耳内窥镜检查在中耳手术中的应用
作者：张欣 田湘娥 萧健云 方俭生 冯永
单位：湖南医科大学附属湘雅医院耳鼻咽喉科(长沙410008)
关键词：耳内窥镜检查；中耳；胆脂瘤；鼓室探查术
中国内镜杂志990102
目的：观察耳内窥镜检查在中耳手术中的应用。方法：55耳中耳疾病患者，其中单纯型慢性化脓性中耳炎15耳，胆脂瘤型化脓性中耳炎25耳，分泌性中耳炎15耳。分别在手术中及前、后进行耳内窥镜检查。结果：耳内窥镜检查能观察到手术显微镜不易观察到的部位，如：上鼓室、后鼓室、鼓窦入口、咽鼓管鼓口等，易于发现中耳病变，降低病变复发率。结论：耳内窥镜检查为中耳显微手术提供了良好的辅助手段。
分类号 R764.2
THE USE OF OTOENDOSCOPY IN MIDDLE EAR OPERATION
, http://www.100md.com
Zhang Xin.Tian Xiange,Xiao Jianyun,et al.
Department of otolaryngology,Xiangya Hospital,Hunan Medical University,Changsha,Hunan 410008
Object:To observe the role of otoendoscopy in middle ear operation.Methods:55 ears with middle ear diseases,in which chronic suppurative otitis media were 40 ears (simple type:15 ears;cholesteatomatous,type :25 ears),secretory otitis media were 15 ears,were inspected with otoendoscope during operation.Results:Otoendoscopy gave good views of the epitympanum,posterior tympanium,aditus and eustachian tube orifice that were difficult to inspect under operating microscope.It offered us a great help to find middle ear disease tissue and reduce the recurrent rate of the disease.Conclusion:Otoendoscopy does offer a valuable adjunct to conventional middle ear micro-operation.
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Key words:Otoendoscopy;Middle ear;Cholesteatoma;Tympantomy
硬质耳内窥镜技术由于具有无创伤、分辨率高及特殊视角等优点，90年代以来国外学者逐渐开始将其应用于临床，取得了可喜进展[1]，而国内这项工作尚处于起步阶段[2]。我院自1996年以来，采用耳内窥镜检查中耳疾病55例，报道如下：
1 临床资料
55耳中耳疾病患者，男35耳，女20耳，年龄4～66岁，平均24岁。使用耳内窥镜检查的病种包括：慢性化脓性中耳炎(单纯型)15耳，行常规术前听力学检查，其中气道平均听阈>45dB者5耳，<45dB者10耳；咽鼓管功能检查通畅者12耳，功能不良者3耳。根据检查结果选择手术方式，再配合使用耳内窥镜进行术中检查；慢性化脓性中耳炎(胆脂瘤型)25耳，分别进行术前和术中检查，主要用于判断常规耳显微手术病灶清理的效果；分泌性中耳炎15耳，主要用于术前诊断及术后疗效判断。
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2 检查方法
使用内镜为Karl Storz，Hawk硬质耳内窥镜，直径为2.7mm和4mm，配有0°，30°和70°三种视角及摄像系统。
用耳内窥镜进行术前、术后检查者，患者取坐位，常规75%酒精消毒外耳道皮肤，检查大多在无麻下进行，对疼痛敏感者，采用1%地卡因外耳道及鼓膜表麻。术中检查的患者，均在局麻下进行，先用手术显微镜进行鼓室探查及直视下病灶清理，再用耳内窥镜进行检查，评价手术显微镜病灶清理效果。
3 结果
3.1 单纯型慢性化脓性中耳炎患者内窥镜检查结果
共15耳，术前纯音检查听阈<45dB10耳，术中发现除3耳锤骨柄部分缺失外，其余患者听骨链完整，活动度良好；5耳听阈>45dB患者，2耳内窥镜检查时发现锤骨柄部分缺失，锤砧关节或砧镫关节有硬化灶，而其余3耳听骨链完整，活动度良好。12耳咽鼓管通畅患者，内窥镜下检查见咽鼓管鼓口粘膜光滑，无明显狭窄；3耳咽鼓管功能不良者，2耳咽鼓管口粘膜明显肿胀，1耳管口周围有瘢痕增生、狭窄。
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3.2 胆脂瘤型中耳炎患者内窥镜检查结果
25耳，发现4耳为中后鼓室胆脂瘤，先在显微镜下清理完病变后，再置入30°和70°内窥镜检查，发现4耳鼓室窦、面隐窝及镫骨周围均有不同程度的病灶残留，后在内窥镜下清除干净。13耳上鼓室、鼓窦有胆脂瘤，在手术显微镜下清理深部病变困难，后又在耳内窥镜引导下进行手术，其中1耳显微镜下认为病变清理干净，而耳内窥镜下发现病变已侵入鼓窦及乳突，后改行联合进路乳突根治术。8耳为范围广泛的中耳胆脂瘤患者，6例行完壁式、2例行开放式乳突根治术，显微镜下观察后鼓室、上鼓室深部病变均较困难，而耳内窥镜下此处病变观察清楚。
3.3 分泌性中耳炎患者内窥镜检查结果
15耳，12耳经常规耳镜、声阻抗检查诊断，后经耳内窥镜检查进一步证实，可清楚看到积液征。另外3例患者常规耳镜检查不满意，声阻抗检查为C型曲线，而用内窥镜检查发现鼓室积液征，后经鼓膜切开冲洗出鼓室内粘稠积液；15耳患者均经手术置管冲洗，术后内窥镜复查，发现其中2耳鼓膜仍为淡蓝色，置管堵塞，鼓室内有陈旧性的血性分泌物，经治疗恢复正常。
, 百拇医药
4 讨论
耳内窥镜因能提供清晰的放大图像，并能从不同角度观察隐蔽部位的鼓室病变，正逐渐为耳科学者所采用，用其观察鼓室粘膜病变、外淋巴瘘的部位、中耳胆脂瘤手术后的病变残留情况[3，4，6]，均取得了较好效果。
传统鼓室探查手术为暴露鼓室内结构，往往需磨去上鼓室后外侧壁部分骨质，即使如此，有时对听骨链、咽鼓管鼓口探查也不满意，而耳内窥镜对这些部位的检查则较好，30°耳内窥镜对上鼓室、听骨链观察清楚，70°镜则更适宜于观察鼓窦入口、咽鼓管口、后鼓室等处病变。本组15耳单纯性中耳炎患者，听阈>45dB 5耳，本应去掉部分上鼓室后外侧壁进行鼓室探查，而有角度的耳内窥镜则避免了这一缺点。直接置入不同角度耳内窥镜观察鼓室病变，发现其中3耳听骨链正常，说明气道听阈>45dB并不一定代表听骨链有病变。3耳咽鼓管功能不良患者，手术显微镜对该部位暴露不太理想，而70°耳内窥镜对此处病变观察非常清楚。作者认为耳内窥镜检查对鼓室探查手术有较大帮助。
, 百拇医药
胆脂瘤型中耳炎的术式有多种，其最终目的是：彻底清除中耳乳突病灶；最大限度保留中耳正常结构，以利于更好地进行听力重建。为此，人们逐渐选择完壁式进行手术治疗，但这种术式易导致病变残留。Nyrop等[5]经过长期随访，报道这种术式胆脂瘤的复发率甚至高达50%以上，导致病变残留的原因主要是病变清除不彻底。耳内窥镜能清楚窥视及清除隐蔽部位的残留病变，并能较好地保留中耳正常结构。本组1耳术前诊断为上鼓室胆脂瘤，在手术显微镜下清除病变后，再用耳内窥镜进行检查，发现病变已经累及鼓窦及乳突腔，后改行完壁式乳突根治手术；4耳中后鼓室胆脂瘤患者，经内窥镜检查见显微手术后均有不同程度胆脂瘤残留，说明手术中耳内窥镜检查是中耳显微手术良好的辅助手段。有学者报道耳内窥镜辅助下进行中耳胆脂瘤手术，其复发率可大大降低[6，7]。本组病例因随访时间不长，其远期疗效尚无法判断。
对一般的分泌性中耳炎患者，使用常规耳镜及声阻抗检查，较易诊断。但部分外耳道狭窄、中耳积液不多、尤其是小儿检查不合作者，给诊断带来一定困难。本组中有3耳患者就是通过耳内窥镜检查才得以确诊。耳内窥镜能通过狭窄的外耳道，清楚窥见鼓膜形态改变及积液征。此类患者通过置管冲洗，仍有部分可能出现通气管堵塞，堵塞形成后，术后检查又难以发现，影响患者疗效。本组2例患者便是如此，通过内窥镜检查及时发现，及时治疗，患者听力才得以恢复。因此，分泌性中耳炎患者，手术前后及定期随访应用耳内窥镜检查是十分必要的。
, 百拇医药
当然，目前人们更多的是利用耳内窥镜进行中耳疾病的检查，用其进行手术治疗者尚不多，如何利用耳内窥镜进行中耳疾病手术治疗，并将这种术式系统化、规范化，有待人们进一步探索。
参考文献
1 Rosenberg SI,Silverstein H,Willcox TO,et al.Endoscopy in otology and neurotology.Am J Otol,1994;108:307～309
2 于 红，于德林，罗永海.鼓室内窥镜在耳科检查中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志，1997；32(3)：173
3 Takahashi H,Honjo I,Fujita A,et al.Transtympanic endoscopic findings in patients with otitis media with effusion.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990；116:1186
, http://www.100md.com
4 Ogawa K,Kanzaki J,Ogawa S,et al.Endoscopic diagnosis of idiopathic perilymphatic fistula.Acta Otolaryngol,1994；(suppl 514):63
5 Nyrop M,Bonding P.Extensive cholesteatoma:long-term results of three surgical techniques.J laryng Otol,1997；111:521～526
6 Thomassin JM.Korchia cholesteatoma.Laryngoscope,1993；103:810～814
7 Tarabichi M.Endoscopic management of acquired cholesteatoma.Am J Otol，1997；18(5):544～549
(1998-12-20收稿 赵素萍审稿), 百拇医药
单位：湖南医科大学附属湘雅医院耳鼻咽喉科(长沙410008)
关键词：耳内窥镜检查；中耳；胆脂瘤；鼓室探查术
中国内镜杂志990102
目的：观察耳内窥镜检查在中耳手术中的应用。方法：55耳中耳疾病患者，其中单纯型慢性化脓性中耳炎15耳，胆脂瘤型化脓性中耳炎25耳，分泌性中耳炎15耳。分别在手术中及前、后进行耳内窥镜检查。结果：耳内窥镜检查能观察到手术显微镜不易观察到的部位，如：上鼓室、后鼓室、鼓窦入口、咽鼓管鼓口等，易于发现中耳病变，降低病变复发率。结论：耳内窥镜检查为中耳显微手术提供了良好的辅助手段。
分类号 R764.2
THE USE OF OTOENDOSCOPY IN MIDDLE EAR OPERATION
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Zhang Xin.Tian Xiange,Xiao Jianyun,et al.
Department of otolaryngology,Xiangya Hospital,Hunan Medical University,Changsha,Hunan 410008
Object:To observe the role of otoendoscopy in middle ear operation.Methods:55 ears with middle ear diseases,in which chronic suppurative otitis media were 40 ears (simple type:15 ears;cholesteatomatous,type :25 ears),secretory otitis media were 15 ears,were inspected with otoendoscope during operation.Results:Otoendoscopy gave good views of the epitympanum,posterior tympanium,aditus and eustachian tube orifice that were difficult to inspect under operating microscope.It offered us a great help to find middle ear disease tissue and reduce the recurrent rate of the disease.Conclusion:Otoendoscopy does offer a valuable adjunct to conventional middle ear micro-operation.
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Key words:Otoendoscopy;Middle ear;Cholesteatoma;Tympantomy
硬质耳内窥镜技术由于具有无创伤、分辨率高及特殊视角等优点，90年代以来国外学者逐渐开始将其应用于临床，取得了可喜进展[1]，而国内这项工作尚处于起步阶段[2]。我院自1996年以来，采用耳内窥镜检查中耳疾病55例，报道如下：
1 临床资料
55耳中耳疾病患者，男35耳，女20耳，年龄4～66岁，平均24岁。使用耳内窥镜检查的病种包括：慢性化脓性中耳炎(单纯型)15耳，行常规术前听力学检查，其中气道平均听阈>45dB者5耳，<45dB者10耳；咽鼓管功能检查通畅者12耳，功能不良者3耳。根据检查结果选择手术方式，再配合使用耳内窥镜进行术中检查；慢性化脓性中耳炎(胆脂瘤型)25耳，分别进行术前和术中检查，主要用于判断常规耳显微手术病灶清理的效果；分泌性中耳炎15耳，主要用于术前诊断及术后疗效判断。
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2 检查方法
使用内镜为Karl Storz，Hawk硬质耳内窥镜，直径为2.7mm和4mm，配有0°，30°和70°三种视角及摄像系统。
用耳内窥镜进行术前、术后检查者，患者取坐位，常规75%酒精消毒外耳道皮肤，检查大多在无麻下进行，对疼痛敏感者，采用1%地卡因外耳道及鼓膜表麻。术中检查的患者，均在局麻下进行，先用手术显微镜进行鼓室探查及直视下病灶清理，再用耳内窥镜进行检查，评价手术显微镜病灶清理效果。
3 结果
3.1 单纯型慢性化脓性中耳炎患者内窥镜检查结果
共15耳，术前纯音检查听阈<45dB10耳，术中发现除3耳锤骨柄部分缺失外，其余患者听骨链完整，活动度良好；5耳听阈>45dB患者，2耳内窥镜检查时发现锤骨柄部分缺失，锤砧关节或砧镫关节有硬化灶，而其余3耳听骨链完整，活动度良好。12耳咽鼓管通畅患者，内窥镜下检查见咽鼓管鼓口粘膜光滑，无明显狭窄；3耳咽鼓管功能不良者，2耳咽鼓管口粘膜明显肿胀，1耳管口周围有瘢痕增生、狭窄。
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3.2 胆脂瘤型中耳炎患者内窥镜检查结果
25耳，发现4耳为中后鼓室胆脂瘤，先在显微镜下清理完病变后，再置入30°和70°内窥镜检查，发现4耳鼓室窦、面隐窝及镫骨周围均有不同程度的病灶残留，后在内窥镜下清除干净。13耳上鼓室、鼓窦有胆脂瘤，在手术显微镜下清理深部病变困难，后又在耳内窥镜引导下进行手术，其中1耳显微镜下认为病变清理干净，而耳内窥镜下发现病变已侵入鼓窦及乳突，后改行联合进路乳突根治术。8耳为范围广泛的中耳胆脂瘤患者，6例行完壁式、2例行开放式乳突根治术，显微镜下观察后鼓室、上鼓室深部病变均较困难，而耳内窥镜下此处病变观察清楚。
3.3 分泌性中耳炎患者内窥镜检查结果
15耳，12耳经常规耳镜、声阻抗检查诊断，后经耳内窥镜检查进一步证实，可清楚看到积液征。另外3例患者常规耳镜检查不满意，声阻抗检查为C型曲线，而用内窥镜检查发现鼓室积液征，后经鼓膜切开冲洗出鼓室内粘稠积液；15耳患者均经手术置管冲洗，术后内窥镜复查，发现其中2耳鼓膜仍为淡蓝色，置管堵塞，鼓室内有陈旧性的血性分泌物，经治疗恢复正常。
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4 讨论
耳内窥镜因能提供清晰的放大图像，并能从不同角度观察隐蔽部位的鼓室病变，正逐渐为耳科学者所采用，用其观察鼓室粘膜病变、外淋巴瘘的部位、中耳胆脂瘤手术后的病变残留情况[3，4，6]，均取得了较好效果。
传统鼓室探查手术为暴露鼓室内结构，往往需磨去上鼓室后外侧壁部分骨质，即使如此，有时对听骨链、咽鼓管鼓口探查也不满意，而耳内窥镜对这些部位的检查则较好，30°耳内窥镜对上鼓室、听骨链观察清楚，70°镜则更适宜于观察鼓窦入口、咽鼓管口、后鼓室等处病变。本组15耳单纯性中耳炎患者，听阈>45dB 5耳，本应去掉部分上鼓室后外侧壁进行鼓室探查，而有角度的耳内窥镜则避免了这一缺点。直接置入不同角度耳内窥镜观察鼓室病变，发现其中3耳听骨链正常，说明气道听阈>45dB并不一定代表听骨链有病变。3耳咽鼓管功能不良患者，手术显微镜对该部位暴露不太理想，而70°耳内窥镜对此处病变观察非常清楚。作者认为耳内窥镜检查对鼓室探查手术有较大帮助。
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胆脂瘤型中耳炎的术式有多种，其最终目的是：彻底清除中耳乳突病灶；最大限度保留中耳正常结构，以利于更好地进行听力重建。为此，人们逐渐选择完壁式进行手术治疗，但这种术式易导致病变残留。Nyrop等[5]经过长期随访，报道这种术式胆脂瘤的复发率甚至高达50%以上，导致病变残留的原因主要是病变清除不彻底。耳内窥镜能清楚窥视及清除隐蔽部位的残留病变，并能较好地保留中耳正常结构。本组1耳术前诊断为上鼓室胆脂瘤，在手术显微镜下清除病变后，再用耳内窥镜进行检查，发现病变已经累及鼓窦及乳突腔，后改行完壁式乳突根治手术；4耳中后鼓室胆脂瘤患者，经内窥镜检查见显微手术后均有不同程度胆脂瘤残留，说明手术中耳内窥镜检查是中耳显微手术良好的辅助手段。有学者报道耳内窥镜辅助下进行中耳胆脂瘤手术，其复发率可大大降低[6，7]。本组病例因随访时间不长，其远期疗效尚无法判断。
对一般的分泌性中耳炎患者，使用常规耳镜及声阻抗检查，较易诊断。但部分外耳道狭窄、中耳积液不多、尤其是小儿检查不合作者，给诊断带来一定困难。本组中有3耳患者就是通过耳内窥镜检查才得以确诊。耳内窥镜能通过狭窄的外耳道，清楚窥见鼓膜形态改变及积液征。此类患者通过置管冲洗，仍有部分可能出现通气管堵塞，堵塞形成后，术后检查又难以发现，影响患者疗效。本组2例患者便是如此，通过内窥镜检查及时发现，及时治疗，患者听力才得以恢复。因此，分泌性中耳炎患者，手术前后及定期随访应用耳内窥镜检查是十分必要的。
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当然，目前人们更多的是利用耳内窥镜进行中耳疾病的检查，用其进行手术治疗者尚不多，如何利用耳内窥镜进行中耳疾病手术治疗，并将这种术式系统化、规范化，有待人们进一步探索。
参考文献
1 Rosenberg SI,Silverstein H,Willcox TO,et al.Endoscopy in otology and neurotology.Am J Otol,1994;108:307～309
2 于 红，于德林，罗永海.鼓室内窥镜在耳科检查中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志，1997；32(3)：173
3 Takahashi H,Honjo I,Fujita A,et al.Transtympanic endoscopic findings in patients with otitis media with effusion.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990；116:1186
, http://www.100md.com
4 Ogawa K,Kanzaki J,Ogawa S,et al.Endoscopic diagnosis of idiopathic perilymphatic fistula.Acta Otolaryngol,1994；(suppl 514):63
5 Nyrop M,Bonding P.Extensive cholesteatoma:long-term results of three surgical techniques.J laryng Otol,1997；111:521～526
6 Thomassin JM.Korchia cholesteatoma.Laryngoscope,1993；103:810～814
7 Tarabichi M.Endoscopic management of acquired cholesteatoma.Am J Otol，1997；18(5):544～549
(1998-12-20收稿 赵素萍审稿), 百拇医药