外科急腹症的腹腔镜手术
作者：牟永华 祁生俊 梁斌
单位：浙江省台州市椒江人民医院外科(318000)
关键词：急腹症；腹腔镜手术
中国内镜杂志990142
分类号 R656.1
自1987年法国Mouret医师首次完成腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜技术在世界范围广泛普及并形成了一门新的学科——腹腔镜外科学[1]。该技术已逐渐应用于腹部各种疾病的诊治，适应证及手术范围不断扩大。急诊腹腔镜不仅使一些不明原因的急腹症得以早期诊断和处理，而且在腹部创伤中的应用亦引人注目。我院从1996年3月～1997年7月应用腹腔镜技术急诊手术30例，取得较满意的效果，报告如下。
1 临床资料及方法
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1.1 临床资料
本组30例，男20例，女10例，年龄16～70岁，平均43岁。其中急性胆囊炎11例，粘连性肠梗阻4例，急性阑尾炎3例，黄体破裂出血3例，原发性腹膜炎3例，宫外孕2例，大网膜血肿2例，肝破裂1例，回肠穿孔1例。
1.2 治疗结果
本组30例中27例应用腹腔镜完成手术操作，成功率90%。3例中转开腹。无严重并发症发生，均痊愈出院，详见附表。
附表 30例腹腔镜手术治疗情况 病名
腹腔镜
完成数(人)
中转手术
(人)
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住院天数
急性胆囊炎
11
2
3～10
粘连性肠梗阻
4
0
2～4
急性阑尾炎
3
1
3～6
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黄体破裂出血
3
0
2～5
原发性腹膜炎
3
0
4～11
宫外孕
2
0
3～7
大网膜血肿
, http://www.100md.com 2
0
2～5
肝破裂
1
0
5
回肠穿孔
1
0
7
2 讨论
腹腔镜(Laparoscopie,LC)手术由于创伤小，恢复快，痛苦轻，深受欢迎。急腹症应用腹腔镜手术不仅能经过探查明确诊断，还可对症处理。如腹腔镜进一步治疗有困难，也可指导术者及时剖腹，确定切口位置，决定手术方式，估计手术难度。
, 百拇医药
2.1 急腹症腹腔镜手术
2.1.1 急性胆囊炎 我们在开展腹腔镜手术初期，胆囊切除术的适应证仅限于胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎。并常规术前B超检查，明确胆囊大小、囊壁厚薄，确定是否经腹腔镜手术。LC操作技术熟练后，急性胆囊炎可作为相对适应证及相对禁忌证。一般说来，胆囊炎急性发作时间愈短，LC成功率愈高。急性胆囊炎多伴有胃肠胀气，质脆不易夹持，Calots三角水肿粘连，解剖不清；手术难度较大。我们体会操作上应注意：彻底分离周围粘连，显露整个胆囊；胆囊穿刺减压；合理运用抓钳；靠壶腹部解剖胆囊颈管，胆囊动脉不必“骨骼化”；采用顺逆结合方法分离；常规放置皮管引流，必要时负压持续吸引。作者认为，急性胆囊炎施行LC更应注意病人的手术安全性，术者要有良好的心理素质，要充分认识到，果断地中转开腹手术，并不是LC的失败，引起了并发症才是失败[2]。本组2例中转手术，1例因动脉出血未有效控制，另1例因Calot三角解剖不清中转手术。全组无并发症发生。
, http://www.100md.com 2.1.2 粘连性肠梗阻 腹腔镜粘连分解已由妇科大网膜粘连分离手术证实是成功可行的，故手术范围扩大到术后肠粘连。分离肠和壁层的腹膜的粘连，特别是和剖腹手术缝合的腹壁创口粘连，使用带低倍放大透镜的腹腔镜非常有用。因在腹腔镜下用剪刀分离粘连的间隙比剖腹手术时更精确，更不易损伤血管、肠管。另腹腔镜创伤小，术日即可进食，肠蠕动恢复快，肠粘连机会减少。经腹腔镜肠粘连松解，关键是病例的选择、操作者的技巧和经验，我们体会选择病例时应注意：病人剖腹次数，最好局限在一次，因为多次剖腹术往往引起腹腔广泛粘连，不适宜腹腔镜检查和治疗；梗阻程度：根据症状、体征及辅助检查，术前诊断索带粘连或部分肠壁粘连所致的不全梗阻，适宜腹腔镜诊治。本组4例，2例为索带粘连，压迫肠管，2例为肠壁与腹膜部分粘连，经腹腔镜分解粘连均成功。
2.1.3 急性阑尾炎 是最常见的急腹症之一，传统的手术切口小，恢复快。但对育龄女性阑尾炎患者，有报告误诊率达35%～36%[3]。故对育龄妇女，右下腹痛，阑尾炎诊断可疑者，先腹腔镜探查比较理想，不仅能切除阑尾，且能避免开腹手术发现阑尾正常而无法进行全腹探查的缺点。本文阑尾炎、黄体破裂出血、宫外孕共8例，其中6例术前诊断不明，阑尾炎可疑而施行腹腔镜探查，明确诊断并作相应处理，避免了不必要的剖腹手术，术后恢复快。
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2.1.4 其他急腹症 急腹症多数可以通过病史、体检及辅助检查确诊，但仍有相当比例的急腹症不能明确诊断，而腹腔镜在诊断不明的急腹症病人有独特的优势。本组3例原发性腹膜炎病人可疑者，经腹腔镜探查，验证了术前的诊断，并予生理盐水冲洗腹腔，术日体温即正常，恢复相当好。腹腔镜冲洗比开腹冲洗有其独特之处，不管腹腔哪个间隙，均能冲洗。
2.2 腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用
据文献报告，约有15%～20%的闭合伤病人接受了非治疗的剖腹探查术[4]，而腹腔镜探查不仅可以明确有无腹腔内脏损伤，损伤类型、部位及程度，还可以进一步处理病灶，即使腹腔镜下不能完成的操作，仍可以指导术者及时剖腹，选择较佳切口。腹部创伤经腹腔镜探查指征：具有剖腹的手术指征；诊断不明确但不排除内脏损伤；血液动力学相对稳定。我院对4例腹部闭合性损伤者进行了腹腔镜探查，3例术前腹穿抽出不凝固血液，但CT、B超检查不能确定出血部位。腹腔镜探查结果，2例系大网膜血肿，腹腔内少量积血，予盐水冲洗。另1例见回肠对系膜缘近1/3周径断裂，扩大切口，拖出回肠，腹壁外修补，回纳、腹腔冲洗引流，术后2d进食，7d出院。另1例见右肝前叶肝包膜裂伤，少量渗血，电凝止血冲洗引流，术后恢复好，5d出院。 参考文献
, 百拇医药
1 Jakimowicz JJ.Practice of endoscopic surgery in Europe:current state.Surg Endosc,1993:383
2 黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994：153
3 Macfadyen BV Jr.Laparoscopic management of the acute abdomen.appendix and small and large bowel.Surg Clin North Am,1992；72:1169
4 Sosa JL.Laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds.Arch Surg,1992；127:109
(1998-10-09收稿 刘 恕审稿), 百拇医药
单位：浙江省台州市椒江人民医院外科(318000)
关键词：急腹症；腹腔镜手术
中国内镜杂志990142
分类号 R656.1
自1987年法国Mouret医师首次完成腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜技术在世界范围广泛普及并形成了一门新的学科——腹腔镜外科学[1]。该技术已逐渐应用于腹部各种疾病的诊治，适应证及手术范围不断扩大。急诊腹腔镜不仅使一些不明原因的急腹症得以早期诊断和处理，而且在腹部创伤中的应用亦引人注目。我院从1996年3月～1997年7月应用腹腔镜技术急诊手术30例，取得较满意的效果，报告如下。
1 临床资料及方法
, http://www.100md.com
1.1 临床资料
本组30例，男20例，女10例，年龄16～70岁，平均43岁。其中急性胆囊炎11例，粘连性肠梗阻4例，急性阑尾炎3例，黄体破裂出血3例，原发性腹膜炎3例，宫外孕2例，大网膜血肿2例，肝破裂1例，回肠穿孔1例。
1.2 治疗结果
本组30例中27例应用腹腔镜完成手术操作，成功率90%。3例中转开腹。无严重并发症发生，均痊愈出院，详见附表。
附表 30例腹腔镜手术治疗情况 病名
腹腔镜
完成数(人)
中转手术
(人)
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住院天数
急性胆囊炎
11
2
3～10
粘连性肠梗阻
4
0
2～4
急性阑尾炎
3
1
3～6
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黄体破裂出血
3
0
2～5
原发性腹膜炎
3
0
4～11
宫外孕
2
0
3～7
大网膜血肿
, http://www.100md.com 2
0
2～5
肝破裂
1
0
5
回肠穿孔
1
0
7
2 讨论
腹腔镜(Laparoscopie,LC)手术由于创伤小，恢复快，痛苦轻，深受欢迎。急腹症应用腹腔镜手术不仅能经过探查明确诊断，还可对症处理。如腹腔镜进一步治疗有困难，也可指导术者及时剖腹，确定切口位置，决定手术方式，估计手术难度。
, 百拇医药
2.1 急腹症腹腔镜手术
2.1.1 急性胆囊炎 我们在开展腹腔镜手术初期，胆囊切除术的适应证仅限于胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎。并常规术前B超检查，明确胆囊大小、囊壁厚薄，确定是否经腹腔镜手术。LC操作技术熟练后，急性胆囊炎可作为相对适应证及相对禁忌证。一般说来，胆囊炎急性发作时间愈短，LC成功率愈高。急性胆囊炎多伴有胃肠胀气，质脆不易夹持，Calots三角水肿粘连，解剖不清；手术难度较大。我们体会操作上应注意：彻底分离周围粘连，显露整个胆囊；胆囊穿刺减压；合理运用抓钳；靠壶腹部解剖胆囊颈管，胆囊动脉不必“骨骼化”；采用顺逆结合方法分离；常规放置皮管引流，必要时负压持续吸引。作者认为，急性胆囊炎施行LC更应注意病人的手术安全性，术者要有良好的心理素质，要充分认识到，果断地中转开腹手术，并不是LC的失败，引起了并发症才是失败[2]。本组2例中转手术，1例因动脉出血未有效控制，另1例因Calot三角解剖不清中转手术。全组无并发症发生。
, http://www.100md.com 2.1.2 粘连性肠梗阻 腹腔镜粘连分解已由妇科大网膜粘连分离手术证实是成功可行的，故手术范围扩大到术后肠粘连。分离肠和壁层的腹膜的粘连，特别是和剖腹手术缝合的腹壁创口粘连，使用带低倍放大透镜的腹腔镜非常有用。因在腹腔镜下用剪刀分离粘连的间隙比剖腹手术时更精确，更不易损伤血管、肠管。另腹腔镜创伤小，术日即可进食，肠蠕动恢复快，肠粘连机会减少。经腹腔镜肠粘连松解，关键是病例的选择、操作者的技巧和经验，我们体会选择病例时应注意：病人剖腹次数，最好局限在一次，因为多次剖腹术往往引起腹腔广泛粘连，不适宜腹腔镜检查和治疗；梗阻程度：根据症状、体征及辅助检查，术前诊断索带粘连或部分肠壁粘连所致的不全梗阻，适宜腹腔镜诊治。本组4例，2例为索带粘连，压迫肠管，2例为肠壁与腹膜部分粘连，经腹腔镜分解粘连均成功。
2.1.3 急性阑尾炎 是最常见的急腹症之一，传统的手术切口小，恢复快。但对育龄女性阑尾炎患者，有报告误诊率达35%～36%[3]。故对育龄妇女，右下腹痛，阑尾炎诊断可疑者，先腹腔镜探查比较理想，不仅能切除阑尾，且能避免开腹手术发现阑尾正常而无法进行全腹探查的缺点。本文阑尾炎、黄体破裂出血、宫外孕共8例，其中6例术前诊断不明，阑尾炎可疑而施行腹腔镜探查，明确诊断并作相应处理，避免了不必要的剖腹手术，术后恢复快。
, http://www.100md.com
2.1.4 其他急腹症 急腹症多数可以通过病史、体检及辅助检查确诊，但仍有相当比例的急腹症不能明确诊断，而腹腔镜在诊断不明的急腹症病人有独特的优势。本组3例原发性腹膜炎病人可疑者，经腹腔镜探查，验证了术前的诊断，并予生理盐水冲洗腹腔，术日体温即正常，恢复相当好。腹腔镜冲洗比开腹冲洗有其独特之处，不管腹腔哪个间隙，均能冲洗。
2.2 腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用
据文献报告，约有15%～20%的闭合伤病人接受了非治疗的剖腹探查术[4]，而腹腔镜探查不仅可以明确有无腹腔内脏损伤，损伤类型、部位及程度，还可以进一步处理病灶，即使腹腔镜下不能完成的操作，仍可以指导术者及时剖腹，选择较佳切口。腹部创伤经腹腔镜探查指征：具有剖腹的手术指征；诊断不明确但不排除内脏损伤；血液动力学相对稳定。我院对4例腹部闭合性损伤者进行了腹腔镜探查，3例术前腹穿抽出不凝固血液，但CT、B超检查不能确定出血部位。腹腔镜探查结果，2例系大网膜血肿，腹腔内少量积血，予盐水冲洗。另1例见回肠对系膜缘近1/3周径断裂，扩大切口，拖出回肠，腹壁外修补，回纳、腹腔冲洗引流，术后2d进食，7d出院。另1例见右肝前叶肝包膜裂伤，少量渗血，电凝止血冲洗引流，术后恢复好，5d出院。 参考文献
, 百拇医药
1 Jakimowicz JJ.Practice of endoscopic surgery in Europe:current state.Surg Endosc,1993:383
2 黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994：153
3 Macfadyen BV Jr.Laparoscopic management of the acute abdomen.appendix and small and large bowel.Surg Clin North Am,1992；72:1169
4 Sosa JL.Laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds.Arch Surg,1992；127:109
(1998-10-09收稿 刘 恕审稿), 百拇医药