腹腔镜胆囊切除术严重并发症6例分析
作者：张有钫 赵滨生
单位：四川省眉山县人民医院 (612160)
关键词：腹腔镜；胆囊切除术
中国内镜杂志990135
分类号 R657.4
我院于1994年7月～1998年8月共施行腹腔镜胆囊切除术(LC)392例，发生出血、胆漏、胆管损伤，需再手术或中转开腹手术的严重并发症6例(1.53%)，现分析报道如下。
1 临床资料
本组男3例，女3例。年龄36～60岁。LC术后并发胆囊床广泛渗血2例；胆漏3例(肝总管下段右侧迷走胆管漏1例，胆囊管钛夹脱落1例，胆囊管根部撕裂伤1例)；胆总管横断伤1例。6例病人均获治愈。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 胆囊床广泛渗血
本组早期病例中，术后胆囊床广泛渗血2例(0.51%)，出血量均在1 000ml左右，于手术后6～12h再手术。术中见右肝下间隙及胆囊床有大量的血凝块堆积，清除血凝块后见胆囊床的渗血已经停止，剥离胆囊床的肝组织大部分裸露，呈暗红色粗糙面；胆囊动脉的钛夹钳夹可靠，无出血。胆囊床已无法缝合，给予明胶海绵填塞，于胆囊床下小网膜孔处置引流管后治愈。咎其术后胆囊床广泛渗血的原因：多系这2例病人的胆囊大部分嵌入肝实质内，胆囊炎症正处于亚急性期，胆囊壁增厚，剥离胆囊时胆囊床大部分纤维组织被剥脱，肝组织暴露、损伤，属吴氏所分胆床Ⅲ度损伤[1]，故胆囊床术后易于广泛渗血。此后，我们注意手术时电凝钩紧贴胆囊壁分离，保留胆囊床纤维组织完整，以防损伤胆囊床表面的小血管；胆囊切下电凝止血时，避免过深，损伤肝组织；若见胆囊床纤维组织大部分剥离，肝组织大部分裸露时，即在右肝下间隙置一根引流管，以宜术后监测。笔者认为，因胆囊床术后大量渗血而再手术的病例，报道尚少，值得借鉴。
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2.2 胆瘘
2.2.1 迷走胆管瘘 本组1例肝总管下段右侧1根迷走胆管(直径7mm)术中切断时未发现，术后发生胆瘘，再手术给予缝扎，右肝下置腹腔引流管后治愈。迷走胆管也称副肝管，一般认为，对胆道外科病人的术前检查中，目前还不能检查出是否有迷走胆管存在；而迷走胆管多数出现在右肝，出现率一般约25%～30%，其中85%的迷走胆管位于胆囊三角内，其外径约为1.0～3.0mm，若胆囊切除术中不注意，常被切断，发生术后胆汁漏，胆汁性腹膜炎。在LC手术过程中，由于多数迷走胆管较细，术中损伤后不易被发现，如该例病人胆囊三角炎症正处于亚急性期，粘连的纤维索与迷走胆管难以辨别，以致切断后未发现。因此，术中一旦遇到胆囊三角内有难以辨别是迷走胆管还是粘连的纤维束时，最好先用钛夹钳闭后，再切断，以防术后发生胆瘘。
2.2.2 胆囊管残端钛夹脱落 本组1例LC术后第4天发生胆绞痛，第6天发展到全腹腹膜炎。B超显示胰后段胆总管内有一0.5cm×0.6cm的残留结石。再手术见胆囊管残端钛夹脱落，胆囊管开放，发生胆瘘。经缝扎胆囊管，并切开胆总管取石，T管引流术后治愈。对于术前B超检查，见胆囊内多个细小结石的病例，术中要避免过度的挤压胆囊，以免胆石掉入胆总管，致胆总管下端残留结石嵌顿，胆道梗阻，胆道压力升高，使胆囊管钛夹脱落，发生胆汁漏，引起胆汁性腹膜炎。
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2.2.3 胆囊管根部撕裂伤 本组1例因胆囊颈结石嵌顿，胆囊三角炎症性粘连，胆囊管根部撕裂后未发现，术后第4天发生全腹膜炎，经剖腹探查，见腹腔积胆汁500ml，胆囊管根部裂伤，有一0.5mm的小口，行缝合修补引流后治愈。为此，在术中分离、显露、夹闭、切断胆囊管这一关键性步骤时，应贴近胆囊管操作，切不可强力牵引胆囊管，造成胆管损伤。胆囊切除后要仔细冲洗手术野，检查有无胆汁漏，对手术过程困难疑有胆漏发生可能的患者，经腹腔镜放置肝下引流是明智之举。一旦发生胆漏，通畅的引流可加快胆漏愈合，避免继发腹膜炎及脓肿[2]。
2.3 胆管损伤
发生率0.24%[3]。本组胆总管横断伤1例(0.26%)。胆总管横断损伤是胆管损伤中最严重的损伤。该例损伤的原因：胆囊三角因炎症粘连，使局部解剖不清；胆囊管短，仅1.0cm长，且与胆总管并行，在此并行段中正好有一枚1.0cm直径的结石嵌顿，形成一“球形体”，误将此“球形体”认作结石嵌顿的胆囊颈部；误将较易分离、较细较长的胆总管认作胆囊管钳夹切断。术中及时发现转开腹行胆总管端端吻合，T管引流术。术后4月发生胆总管狭窄，作肝门部胆肠吻合术后治愈。像这样的病例，即使在开腹胆囊切除术时也属困难病例，LC时若术中不反复辨明“三管一壶腹 ”(胆总管、肝总管、胆囊管和胆囊壶腹)的关系，或适时中转开腹，恐难保不发生意外损伤。此例的教训，宜引以为戒。
参考文献
1 吴诚义，刘启富，张才全，等.腹腔镜胆囊切除术胆床损伤与并发症防治.普外基础与临床杂志，1995；2(3)：150
2 黄 迅，卢 军.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的防治.普外临床，1997；12(2)：104
3 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术并发症的面面观.肝胆胰外科杂志，1997；9(3)：97
(1998-10-15收稿 刘 恕审稿), http://www.100md.com
单位：四川省眉山县人民医院 (612160)
关键词：腹腔镜；胆囊切除术
中国内镜杂志990135
分类号 R657.4
我院于1994年7月～1998年8月共施行腹腔镜胆囊切除术(LC)392例，发生出血、胆漏、胆管损伤，需再手术或中转开腹手术的严重并发症6例(1.53%)，现分析报道如下。
1 临床资料
本组男3例，女3例。年龄36～60岁。LC术后并发胆囊床广泛渗血2例；胆漏3例(肝总管下段右侧迷走胆管漏1例，胆囊管钛夹脱落1例，胆囊管根部撕裂伤1例)；胆总管横断伤1例。6例病人均获治愈。
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2 讨论
2.1 胆囊床广泛渗血
本组早期病例中，术后胆囊床广泛渗血2例(0.51%)，出血量均在1 000ml左右，于手术后6～12h再手术。术中见右肝下间隙及胆囊床有大量的血凝块堆积，清除血凝块后见胆囊床的渗血已经停止，剥离胆囊床的肝组织大部分裸露，呈暗红色粗糙面；胆囊动脉的钛夹钳夹可靠，无出血。胆囊床已无法缝合，给予明胶海绵填塞，于胆囊床下小网膜孔处置引流管后治愈。咎其术后胆囊床广泛渗血的原因：多系这2例病人的胆囊大部分嵌入肝实质内，胆囊炎症正处于亚急性期，胆囊壁增厚，剥离胆囊时胆囊床大部分纤维组织被剥脱，肝组织暴露、损伤，属吴氏所分胆床Ⅲ度损伤[1]，故胆囊床术后易于广泛渗血。此后，我们注意手术时电凝钩紧贴胆囊壁分离，保留胆囊床纤维组织完整，以防损伤胆囊床表面的小血管；胆囊切下电凝止血时，避免过深，损伤肝组织；若见胆囊床纤维组织大部分剥离，肝组织大部分裸露时，即在右肝下间隙置一根引流管，以宜术后监测。笔者认为，因胆囊床术后大量渗血而再手术的病例，报道尚少，值得借鉴。
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2.2 胆瘘
2.2.1 迷走胆管瘘 本组1例肝总管下段右侧1根迷走胆管(直径7mm)术中切断时未发现，术后发生胆瘘，再手术给予缝扎，右肝下置腹腔引流管后治愈。迷走胆管也称副肝管，一般认为，对胆道外科病人的术前检查中，目前还不能检查出是否有迷走胆管存在；而迷走胆管多数出现在右肝，出现率一般约25%～30%，其中85%的迷走胆管位于胆囊三角内，其外径约为1.0～3.0mm，若胆囊切除术中不注意，常被切断，发生术后胆汁漏，胆汁性腹膜炎。在LC手术过程中，由于多数迷走胆管较细，术中损伤后不易被发现，如该例病人胆囊三角炎症正处于亚急性期，粘连的纤维索与迷走胆管难以辨别，以致切断后未发现。因此，术中一旦遇到胆囊三角内有难以辨别是迷走胆管还是粘连的纤维束时，最好先用钛夹钳闭后，再切断，以防术后发生胆瘘。
2.2.2 胆囊管残端钛夹脱落 本组1例LC术后第4天发生胆绞痛，第6天发展到全腹腹膜炎。B超显示胰后段胆总管内有一0.5cm×0.6cm的残留结石。再手术见胆囊管残端钛夹脱落，胆囊管开放，发生胆瘘。经缝扎胆囊管，并切开胆总管取石，T管引流术后治愈。对于术前B超检查，见胆囊内多个细小结石的病例，术中要避免过度的挤压胆囊，以免胆石掉入胆总管，致胆总管下端残留结石嵌顿，胆道梗阻，胆道压力升高，使胆囊管钛夹脱落，发生胆汁漏，引起胆汁性腹膜炎。
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2.2.3 胆囊管根部撕裂伤 本组1例因胆囊颈结石嵌顿，胆囊三角炎症性粘连，胆囊管根部撕裂后未发现，术后第4天发生全腹膜炎，经剖腹探查，见腹腔积胆汁500ml，胆囊管根部裂伤，有一0.5mm的小口，行缝合修补引流后治愈。为此，在术中分离、显露、夹闭、切断胆囊管这一关键性步骤时，应贴近胆囊管操作，切不可强力牵引胆囊管，造成胆管损伤。胆囊切除后要仔细冲洗手术野，检查有无胆汁漏，对手术过程困难疑有胆漏发生可能的患者，经腹腔镜放置肝下引流是明智之举。一旦发生胆漏，通畅的引流可加快胆漏愈合，避免继发腹膜炎及脓肿[2]。
2.3 胆管损伤
发生率0.24%[3]。本组胆总管横断伤1例(0.26%)。胆总管横断损伤是胆管损伤中最严重的损伤。该例损伤的原因：胆囊三角因炎症粘连，使局部解剖不清；胆囊管短，仅1.0cm长，且与胆总管并行，在此并行段中正好有一枚1.0cm直径的结石嵌顿，形成一“球形体”，误将此“球形体”认作结石嵌顿的胆囊颈部；误将较易分离、较细较长的胆总管认作胆囊管钳夹切断。术中及时发现转开腹行胆总管端端吻合，T管引流术。术后4月发生胆总管狭窄，作肝门部胆肠吻合术后治愈。像这样的病例，即使在开腹胆囊切除术时也属困难病例，LC时若术中不反复辨明“三管一壶腹 ”(胆总管、肝总管、胆囊管和胆囊壶腹)的关系，或适时中转开腹，恐难保不发生意外损伤。此例的教训，宜引以为戒。
参考文献
1 吴诚义，刘启富，张才全，等.腹腔镜胆囊切除术胆床损伤与并发症防治.普外基础与临床杂志，1995；2(3)：150
2 黄 迅，卢 军.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的防治.普外临床，1997；12(2)：104
3 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术并发症的面面观.肝胆胰外科杂志，1997；9(3)：97
(1998-10-15收稿 刘 恕审稿), http://www.100md.com