加局部注射化疗药物、安装食管支架等治疗，均报告有较好效果。而激光治疗以其出血少、患者痛苦小、二次瘢痕形成小而软、维持疗效时间长、可以多次重复治疗等特点，不失为解除瘢痕狭窄的好方法[2]。
, 百拇医药
激光松解食管瘢痕狭窄，光功率用40～60W较适当。因瘢痕组织较硬，功率低则切割困难。大功率短时间与小功率长时间虽最终激光能量相同，但生物效应是不一样的。前者组织坏死深度要比后者浅，穿孔机率小。此外用大功率血管封闭效果好，不易出血。
因Nd：YAG对软组织效应是凝固而不是切割、汽化。与CO2激光不同，欲对狭窄瘢痕行切割松解，必须使光导纤维石英芯直接接触组织才能做激光刀使用。非接触照射组织的凝固作用只对狭窄口周，使其慢性坏死，最终脱落，加大松解后的通道直径。
本组5例食管癌切除术后吻合口瘢痕狭窄，激光松解术疗效显著。狭窄口直径自2～3mm扩大至8～12mm，并维持不少于半年时间。最长2例已随访3～4年，激光松解较之金属探子扩张产生二次瘢痕小，在本文得到证实。只要患者进食满意，为安全计，作者认为不必强行将狭窄口扩开过大，因其确有穿孔危险。术中 亦不必勉强通过食管镜或胃镜。
, 百拇医药
虽然本组病例未发生术中术后并发症，但毕竟激光松解术属高危手术，有可能并发大出血、穿孔、食管气管瘘等。术前应仔细研读病史，复习食管造影等资料，慎重确定适应证，术者熟练掌握内窥镜操作技术，对激光生物效应的全面理解和经验是手术成功的关键。此外术前应充分做好患者和家属咨询、解释工作，签手术同意书是不可缺少的。
参考文献
1 周海鹏.实用食管癌外科学.南京：江苏科学技术出版社，1991：164～166
2 Wayne H.Schwesinger.Laser treatment of esophageal and gastric lesions,Lasers in General Surgery,1992；72(3):581～595
(1998-11-12收稿 张宝善审稿), 百拇医药