手术腹腔镜宫腔镜联合插管治疗输卵管近端梗阻
作者：黄燕清 黄婉 薛素华
单位：广州市妇婴医院(510180)
关键词：输卵管梗阻；输卵管插管；腹腔镜；宫腔镜
中国内镜杂志990116 目的：介绍手术腹腔镜宫腔镜联合插管治疗输卵管近端梗阻的手术步骤及初步经验。方法：经常规子宫输卵管碘油造影(HSG)诊断为输卵管近端梗阻，并在电视腹腔镜手术中得到证实的39例49条输卵管，采用手术腹腔镜宫腔镜联合行输卵管插管疏通术。结果：39例中共有49条输卵管近端梗阻，实施插管疏通47条，疏通成功29条，成功率为61.7%，39例中有1例为生殖器结核，宫腔严重变形，双侧输卵管未能插管疏通。随访最长时间1年10月，最短10d，已有9例宫内妊娠。结论：用该方法行输卵管插管疏通术安全可行，可用于鉴别输卵管近端真假性闭塞，在腹腔镜监护、协助下操作，可提高成功率和减少输卵管穿孔并发症。
分类号 R711.76
, 百拇医药
电视腹腔镜手术对腹腔干扰少、恢复快。近5年来我院开展电视腹腔镜手术对各种输卵管病变进行治疗，根据国际生育联盟(IFFS)命名的矫治输卵管不孕手术的6种分类[1]，我院除输卵管植入术外，其余5种均已开展，并联合宫腔镜行输卵管插管疏通术39例，取得了良好的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 对象
1996年12月～1998年9月住院行电视腹腔镜手术的不孕症妇女共142例，其中HSG诊断为输卵管近端梗阻，并以电视腹腔镜手术中通过输卵管美蓝通水检查得到证实的39例为本文分析对象。患者年龄21～41岁，平均年龄29.2岁。
1.2 手术时间
手术时间选择在月经干净后3～7d，月经周期8～10d。
, 百拇医药
1.3 手术方法与步骤
1.3.1 手术器械 德国Swisap和美国Baxtor公司生产的手术腹腔镜仪器1套，德国StorZ公司生产的手术宫腔镜仪器1套，美国Cook公司生产的5.5F导管1根、长度50cm，3F导管1根、长度65cm，铂金导丝一根、长度90cm、直径0.38mm。
1.3.2 麻醉方法 病人采用气管插管全身麻醉。
1.3.3 手术步骤 第一步：腹腔镜检查：以CO2气体形成气腹，于脐下缘作1cm皮肤纵切口，经此插入10mm套管，放入腹腔镜连接电视摄像系统，于左下腹麦氏点作1cm切口，右下腹麦氏点作0.5cm切口，分别放置套管作操作孔，检查盆腔、腹腔、双侧输卵管病变情况，若有粘连、积水，行输卵管混合性成形术，经宫颈注入稀释美蓝液检查输卵管通畅度，如显示不通畅则再次加压通水，以确诊输卵管梗阻及部位。
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第二步：宫腔腹腔镜联合行输卵管插管疏通术：将3F导管套入5.5F导管中，再将铂金导丝送入其内，然后插入宫腔镜的操作孔内，采用CO2气体膨宫，行宫腔镜检查，观察输卵管开口，将5.5F导管朝向开口，3F导管插入输卵管口前进，在腹腔镜下用抓紧钳协助输卵管伸展，利于导管前进，遇到阻力后在阻塞段轻柔地往返及推移管内铂金导丝，其3F导管亦应手法配合导丝送入，如此反复直至导管及铂金导丝无法前进时退出导丝，经3F导管注入美蓝液体，在腹腔镜下判断疏通是否成功，如推注阻力大，宫腔镜下见美蓝液由输卵管口返流，腹腔镜观察输卵管不充盈，伞端无美蓝液流出则疏通失败。
1.4 术后处理
术后常规使用抗生素，术后第2天，第3天行输卵管通水术。
2 结果
2.1 腹腔镜诊断结果
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腹腔镜下所见异常均进行相应手术治疗，同一病人可同时合并多种疾病，腹腔镜诊断及术式见表1。
表1 腹腔镜诊断和相应术式 腹腔镜诊断
例数
手术方式
盆腔粘连
29
盆腔粘连松解术
输卵管积水
7
输卵管造口术
, http://www.100md.com 子宫内膜异位症
13
异位病灶电凝术
卵巢巧克力囊肿剔出术
子宫肌瘤
6
子宫肌瘤剔出术
多囊卵巢
7
卵巢多点状电凝术
输卵管结核
1
输卵管活检术
, 百拇医药
注：包括严重盆腔粘连19例。
2.2 宫腔镜检查结果
发现不全纵隔子宫畸形4例，宫腔粘连8例，其中轻度7例，重度1例，子宫内膜息肉1例，宫腔结核1例。
2.3 输卵管插管疏通术治疗结果 见表2
表2 插管疏通术治疗结果 输卵管
梗阻部位
例数
输卵管
条数
插管畅通
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条数
插管失败
条数
间质部
27
34
21
13
峡 部
12
15
8
7
合 计
, http://www.100md.com
39
49
29
20
2.4 术后随访情况
病人出院后转入不孕专科门诊治疗，随访至1998年9月，已宫内妊娠9例，其中2例已足月分娩，1例难免流产行清宫术。3 讨论
3.1 诊断与治疗
在女性不孕原因中，输卵管因素约占20%～45%[2]，输卵管近端梗阻占输卵管性不孕因素的25%[3]，因此正确评估输卵管通畅度在不孕治疗中非常重要。Sulak等[4]报道由HSG及腹腔镜染液输卵管通水检查发现为输卵管近端阻塞的18例病人行阻塞输卵管部分切除及再植或显微吻合术，切下的输卵管节段经组织学研究，18例中有11例未能证明有输卵管闭塞，并提出了输卵管内栓子堵塞的学说。本文结果表明经HSG及腹腔镜输卵管美蓝通水检查证实的47条输卵管近端梗阻通过行输卵管插管疏通术61.7%可再通，并非真性闭塞。因此常规HSG及腹腔镜输卵管染液通水检查并不能鉴别输卵管近端梗阻是真正的病理性闭塞或痉挛或填塞所致。Deaton等[5]报道用术后HSG证明宫腔镜输卵管插管开放率的研究结果，插管失败的输卵管术后HSG显示仍然阻塞，插管不成功的输卵管部分切除后组织学检查显示有病理性改变，因此宫腔镜腹腔镜联合输卵管插管疏通术对于鉴别输卵管近端真假性闭塞是一种有效的方法，并且可治疗输卵管近端梗阻。
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3.2 宫腔镜腹腔镜联合手术的优越性
宫腔镜腹腔镜联合手术可正确评估和修复并存的附件疾病，在腹腔镜下协助输卵管弯曲度与输卵管插管导管、铂金导丝前进方向相顺应，利于导管、铂金导丝前进，并能精确地了解导管、铂金导丝进入的位置，从而提高手术成功率，减少插管致输卵管穿孔的并发症。本文47条输卵管插管中有8条做到全程插管成功，未出现输卵管穿孔并发症。
3.3 输卵管插管疏通失败原因分析
影响输卵管插管疏通成功的因素是多方面的，有以下几点：输卵管、宫腔病变程度；膨宫效果；手术者熟练程度，手术组成员协调程度；仪器设备。本文输卵管插管失败者见于广泛盆腔粘连、双侧附件包裹性粘连、宫腔粘连的病例，输卵管明显扭曲、变形、狭窄会导致输卵管与导管、铂金导丝两者不能顺应，3F导管、铂金导丝难以前进疏通，或者输卵管存在真性闭塞铂金导丝不能通过，宫腔粘连、变形，输卵管开口难以分辨、膨宫效果不好也影响成功率。本文有1例子宫输卵管结核，因宫腔严重变形狭窄，未能膨宫而未能插管疏通。从本文结果分析，输卵管、宫腔病变程度是影响插管成功的主要原因，手术者熟练程度、手术组成员的默契配合，以及良好仪器设备也是手术成功的关键。本文成功率为61.7%，与朱桂金等[6]报道69%的再通率相比较，有一定的差距。本文采用CO2气体作膨宫介质，对于宫颈内口松驰病人，膨宫效果不佳，宫腔视野欠清晰，可影响插管的成功率。本文输卵管插管疏通术例数不多，有待今后经验积累。
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参考文献
1 冯缵冲，陈俊康，邵敬於译.妇科腹腔镜手术.上海：上海科学技术出版社，1991：143
2 陈如均，江 鱼主编.不孕不育治疗学.上海：上海科学技术出版社，1995：70
3 Musich JR,Behrman SJ.Surgical management of tubal obstruction at the uterotabal junction.Fertil Steril,1983;40:423
4 Sulak PJ,Letterce GS,Coddcington CC,et al.Histology of proximal tubal occlusion.Fertil Steril,1987;48:437
5 Deaton JL,Gibson M,Riddick DH,et al.Diagnosis and treatment of cornual obstruction using a flexible tip guidewere.Fertil Steril,1990;53:222
6 朱桂金，罗丽兰，林 华，宫腔腹腔镜联合输卵管插管再通术诊治输卵管近端梗阻.中华医学杂志，1994；74：203
(1998-12-10收稿 刘 恕审稿), 百拇医药
单位：广州市妇婴医院(510180)
关键词：输卵管梗阻；输卵管插管；腹腔镜；宫腔镜
中国内镜杂志990116 目的：介绍手术腹腔镜宫腔镜联合插管治疗输卵管近端梗阻的手术步骤及初步经验。方法：经常规子宫输卵管碘油造影(HSG)诊断为输卵管近端梗阻，并在电视腹腔镜手术中得到证实的39例49条输卵管，采用手术腹腔镜宫腔镜联合行输卵管插管疏通术。结果：39例中共有49条输卵管近端梗阻，实施插管疏通47条，疏通成功29条，成功率为61.7%，39例中有1例为生殖器结核，宫腔严重变形，双侧输卵管未能插管疏通。随访最长时间1年10月，最短10d，已有9例宫内妊娠。结论：用该方法行输卵管插管疏通术安全可行，可用于鉴别输卵管近端真假性闭塞，在腹腔镜监护、协助下操作，可提高成功率和减少输卵管穿孔并发症。
分类号 R711.76
, 百拇医药
电视腹腔镜手术对腹腔干扰少、恢复快。近5年来我院开展电视腹腔镜手术对各种输卵管病变进行治疗，根据国际生育联盟(IFFS)命名的矫治输卵管不孕手术的6种分类[1]，我院除输卵管植入术外，其余5种均已开展，并联合宫腔镜行输卵管插管疏通术39例，取得了良好的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 对象
1996年12月～1998年9月住院行电视腹腔镜手术的不孕症妇女共142例，其中HSG诊断为输卵管近端梗阻，并以电视腹腔镜手术中通过输卵管美蓝通水检查得到证实的39例为本文分析对象。患者年龄21～41岁，平均年龄29.2岁。
1.2 手术时间
手术时间选择在月经干净后3～7d，月经周期8～10d。
, 百拇医药
1.3 手术方法与步骤
1.3.1 手术器械 德国Swisap和美国Baxtor公司生产的手术腹腔镜仪器1套，德国StorZ公司生产的手术宫腔镜仪器1套，美国Cook公司生产的5.5F导管1根、长度50cm，3F导管1根、长度65cm，铂金导丝一根、长度90cm、直径0.38mm。
1.3.2 麻醉方法 病人采用气管插管全身麻醉。
1.3.3 手术步骤 第一步：腹腔镜检查：以CO2气体形成气腹，于脐下缘作1cm皮肤纵切口，经此插入10mm套管，放入腹腔镜连接电视摄像系统，于左下腹麦氏点作1cm切口，右下腹麦氏点作0.5cm切口，分别放置套管作操作孔，检查盆腔、腹腔、双侧输卵管病变情况，若有粘连、积水，行输卵管混合性成形术，经宫颈注入稀释美蓝液检查输卵管通畅度，如显示不通畅则再次加压通水，以确诊输卵管梗阻及部位。
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第二步：宫腔腹腔镜联合行输卵管插管疏通术：将3F导管套入5.5F导管中，再将铂金导丝送入其内，然后插入宫腔镜的操作孔内，采用CO2气体膨宫，行宫腔镜检查，观察输卵管开口，将5.5F导管朝向开口，3F导管插入输卵管口前进，在腹腔镜下用抓紧钳协助输卵管伸展，利于导管前进，遇到阻力后在阻塞段轻柔地往返及推移管内铂金导丝，其3F导管亦应手法配合导丝送入，如此反复直至导管及铂金导丝无法前进时退出导丝，经3F导管注入美蓝液体，在腹腔镜下判断疏通是否成功，如推注阻力大，宫腔镜下见美蓝液由输卵管口返流，腹腔镜观察输卵管不充盈，伞端无美蓝液流出则疏通失败。
1.4 术后处理
术后常规使用抗生素，术后第2天，第3天行输卵管通水术。
2 结果
2.1 腹腔镜诊断结果
, http://www.100md.com
腹腔镜下所见异常均进行相应手术治疗，同一病人可同时合并多种疾病，腹腔镜诊断及术式见表1。
表1 腹腔镜诊断和相应术式 腹腔镜诊断
例数
手术方式
盆腔粘连
29
盆腔粘连松解术
输卵管积水
7
输卵管造口术
, http://www.100md.com 子宫内膜异位症
13
异位病灶电凝术
卵巢巧克力囊肿剔出术
子宫肌瘤
6
子宫肌瘤剔出术
多囊卵巢
7
卵巢多点状电凝术
输卵管结核
1
输卵管活检术
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注：
包括严重盆腔粘连19例。2.2 宫腔镜检查结果
发现不全纵隔子宫畸形4例，宫腔粘连8例，其中轻度7例，重度1例，子宫内膜息肉1例，宫腔结核1例。
2.3 输卵管插管疏通术治疗结果 见表2
表2 插管疏通术治疗结果 输卵管
梗阻部位
例数
输卵管
条数
插管畅通
, 百拇医药
条数
插管失败
条数
间质部
27
34
21
13
峡 部
12
15
8
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合 计
, http://www.100md.com
39
49
29
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2.4 术后随访情况
病人出院后转入不孕专科门诊治疗，随访至1998年9月，已宫内妊娠9例，其中2例已足月分娩，1例难免流产行清宫术。3 讨论
3.1 诊断与治疗
在女性不孕原因中，输卵管因素约占20%～45%[2]，输卵管近端梗阻占输卵管性不孕因素的25%[3]，因此正确评估输卵管通畅度在不孕治疗中非常重要。Sulak等[4]报道由HSG及腹腔镜染液输卵管通水检查发现为输卵管近端阻塞的18例病人行阻塞输卵管部分切除及再植或显微吻合术，切下的输卵管节段经组织学研究，18例中有11例未能证明有输卵管闭塞，并提出了输卵管内栓子堵塞的学说。本文结果表明经HSG及腹腔镜输卵管美蓝通水检查证实的47条输卵管近端梗阻通过行输卵管插管疏通术61.7%可再通，并非真性闭塞。因此常规HSG及腹腔镜输卵管染液通水检查并不能鉴别输卵管近端梗阻是真正的病理性闭塞或痉挛或填塞所致。Deaton等[5]报道用术后HSG证明宫腔镜输卵管插管开放率的研究结果，插管失败的输卵管术后HSG显示仍然阻塞，插管不成功的输卵管部分切除后组织学检查显示有病理性改变，因此宫腔镜腹腔镜联合输卵管插管疏通术对于鉴别输卵管近端真假性闭塞是一种有效的方法，并且可治疗输卵管近端梗阻。
, http://www.100md.com
3.2 宫腔镜腹腔镜联合手术的优越性
宫腔镜腹腔镜联合手术可正确评估和修复并存的附件疾病，在腹腔镜下协助输卵管弯曲度与输卵管插管导管、铂金导丝前进方向相顺应，利于导管、铂金导丝前进，并能精确地了解导管、铂金导丝进入的位置，从而提高手术成功率，减少插管致输卵管穿孔的并发症。本文47条输卵管插管中有8条做到全程插管成功，未出现输卵管穿孔并发症。
3.3 输卵管插管疏通失败原因分析
影响输卵管插管疏通成功的因素是多方面的，有以下几点：输卵管、宫腔病变程度；膨宫效果；手术者熟练程度，手术组成员协调程度；仪器设备。本文输卵管插管失败者见于广泛盆腔粘连、双侧附件包裹性粘连、宫腔粘连的病例，输卵管明显扭曲、变形、狭窄会导致输卵管与导管、铂金导丝两者不能顺应，3F导管、铂金导丝难以前进疏通，或者输卵管存在真性闭塞铂金导丝不能通过，宫腔粘连、变形，输卵管开口难以分辨、膨宫效果不好也影响成功率。本文有1例子宫输卵管结核，因宫腔严重变形狭窄，未能膨宫而未能插管疏通。从本文结果分析，输卵管、宫腔病变程度是影响插管成功的主要原因，手术者熟练程度、手术组成员的默契配合，以及良好仪器设备也是手术成功的关键。本文成功率为61.7%，与朱桂金等[6]报道69%的再通率相比较，有一定的差距。本文采用CO2气体作膨宫介质，对于宫颈内口松驰病人，膨宫效果不佳，宫腔视野欠清晰，可影响插管的成功率。本文输卵管插管疏通术例数不多，有待今后经验积累。
, http://www.100md.com
参考文献
1 冯缵冲，陈俊康，邵敬於译.妇科腹腔镜手术.上海：上海科学技术出版社，1991：143
2 陈如均，江 鱼主编.不孕不育治疗学.上海：上海科学技术出版社，1995：70
3 Musich JR,Behrman SJ.Surgical management of tubal obstruction at the uterotabal junction.Fertil Steril,1983;40:423
4 Sulak PJ,Letterce GS,Coddcington CC,et al.Histology of proximal tubal occlusion.Fertil Steril,1987;48:437
5 Deaton JL,Gibson M,Riddick DH,et al.Diagnosis and treatment of cornual obstruction using a flexible tip guidewere.Fertil Steril,1990;53:222
6 朱桂金，罗丽兰，林 华，宫腔腹腔镜联合输卵管插管再通术诊治输卵管近端梗阻.中华医学杂志，1994；74：203
(1998-12-10收稿 刘 恕审稿), 百拇医药