腹腔镜外科手术中的腹腔冲洗和引流
作者：许朋 王存川 陈均 徐以浩
单位：暨南大学医学院第一附属医院外科(广州510630)
关键词：腹腔镜；手术；引流；冲洗
中国内镜杂志990110
目的：为了提高腹腔镜外科手术的技巧，减少并发症。总结7年来开展的各种腹腔镜手术术中行腹腔冲洗引流的方法和经验。结果：共15种腹腔镜手术564例病人接受了术中腹腔冲洗，冲洗时间1～45min，冲洗液用量20～6000ml。152例病人放置了腹腔引流管，除2例延期拔管外，其余病人均于术后1～2d拔出引流管。病人均痊愈出院，无与冲洗引流有关的并发症发生。结论：正确应用术中冲洗引流技术对降低腹腔镜手术时间、减少并发症及提高疗效有重要作用，应受到重视。
分类号 R656
, 百拇医药
腹腔镜外科手术是近几年发展起来的新型手术，以其创伤小、恢复快的优点迅速被接受，手术种类也逐步增加，我们自1991年9月6日开展腹腔镜外科手术以来，已成功开展40多种腹腔镜手术。由于重视腹腔镜手术中的冲洗及引流技术，取得了良好的效果，手术后无腹腔残余感染发生，现报告如下。
1 临床资料
本组共行有冲洗的腹腔镜外科手术564例，其中男233例，女331例，平均年龄34.5(11～86)岁，其中阑尾切除术160例，引流30例；胆囊切除术300例，引流18例；胃十二指肠穿孔修补术30例，小肠穿孔手术1例，小肠部分切除术1例，胆总管探查20例，肝部分切除术2例，子宫全切除术3例，卵巢畸胎瘤切除术8例，结肠癌切除术10例，胆囊癌姑息性切除术1例，腹股沟疝修补术(TAPP)15例，肝囊肿开窗术8例，肝脓肿引流术1例，阑尾周围脓肿引流术4例，均行腹腔引流。
2 结果
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本组冲洗时间为1～45min，冲洗液用量20～6000ml。手术后无1例发生腹腔残余感染，引流管一般于术后1～2d拔出；1例胆总管切开取石胆总管一期缝合术后病人，术后引出胆汁样液体5d，术后第6天拔管；1例胃穿孔修补术后病人引流管引出含胆汁样液体7d，术后第8天拔出引流管。病人均痊愈出院，无其他与冲洗吸引有关的并发症发生。
3 讨论
3.1 腹腔镜下冲洗的特点
我们体会腹腔镜手术中的腹腔冲洗和常规开腹手术中的冲洗有一些不同，它的优点是可以直视冲洗腹腔的各个部位，冲洗效果比较确切，操作比较精细，对腹腔深部、隐藏部位的各个角落冲洗效果都比较好，通过细长的冲洗管可以有效地冲洗干净积液、积血，同时对腹腔其他器官干扰小，冲洗液体不会污染腹壁的切口。气腹状态下，肠管受气体的挤压，腹腔内的液体都流往盆腔等低位间隙，肠管之间一般不会积聚液体，比较容易吸干净腹腔的积液。
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腹腔镜下冲洗腹腔也有其缺点。腹腔镜下冲洗腹腔受套管针位置及病人体位的影响，而且肠管的移位走向与冲洗液体及腹腔积液流向一致，如冲洗盆腔时，需要脚高头低体位，使肠管及网膜移向上腹部，才能彻底冲洗盆腔，但是在该体位上，部分冲洗液及腹腔积液会流向上腹部，反之，如果取头高脚低位，腹腔液体会流向盆腔，利于冲洗，但是肠管及网膜同时移向盆腔，使冲洗无法干净彻底，加上大部分腹腔镜手术中的操作为两手操作，左手用肠钳或者其他钝性器械拨开肠管及网膜，右手持冲洗管进行冲洗，如果有肠管及大网膜在冲洗部位，冲洗的难度明显增加；对于胃十二指肠穿孔修补术的病人，因为冲洗管细小，管腔容易被食物残渣堵塞，影响冲洗效果及增加手术时间。腹腔镜手术冲洗为一条管冲洗及吸引，冲洗液量比较小，操作应该反复多次，仔细耐心进行，冲洗管可以从不同的套管针进入腹腔内，浓稠的脓液和食物残渣需要反复稀释后吸出，或者辅助用器械夹出食物残渣。气腹时，吸引管头如果没有完全在液体中吸引，会将腹腔内的气体吸出，影响手术空间。
3.2 腹腔镜手术中腹腔引流管的放置方法
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腹腔镜手术中是否放置腹腔引流管的指征和开腹手术的指征相同，我们一般采取下列3种方法放置引流管。
(1) 将腹腔引流管(潘氏管、胶管均可)修剪好后，从10mm以上的套管针内放入腹腔，其他套管针可用钳帮助，待引流管完全放入腹腔后，先将引流管的体内端位置摆放好，再从附近的套管针内伸入抓钳将体外端夹住，再将套管针、抓钳和引流管一起拔出腹腔。
(2) 利用两个套管针通道，从一个套管针处伸入一把抓钳入腹腔内，再将该钳由腹腔内插入另外一个套管针内，拔出被反向插入抓钳的套管针，并将其内的抓钳带出体外，用该钳夹住已修剪好的引流管，将引流管从拔出套管针处拉入腹腔内，并将其摆放在合适的位置。引流管拉入腹腔时，需将其体外端用止血钳夹住，防止腹腔内的气体漏出。
(3) 将修剪好的一次性输液管(管径约3～4mm)，直接从预备置放引流管的套管针处的套管针内插入腹腔内，然后再拔出套管针，再将引流管的腹腔端摆放好。
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置入腹腔引流管时，一般都在气腹状态下完成，此时，腹壁和内脏间被气体分开，故在气腹状态下摆放好的引流管在气腹消失后腹腔内段会过长，故置放引流管的病人，解除气腹要缓慢进行，并在其过程中，用腹腔镜直视引流管，并同时调整引流管的腹腔内段的长度，使气腹完全消失后，引流管腹腔内段不会过长引起扭曲，也不会过短，使其手术后能达到通畅引流的目的。
3.3 常见腹腔镜手术的冲吸特点
3.3.1 手术性冲洗 包括有急性胆囊炎的胆囊切除、胆总管探查手术、肝部分切除术、结肠部分切除术等，手术中相对渗血比较多，有出血需及时吸出，可以用含有肝素的盐水冲洗出血部位及出血积聚的部位，并注意因为病人的体位关系出血可能流往较远的部位，如膈下及盆腔等，需及时吸干净，用胆道镜探查取石时，有比较多的冲洗液流往腹腔，如果没有及时吸出，液体会流往盆腔等部位，手术结束前，需要探查并吸干净腹腔各个部位的积液。
3.3.2 腹膜炎手术的冲洗 包括阑尾炎并穿孔、胃十二指肠穿孔及外伤性肠穿孔等手术，一般原则是先处理病灶，再冲洗腹腔，如果腹腔内的脓液或积液太多，影响病灶的处理，可先吸出部分脓液或积液。冲洗腹腔时，重点注意病灶部位及盆腔、肝上下间隙和脾周围等地方，冲洗时需要不断更换病人的体位，逐个部位冲洗，要求吸出的液体清亮为止。如果发现腹腔内的脓液与病灶的病变不相符合，在冲洗腹腔时注意寻找有无其它病灶，如恶性肿瘤，避免遗漏诊断[1]。
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3.3.3 囊肿、脓肿的冲吸 肝囊肿及卵巢囊肿等可用连接吸引装置的气腹针通过腹壁刺入囊内，直接吸出囊液。卵巢畸胎瘤在分离中如果破裂，需要及时吸出囊液，并可用温热盐水冲洗干净盆腔。切除的卵巢畸胎瘤等，需将其装入大小合适的标本袋内，将标本袋口从套管针处拉出，再边吸引边取出标本，避免污染腹腔。脓肿的吸引，需避免脓液的外溢，减少腹腔的污染，脓液流入腹腔需及时冲吸干净。
3.3.4 恶性肿瘤手术中的冲洗 腹腔镜恶性肿瘤手术后腹壁穿刺口肿瘤种植转移是一个比较严重的问题，有报道认为[2]穿刺口肿瘤种植可能与肿瘤破裂癌细胞脱离随二氧化碳或冲洗液播散，肿瘤通过细小切口时种植及手术器械将癌细胞接种等因素有关，所以恶性肿瘤的腹腔镜手术需严格遵循恶性肿瘤的手术原则，包括活检、肿瘤的切除及怀疑有恶变的病灶的切除，一般应避免不必要的冲洗，冲洗液要用蒸馏水或者含抗癌药物的盐水，减少癌细胞的种植机会。
参考文献
1 王存川，徐以浩，宋逢春.腹腔镜手术中恶性肿瘤的遗漏与发现.中华普通外科杂志，1997；(12)4：245
2 Wibbenmeyer LA,Wade TP,Chen RC,et al.Laparoscopic cholecystectomy can disseminate in situ carcinoma of the gallbladder.J Am coll surgeons,1995;181:504
(1998-10-07收稿 刘 恕审稿), http://www.100md.com
单位：暨南大学医学院第一附属医院外科(广州510630)
关键词：腹腔镜；手术；引流；冲洗
中国内镜杂志990110
目的：为了提高腹腔镜外科手术的技巧，减少并发症。总结7年来开展的各种腹腔镜手术术中行腹腔冲洗引流的方法和经验。结果：共15种腹腔镜手术564例病人接受了术中腹腔冲洗，冲洗时间1～45min，冲洗液用量20～6000ml。152例病人放置了腹腔引流管，除2例延期拔管外，其余病人均于术后1～2d拔出引流管。病人均痊愈出院，无与冲洗引流有关的并发症发生。结论：正确应用术中冲洗引流技术对降低腹腔镜手术时间、减少并发症及提高疗效有重要作用，应受到重视。
分类号 R656
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腹腔镜外科手术是近几年发展起来的新型手术，以其创伤小、恢复快的优点迅速被接受，手术种类也逐步增加，我们自1991年9月6日开展腹腔镜外科手术以来，已成功开展40多种腹腔镜手术。由于重视腹腔镜手术中的冲洗及引流技术，取得了良好的效果，手术后无腹腔残余感染发生，现报告如下。
1 临床资料
本组共行有冲洗的腹腔镜外科手术564例，其中男233例，女331例，平均年龄34.5(11～86)岁，其中阑尾切除术160例，引流30例；胆囊切除术300例，引流18例；胃十二指肠穿孔修补术30例，小肠穿孔手术1例，小肠部分切除术1例，胆总管探查20例，肝部分切除术2例，子宫全切除术3例，卵巢畸胎瘤切除术8例，结肠癌切除术10例，胆囊癌姑息性切除术1例，腹股沟疝修补术(TAPP)15例，肝囊肿开窗术8例，肝脓肿引流术1例，阑尾周围脓肿引流术4例，均行腹腔引流。
2 结果
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本组冲洗时间为1～45min，冲洗液用量20～6000ml。手术后无1例发生腹腔残余感染，引流管一般于术后1～2d拔出；1例胆总管切开取石胆总管一期缝合术后病人，术后引出胆汁样液体5d，术后第6天拔管；1例胃穿孔修补术后病人引流管引出含胆汁样液体7d，术后第8天拔出引流管。病人均痊愈出院，无其他与冲洗吸引有关的并发症发生。
3 讨论
3.1 腹腔镜下冲洗的特点
我们体会腹腔镜手术中的腹腔冲洗和常规开腹手术中的冲洗有一些不同，它的优点是可以直视冲洗腹腔的各个部位，冲洗效果比较确切，操作比较精细，对腹腔深部、隐藏部位的各个角落冲洗效果都比较好，通过细长的冲洗管可以有效地冲洗干净积液、积血，同时对腹腔其他器官干扰小，冲洗液体不会污染腹壁的切口。气腹状态下，肠管受气体的挤压，腹腔内的液体都流往盆腔等低位间隙，肠管之间一般不会积聚液体，比较容易吸干净腹腔的积液。
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腹腔镜下冲洗腹腔也有其缺点。腹腔镜下冲洗腹腔受套管针位置及病人体位的影响，而且肠管的移位走向与冲洗液体及腹腔积液流向一致，如冲洗盆腔时，需要脚高头低体位，使肠管及网膜移向上腹部，才能彻底冲洗盆腔，但是在该体位上，部分冲洗液及腹腔积液会流向上腹部，反之，如果取头高脚低位，腹腔液体会流向盆腔，利于冲洗，但是肠管及网膜同时移向盆腔，使冲洗无法干净彻底，加上大部分腹腔镜手术中的操作为两手操作，左手用肠钳或者其他钝性器械拨开肠管及网膜，右手持冲洗管进行冲洗，如果有肠管及大网膜在冲洗部位，冲洗的难度明显增加；对于胃十二指肠穿孔修补术的病人，因为冲洗管细小，管腔容易被食物残渣堵塞，影响冲洗效果及增加手术时间。腹腔镜手术冲洗为一条管冲洗及吸引，冲洗液量比较小，操作应该反复多次，仔细耐心进行，冲洗管可以从不同的套管针进入腹腔内，浓稠的脓液和食物残渣需要反复稀释后吸出，或者辅助用器械夹出食物残渣。气腹时，吸引管头如果没有完全在液体中吸引，会将腹腔内的气体吸出，影响手术空间。
3.2 腹腔镜手术中腹腔引流管的放置方法
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腹腔镜手术中是否放置腹腔引流管的指征和开腹手术的指征相同，我们一般采取下列3种方法放置引流管。
(1) 将腹腔引流管(潘氏管、胶管均可)修剪好后，从10mm以上的套管针内放入腹腔，其他套管针可用钳帮助，待引流管完全放入腹腔后，先将引流管的体内端位置摆放好，再从附近的套管针内伸入抓钳将体外端夹住，再将套管针、抓钳和引流管一起拔出腹腔。
(2) 利用两个套管针通道，从一个套管针处伸入一把抓钳入腹腔内，再将该钳由腹腔内插入另外一个套管针内，拔出被反向插入抓钳的套管针，并将其内的抓钳带出体外，用该钳夹住已修剪好的引流管，将引流管从拔出套管针处拉入腹腔内，并将其摆放在合适的位置。引流管拉入腹腔时，需将其体外端用止血钳夹住，防止腹腔内的气体漏出。
(3) 将修剪好的一次性输液管(管径约3～4mm)，直接从预备置放引流管的套管针处的套管针内插入腹腔内，然后再拔出套管针，再将引流管的腹腔端摆放好。
, 百拇医药
置入腹腔引流管时，一般都在气腹状态下完成，此时，腹壁和内脏间被气体分开，故在气腹状态下摆放好的引流管在气腹消失后腹腔内段会过长，故置放引流管的病人，解除气腹要缓慢进行，并在其过程中，用腹腔镜直视引流管，并同时调整引流管的腹腔内段的长度，使气腹完全消失后，引流管腹腔内段不会过长引起扭曲，也不会过短，使其手术后能达到通畅引流的目的。
3.3 常见腹腔镜手术的冲吸特点
3.3.1 手术性冲洗 包括有急性胆囊炎的胆囊切除、胆总管探查手术、肝部分切除术、结肠部分切除术等，手术中相对渗血比较多，有出血需及时吸出，可以用含有肝素的盐水冲洗出血部位及出血积聚的部位，并注意因为病人的体位关系出血可能流往较远的部位，如膈下及盆腔等，需及时吸干净，用胆道镜探查取石时，有比较多的冲洗液流往腹腔，如果没有及时吸出，液体会流往盆腔等部位，手术结束前，需要探查并吸干净腹腔各个部位的积液。
3.3.2 腹膜炎手术的冲洗 包括阑尾炎并穿孔、胃十二指肠穿孔及外伤性肠穿孔等手术，一般原则是先处理病灶，再冲洗腹腔，如果腹腔内的脓液或积液太多，影响病灶的处理，可先吸出部分脓液或积液。冲洗腹腔时，重点注意病灶部位及盆腔、肝上下间隙和脾周围等地方，冲洗时需要不断更换病人的体位，逐个部位冲洗，要求吸出的液体清亮为止。如果发现腹腔内的脓液与病灶的病变不相符合，在冲洗腹腔时注意寻找有无其它病灶，如恶性肿瘤，避免遗漏诊断[1]。
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3.3.3 囊肿、脓肿的冲吸 肝囊肿及卵巢囊肿等可用连接吸引装置的气腹针通过腹壁刺入囊内，直接吸出囊液。卵巢畸胎瘤在分离中如果破裂，需要及时吸出囊液，并可用温热盐水冲洗干净盆腔。切除的卵巢畸胎瘤等，需将其装入大小合适的标本袋内，将标本袋口从套管针处拉出，再边吸引边取出标本，避免污染腹腔。脓肿的吸引，需避免脓液的外溢，减少腹腔的污染，脓液流入腹腔需及时冲吸干净。
3.3.4 恶性肿瘤手术中的冲洗 腹腔镜恶性肿瘤手术后腹壁穿刺口肿瘤种植转移是一个比较严重的问题，有报道认为[2]穿刺口肿瘤种植可能与肿瘤破裂癌细胞脱离随二氧化碳或冲洗液播散，肿瘤通过细小切口时种植及手术器械将癌细胞接种等因素有关，所以恶性肿瘤的腹腔镜手术需严格遵循恶性肿瘤的手术原则，包括活检、肿瘤的切除及怀疑有恶变的病灶的切除，一般应避免不必要的冲洗，冲洗液要用蒸馏水或者含抗癌药物的盐水，减少癌细胞的种植机会。
参考文献
1 王存川，徐以浩，宋逢春.腹腔镜手术中恶性肿瘤的遗漏与发现.中华普通外科杂志，1997；(12)4：245
2 Wibbenmeyer LA,Wade TP,Chen RC,et al.Laparoscopic cholecystectomy can disseminate in situ carcinoma of the gallbladder.J Am coll surgeons,1995;181:504
(1998-10-07收稿 刘 恕审稿), http://www.100md.com