针型腹腔镜下妇科手术
作者：倪云翔 凌耘 邵敬於
单位：上海市第一妇婴保健院 (200040)
关键词：针型腹腔镜；妇科手术
中国内镜杂志990117
目的：探讨针型腹腔镜的适应证，手术方法和前景。方法：自1997年8～10月，应用2mm针型腹腔镜及器械进行诊断或手术共38例。根据术中取出物的大小，第一穿刺孔直径分别为2mm，5mm或10mm。第2，3穿刺孔直径均为2mm。手术包括：输卵管切除术，输卵管局部MTX注射，输卵管结扎术，卵巢囊肿剥除术，黄体破裂止血术，黄素囊肿穿刺术，子宫浆膜下肌瘤剥除术，盆腔粘连分解等。结果：37例在针型腹腔镜下完成，手术平均时间72min；出血量15ml；术后平均最高体温37.4℃；尿管12h拔除；术后第1天患者可起床自由活动；伤口I/甲愈合。中转开腹手术1例。术中术后无并发症。结论：针型腹腔镜手术具有对患者创伤更加小，恢复快等特点，主要适用于诊断和简单的手术，在妇科疾病的诊断和治疗中有很大的发展前景。
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分类号 R713
近十年来，妇科手术已从经典的剖腹术转向最小损伤的腹腔镜手术，旨在提高人们的健康生活水平。但目前国内外常用的腹腔镜外径主要是10mm和7mm两种。随着外径的缩小，腹腔镜越来越体现出安全易行性，并且创伤小，恢复快，深受患者的欢迎，同时，对以女性妇科医生为主的我国来讲，更有实用意义。国外已开发2mm大小的针型腹腔镜，主要用于不孕症等的诊断。国内外科已将针型腹腔镜用于胆囊切除手术。本文旨在探讨针型腹腔镜在妇科的适应证，手术方法和前景。我院妇科1997年8～10月应用针型腹腔镜从简单的盆腔诊断到针型腹腔镜辅助下输卵管切除术，子宫浆膜下肌瘤剥除术和卵巢囊肿剥除术，共进行腹腔镜诊断和手术38例，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 对象
本组患者年龄34岁(22～47岁)，术前临床诊断明确33例，主要包括：异位妊娠，卵巢巧克力囊肿，卵巢畸胎瘤，卵巢单纯囊肿，黄体破裂，卵巢冠囊肿，子宫浆膜下肌瘤，继发不孕，要求节育行输卵管扎管等以及疑诊待查5例。
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1.2 器械设备
1.2.1 针型镜 系为一根长30cm，直径为2mm的纤维镜，它由3×10根光导纤维组成，视角为60°，与普通的光学镜有很大差别(光学镜由玻璃材料制成，光学聚集成像，为硬镜)，所以清晰度和视野均比普通腹腔镜差，并且针型镜较软，易折坏。
1.2.2 毫米器械 包括抓钳，剥离钳，带高频电烧的剪刀，拨棒，冲洗吸引管，穿刺套管以及圈套器等。
1.2.3 部分普通腔镜器械 包括摄录像系统，自动气腹机，监视器，冲洗吸引机，气腹针以及5mm或10mm抓钳等。
1.3 麻醉和手术方法
1.3.1 麻醉 全身麻醉或连续硬膜外麻醉，术中监测患者的心率、脉搏、血压、呼吸和血氧饱和度等。
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1.3.2 手术基本步骤 根据术前估计，如果术中没有组织物从腹腔取出或者仅做腹腔镜诊断的话，那么在脐轮下用气腹针套上2mm的穿刺套管直接穿刺，完成腹腔注气后，拔出气腹针，放置内窥镜直接观看。如果术中有超过2mm的组织物需要取出的话，那么按普通腹腔镜方法穿刺，注气后，根据取出物的大小，用5mm或10mm的穿刺套管穿刺，然后放置相应大小的内窥镜观看。而第2，3穿刺点仍选择在下腹部两侧，但用2mm穿刺套管穿刺，并且用2mm器械进行手术操作，手术过程基本与普通腹腔镜手术相同，用单极电凝切割止血，用圈套器套扎残端，用剪刀切除病灶，然后将针型镜放在第2或第3穿刺孔，用5mm或10mm抓钳直接从脐穿刺孔进入，在2mm窥镜的监视下，取出已切除的组织物。最后冲洗腹腔，腹壁伤口用创可贴覆盖。
2 结果
38例患者多在腹腔镜下明确了诊断，结果见表1，主要有输卵管妊娠，卵巢巧克力囊肿，卵巢畸胎瘤，卵巢单纯囊肿，卵巢黄素囊肿，卵巢冠囊肿，黄体破裂，子宫浆膜下肌瘤，慢性盆腔炎等，并进行了约7种手术，其中全部用针镜以及2mm器械完成的手术主要有输卵管局部注射MTX，输卵管扎管，盆腔粘连分解，囊肿穿刺，卵巢出血点止血等。而第1穿刺孔为5～10mm，第2，3穿刺孔为2mm的手术主要有卵巢囊肿和浆膜下子宫肌瘤的剥出，输卵管的切除等，肿块的大小均在6cm直径以下，手术情况见表2。手术时间平均为72min(10～120min)，出血量15ml(5～30ml)。术中患者的生命体征正常。中转开腹手术1例，为近间质部的输卵管峡部妊娠，不宜在腹腔镜下切除。术后常规静脉应用抗菌素1～2d，个别病人不用抗菌素。术后平均最高体温37.4℃(37.0～37.8℃)，尿管12h拔除并自解，次日患者可起床自由活动，腹壁伤口I/甲愈合，全部病人术中、术后无并发症发生。
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表1 38例患者腹腔镜下诊断 诊 断
例 数
输卵管妊娠
18
卵巢巧克力囊肿
6
卵巢畸胎瘤
3
卵巢单纯性囊肿
2
卵巢黄素囊肿
1
卵巢冠囊肿
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4
黄体破裂
1
子宫浆膜下肌瘤
2
慢性盆腔炎
5
宫内妊娠
1
注：部分患者同时存在两种以上疾病表2 38例患者腹腔镜手术情况 手术名称
例数
最大肿块经线(cm)
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输卵管切除术
10
3×4×5
输卵管局部注射MTX
7
3×2×2
卵巢囊肿剥除术
11
6×7×7
卵巢冠囊肿剥出术
3
6×5×5
子宫浆膜下肌瘤剥出术
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2
2×2×2.5
输卵管结扎术
1
-
盆腔粘连分解术
5
-
囊肿穿刺术
2
8×8×7
卵巢出血点止血
1
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4×5×5
注：1例中转开腹3 讨论
电视腹腔镜手术是近十余年来发展起来的新技术，随着电子数码化以及光导纤维等高新技术的发展，使监视器的清晰度进一步提高，为人们应用针型腹腔镜成为可能。针型腹腔镜以及相应的器械除了有普通腹腔镜的一些特点以外，还有它本身的特点[1，2]：
(1)腹壁伤口小，仅2mm，比一般的腹腔穿刺针针眼稍大一些，伤口不需缝合和拆线，非常适用于腹腔镜的诊断，如不孕症的诊断，对于急腹症的诊断也非常有效，在治疗方面，如果没有2mm以上的病灶取出的话，它也能进行手术，如输卵管局部注射MTX，卵巢囊肿的穿刺，卵巢黄体破裂止血，盆腔粘连分解，输卵管扎管等。当有大于2mm的病灶取出时，希望第1穿刺孔增大，以扩大手术视野和以便取出病灶，此时虽然第1穿刺孔可达5～10mm直径，但在脐孔边上不影响美观，所以更有利于病人。
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(2)器械直径的缩小，医生用穿刺套管穿刺比较方便和安全，同时患者腹壁伤口也缩小，对患者腹腔内干扰相对减少，术后疼痛进一步减轻，各种生理功能恢复时间也提前，符合现代化大都市快节奏生活的要求。
(3)由于针型腹腔镜直径较细，是纤维镜而非光学镜，所以清晰度比普通腹腔镜差，视角60°，视野也较小，并且2mm器械直径细，抓钳力量相对较弱，剪刀也较小，无法用大的力量，吸引管内径仅1.6mm，所以手术有其一定的适应证，一般肿块最大不超过6cm直径，同时，要求手术医生必须有普通电视腹腔镜手术的经验，并在开始时先进行针型腹腔镜的手术经验，然后逐步开展手术，遇到病灶大，显示不清的，超出针型腹腔镜视野范围的，及时改换成5mm或10mm的普通腹腔镜及器械。
综上所述，针型腹腔镜在妇科疾病的诊断和治疗中有很大的发展前景，其主要适应证如下：妇科急腹症的诊断和处理(尤其是宫外孕)；不孕症的检查和部分治疗；子宫内膜异位症的诊断和部分治疗；小的卵巢囊肿的剥出或切除(直径在6cm左右)；小的子宫浆膜下肌瘤剥除(直径2～3cm左右)；计划生育并发症处理以及输卵管绝育术。
参考文献
1 Dorsey JH.Mini-laparoscopy and fiberoptic laser.Obstet Gynecol Clin North Am,1991；18(3):613
2 Milo L,Hibbert. A microlaparoscopy technique for tubal ligation.Obstet Gynecol,1997；90:249
(1998-09-18收稿 李艳萍审稿), 百拇医药
单位：上海市第一妇婴保健院 (200040)
关键词：针型腹腔镜；妇科手术
中国内镜杂志990117
目的：探讨针型腹腔镜的适应证，手术方法和前景。方法：自1997年8～10月，应用2mm针型腹腔镜及器械进行诊断或手术共38例。根据术中取出物的大小，第一穿刺孔直径分别为2mm，5mm或10mm。第2，3穿刺孔直径均为2mm。手术包括：输卵管切除术，输卵管局部MTX注射，输卵管结扎术，卵巢囊肿剥除术，黄体破裂止血术，黄素囊肿穿刺术，子宫浆膜下肌瘤剥除术，盆腔粘连分解等。结果：37例在针型腹腔镜下完成，手术平均时间72min；出血量15ml；术后平均最高体温37.4℃；尿管12h拔除；术后第1天患者可起床自由活动；伤口I/甲愈合。中转开腹手术1例。术中术后无并发症。结论：针型腹腔镜手术具有对患者创伤更加小，恢复快等特点，主要适用于诊断和简单的手术，在妇科疾病的诊断和治疗中有很大的发展前景。
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分类号 R713
近十年来，妇科手术已从经典的剖腹术转向最小损伤的腹腔镜手术，旨在提高人们的健康生活水平。但目前国内外常用的腹腔镜外径主要是10mm和7mm两种。随着外径的缩小，腹腔镜越来越体现出安全易行性，并且创伤小，恢复快，深受患者的欢迎，同时，对以女性妇科医生为主的我国来讲，更有实用意义。国外已开发2mm大小的针型腹腔镜，主要用于不孕症等的诊断。国内外科已将针型腹腔镜用于胆囊切除手术。本文旨在探讨针型腹腔镜在妇科的适应证，手术方法和前景。我院妇科1997年8～10月应用针型腹腔镜从简单的盆腔诊断到针型腹腔镜辅助下输卵管切除术，子宫浆膜下肌瘤剥除术和卵巢囊肿剥除术，共进行腹腔镜诊断和手术38例，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 对象
本组患者年龄34岁(22～47岁)，术前临床诊断明确33例，主要包括：异位妊娠，卵巢巧克力囊肿，卵巢畸胎瘤，卵巢单纯囊肿，黄体破裂，卵巢冠囊肿，子宫浆膜下肌瘤，继发不孕，要求节育行输卵管扎管等以及疑诊待查5例。
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1.2 器械设备
1.2.1 针型镜 系为一根长30cm，直径为2mm的纤维镜，它由3×10根光导纤维组成，视角为60°，与普通的光学镜有很大差别(光学镜由玻璃材料制成，光学聚集成像，为硬镜)，所以清晰度和视野均比普通腹腔镜差，并且针型镜较软，易折坏。
1.2.2 毫米器械 包括抓钳，剥离钳，带高频电烧的剪刀，拨棒，冲洗吸引管，穿刺套管以及圈套器等。
1.2.3 部分普通腔镜器械 包括摄录像系统，自动气腹机，监视器，冲洗吸引机，气腹针以及5mm或10mm抓钳等。
1.3 麻醉和手术方法
1.3.1 麻醉 全身麻醉或连续硬膜外麻醉，术中监测患者的心率、脉搏、血压、呼吸和血氧饱和度等。
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1.3.2 手术基本步骤 根据术前估计，如果术中没有组织物从腹腔取出或者仅做腹腔镜诊断的话，那么在脐轮下用气腹针套上2mm的穿刺套管直接穿刺，完成腹腔注气后，拔出气腹针，放置内窥镜直接观看。如果术中有超过2mm的组织物需要取出的话，那么按普通腹腔镜方法穿刺，注气后，根据取出物的大小，用5mm或10mm的穿刺套管穿刺，然后放置相应大小的内窥镜观看。而第2，3穿刺点仍选择在下腹部两侧，但用2mm穿刺套管穿刺，并且用2mm器械进行手术操作，手术过程基本与普通腹腔镜手术相同，用单极电凝切割止血，用圈套器套扎残端，用剪刀切除病灶，然后将针型镜放在第2或第3穿刺孔，用5mm或10mm抓钳直接从脐穿刺孔进入，在2mm窥镜的监视下，取出已切除的组织物。最后冲洗腹腔，腹壁伤口用创可贴覆盖。
2 结果
38例患者多在腹腔镜下明确了诊断，结果见表1，主要有输卵管妊娠，卵巢巧克力囊肿，卵巢畸胎瘤，卵巢单纯囊肿，卵巢黄素囊肿，卵巢冠囊肿，黄体破裂，子宫浆膜下肌瘤，慢性盆腔炎等，并进行了约7种手术，其中全部用针镜以及2mm器械完成的手术主要有输卵管局部注射MTX，输卵管扎管，盆腔粘连分解，囊肿穿刺，卵巢出血点止血等。而第1穿刺孔为5～10mm，第2，3穿刺孔为2mm的手术主要有卵巢囊肿和浆膜下子宫肌瘤的剥出，输卵管的切除等，肿块的大小均在6cm直径以下，手术情况见表2。手术时间平均为72min(10～120min)，出血量15ml(5～30ml)。术中患者的生命体征正常。中转开腹手术1例，为近间质部的输卵管峡部妊娠，不宜在腹腔镜下切除。术后常规静脉应用抗菌素1～2d，个别病人不用抗菌素。术后平均最高体温37.4℃(37.0～37.8℃)，尿管12h拔除并自解，次日患者可起床自由活动，腹壁伤口I/甲愈合，全部病人术中、术后无并发症发生。
, 百拇医药
表1 38例患者腹腔镜下诊断 诊 断
例 数
输卵管妊娠
18
卵巢巧克力囊肿
6
卵巢畸胎瘤
3
卵巢单纯性囊肿
2
卵巢黄素囊肿
1
卵巢冠囊肿
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4
黄体破裂
1
子宫浆膜下肌瘤
2
慢性盆腔炎
5
宫内妊娠
1
注：部分患者同时存在两种以上疾病表2 38例患者腹腔镜手术情况 手术名称
例数
最大肿块经线(cm)
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输卵管切除术
10
3×4×5
输卵管局部注射MTX
7
3×2×2
卵巢囊肿剥除术
11
6×7×7
卵巢冠囊肿剥出术
3
6×5×5
子宫浆膜下肌瘤剥出术
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2
2×2×2.5
输卵管结扎术
1
-
盆腔粘连分解术
5
-
囊肿穿刺术
2
8×8×7
卵巢出血点止血
1
, http://www.100md.com
4×5×5
注：1例中转开腹3 讨论
电视腹腔镜手术是近十余年来发展起来的新技术，随着电子数码化以及光导纤维等高新技术的发展，使监视器的清晰度进一步提高，为人们应用针型腹腔镜成为可能。针型腹腔镜以及相应的器械除了有普通腹腔镜的一些特点以外，还有它本身的特点[1，2]：
(1)腹壁伤口小，仅2mm，比一般的腹腔穿刺针针眼稍大一些，伤口不需缝合和拆线，非常适用于腹腔镜的诊断，如不孕症的诊断，对于急腹症的诊断也非常有效，在治疗方面，如果没有2mm以上的病灶取出的话，它也能进行手术，如输卵管局部注射MTX，卵巢囊肿的穿刺，卵巢黄体破裂止血，盆腔粘连分解，输卵管扎管等。当有大于2mm的病灶取出时，希望第1穿刺孔增大，以扩大手术视野和以便取出病灶，此时虽然第1穿刺孔可达5～10mm直径，但在脐孔边上不影响美观，所以更有利于病人。
, http://www.100md.com
(2)器械直径的缩小，医生用穿刺套管穿刺比较方便和安全，同时患者腹壁伤口也缩小，对患者腹腔内干扰相对减少，术后疼痛进一步减轻，各种生理功能恢复时间也提前，符合现代化大都市快节奏生活的要求。
(3)由于针型腹腔镜直径较细，是纤维镜而非光学镜，所以清晰度比普通腹腔镜差，视角60°，视野也较小，并且2mm器械直径细，抓钳力量相对较弱，剪刀也较小，无法用大的力量，吸引管内径仅1.6mm，所以手术有其一定的适应证，一般肿块最大不超过6cm直径，同时，要求手术医生必须有普通电视腹腔镜手术的经验，并在开始时先进行针型腹腔镜的手术经验，然后逐步开展手术，遇到病灶大，显示不清的，超出针型腹腔镜视野范围的，及时改换成5mm或10mm的普通腹腔镜及器械。
综上所述，针型腹腔镜在妇科疾病的诊断和治疗中有很大的发展前景，其主要适应证如下：妇科急腹症的诊断和处理(尤其是宫外孕)；不孕症的检查和部分治疗；子宫内膜异位症的诊断和部分治疗；小的卵巢囊肿的剥出或切除(直径在6cm左右)；小的子宫浆膜下肌瘤剥除(直径2～3cm左右)；计划生育并发症处理以及输卵管绝育术。
参考文献
1 Dorsey JH.Mini-laparoscopy and fiberoptic laser.Obstet Gynecol Clin North Am,1991；18(3):613
2 Milo L,Hibbert. A microlaparoscopy technique for tubal ligation.Obstet Gynecol,1997；90:249
(1998-09-18收稿 李艳萍审稿), 百拇医药