尿激酶溶栓治疗老年人急性心肌梗死
作者：张宪南 缪 佳 李 迎 黄映红
单位：湖南省长沙市一医院(长沙 410008)
关键词：心肌梗塞；药物疗法；尿激酶；老年人
湖南医学990108 对1992年2月至1997年2月收治的59例老年急性心肌梗塞(AMI)患者分别进行尿激酶溶栓治疗和非溶栓治疗，临床疗效分析比较如下。
1 临床资料
1.1 病例选择标准 ①年龄≥60岁；②胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油不缓解；③心电图两个相邻导联ST段抬高>0.1 mv；④发病24 h以内；⑤无溶栓禁忌症。
1.2 一般资料 59例老年AMI中应用尿激酶治疗(A组)25例，非溶栓治疗(B组)34例，男19例，女15例。两组性别、年龄、危险因素、栓塞部位以及并发症均无统计学差异，且有可比性，基本情况见附表。
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附表 A，B组患者的一般资料比较(例) 组别
n
平均年龄
危险因素
梗塞部位
并发症
0项
1项
2项
广泛前壁
≥2处
1处
心律失常
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心衰
休克
A组
25
67.1±6.4
6
12
7
5
7
18
9
7
1
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B组
34
69.5±7.2
7
22
5
11
13
21
14
5
4
1.3 治疗方法 A组常规治疗同时，给予尿激酶(天普公司产)100～150万U，加入100 ml生理盐水中静脉滴注，30 min滴完。然后皮下注射肝素5000～7500万U，每天2次，共3 d，口服阿斯匹林0.3 g/d，3 d后改为0.1 g/d。B组行AMI的常规治疗。
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1.4 观察项目 ①溶栓前查纤维蛋白原，出凝血时间，血小板计数，溶栓后次日复查；②溶栓前做12导联ECG。溶栓后即刻、1，2，6，12，18，24 h复查ECG，若为下壁梗塞则加做V3R～V5R导联，溶栓前、后及过程中持续心电监护观察心率，心律及ST段变化；③胸痛减轻情况；④入院后即刻、6，12，24，48 h检测血清心肌酶；⑤观察有无出血现象；⑥8周病死率。
1.5 再通判定标准 ①溶栓后2～6 h胸痛消失；②ECG 2～6 h ST段回降>50%；③血清CPK酶峰值提前在发病后15 h；④出现再灌注心律失常。2 h为早期再通，6 h为延迟再通，具备上述4项中2项以上为再通，但仅第1与第3项组合不能判定再通。
2 结果
2.1 冠脉再通率 见表2，A组早期再通9例(36%)，延迟再通5例(25%)。B组早期再通、延迟再通各1例(2.9%)。总再通率A组(56%)明显高于B组(5.9%)，差异有显著性(χ2=18.30，P<0.005)。
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2.2 胸痛发生情况 溶栓治疗3 d后仍有胸痛者，A组4例(20%)，B组16例(47.2%)，A组胸痛发生率明显低于B组(P<0.05)。
2.3 溶栓开始时间与再通效果 溶栓治疗开始愈早再通率愈高。发病2 h 5例全部再通，6～12 h 6例再通，且与2 h相比差异无明显(P>0.05)，0～12 h与12 h以后相比差异具有显著性(P<0.05)。
2.4 危险因素，梗塞部位对再通效果的影响 无危险因素6例均未通，危险因素1项再通8例，未通4例；≥2项再通5例，未通2例，提示危险因素越多者再通率高。梗塞部位1处，再通13例，未通5例，≥2处再通1例，未通6例，以1处梗塞再通率较高。
2.5 8周死亡率 A组死亡2例，B组死亡10例，两组死亡率比较A组明显低于B组(P<0.05)。
2.6 出血 A组发生瘀斑2例，消化道出血1例，但未造成死亡。
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3 讨论
3.1 溶栓治疗的时机选择与效果 老年人AMI的病死率明显高于一般成年人，且溶栓治疗不及非老年人疗效好，但用溶栓导致的病死率降低的绝对值衡量，年龄越大，病死率的降低相对越多[1]，与本组结果一致。因此老年AMI若无溶栓禁忌症应积极开展溶栓治疗，可明显降低死亡率。
AMI初期的栓子主要由血小板构成，且脆弱易于迅速溶解，而最后的阻塞性栓子富含纤维蛋白、红细胞及大量的血小板，溶栓效果差。研究[2]表明在剥夺心肌氧供后的数秒内心肌细胞即开始变化，数小时内可使心肌细胞大量丧失，因此初期的100 min是治疗得益的最佳时间。GISSI-Ⅰ试验结果，在症状出现1 h内进行溶栓治疗可使死亡率降低47%[2]，因此争取时间对治疗效果有极显著的影响。少数病人晚期溶栓仍能再通，可能的机理为[3]：①冠脉阻塞的时间难以确定，常把疼痛开始作为发作时间，实际为心绞痛；②侧支循环的血供延缓了发生心肌坏死的时间；③冠状动脉血栓的形成是一动态的过程。
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3.2 危险因素、梗塞部位与治疗效果的关系 老年人本身就是一个危险因素，同时伴有其它危险因素则是溶栓治疗的强指征。对具有2个以上因素的AMI死亡危险性越大，溶栓治疗的冠脉再通疗效也越大[4]。本组资料中具有2项以上危险因素的再通高于1项以下再通，可能与危险因素造成冠脉内膜损伤的程度及血栓构成的成份有关，其确切机制有待进一步研究。梗塞部位则以单处梗塞的再通率高于2处以上梗塞，且在单处梗塞中前壁再通(8例，61.5%)率，高于下壁(5例，38.5%)，可能与前壁受累的左冠状动脉比下壁受累的右冠状动脉内径略粗，药物浓度相对较高，溶栓疗效较好有关。
参考文献
[1] 牟善初，李小鹰.老年急性心肌梗死的静脉溶栓治疗.中华老年人医学杂志，1996，15(1)：3～4
[2] 吕利雄译.急性心肌梗塞溶栓治疗指征的扩大. 国外医学 . 心血管疾病分册，1995，22(3)：150～152
[3] 吉玲节译.心肌梗塞6小时以上患者的溶栓治疗.国外医学 . 心血管疾病分册，1993，20(3)：70～71
[4] 叶 平，牟善初.老年人急性心肌梗死的溶栓治疗.中华老年医学杂志，1996，15(1)：58～60
(19971024 收稿), 百拇医药
单位：湖南省长沙市一医院(长沙 410008)
关键词：心肌梗塞；药物疗法；尿激酶；老年人
湖南医学990108 对1992年2月至1997年2月收治的59例老年急性心肌梗塞(AMI)患者分别进行尿激酶溶栓治疗和非溶栓治疗，临床疗效分析比较如下。
1 临床资料
1.1 病例选择标准 ①年龄≥60岁；②胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油不缓解；③心电图两个相邻导联ST段抬高>0.1 mv；④发病24 h以内；⑤无溶栓禁忌症。
1.2 一般资料 59例老年AMI中应用尿激酶治疗(A组)25例，非溶栓治疗(B组)34例，男19例，女15例。两组性别、年龄、危险因素、栓塞部位以及并发症均无统计学差异，且有可比性，基本情况见附表。
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附表 A，B组患者的一般资料比较(例) 组别
n
平均年龄
危险因素
梗塞部位
并发症
0项
1项
2项
广泛前壁
≥2处
1处
心律失常
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心衰
休克
A组
25
67.1±6.4
6
12
7
5
7
18
9
7
1
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B组
34
69.5±7.2
7
22
5
11
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4
1.3 治疗方法 A组常规治疗同时，给予尿激酶(天普公司产)100～150万U，加入100 ml生理盐水中静脉滴注，30 min滴完。然后皮下注射肝素5000～7500万U，每天2次，共3 d，口服阿斯匹林0.3 g/d，3 d后改为0.1 g/d。B组行AMI的常规治疗。
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1.4 观察项目 ①溶栓前查纤维蛋白原，出凝血时间，血小板计数，溶栓后次日复查；②溶栓前做12导联ECG。溶栓后即刻、1，2，6，12，18，24 h复查ECG，若为下壁梗塞则加做V3R～V5R导联，溶栓前、后及过程中持续心电监护观察心率，心律及ST段变化；③胸痛减轻情况；④入院后即刻、6，12，24，48 h检测血清心肌酶；⑤观察有无出血现象；⑥8周病死率。
1.5 再通判定标准 ①溶栓后2～6 h胸痛消失；②ECG 2～6 h ST段回降>50%；③血清CPK酶峰值提前在发病后15 h；④出现再灌注心律失常。2 h为早期再通，6 h为延迟再通，具备上述4项中2项以上为再通，但仅第1与第3项组合不能判定再通。
2 结果
2.1 冠脉再通率 见表2，A组早期再通9例(36%)，延迟再通5例(25%)。B组早期再通、延迟再通各1例(2.9%)。总再通率A组(56%)明显高于B组(5.9%)，差异有显著性(χ2=18.30，P<0.005)。
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2.2 胸痛发生情况 溶栓治疗3 d后仍有胸痛者，A组4例(20%)，B组16例(47.2%)，A组胸痛发生率明显低于B组(P<0.05)。
2.3 溶栓开始时间与再通效果 溶栓治疗开始愈早再通率愈高。发病2 h 5例全部再通，6～12 h 6例再通，且与2 h相比差异无明显(P>0.05)，0～12 h与12 h以后相比差异具有显著性(P<0.05)。
2.4 危险因素，梗塞部位对再通效果的影响 无危险因素6例均未通，危险因素1项再通8例，未通4例；≥2项再通5例，未通2例，提示危险因素越多者再通率高。梗塞部位1处，再通13例，未通5例，≥2处再通1例，未通6例，以1处梗塞再通率较高。
2.5 8周死亡率 A组死亡2例，B组死亡10例，两组死亡率比较A组明显低于B组(P<0.05)。
2.6 出血 A组发生瘀斑2例，消化道出血1例，但未造成死亡。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 溶栓治疗的时机选择与效果 老年人AMI的病死率明显高于一般成年人，且溶栓治疗不及非老年人疗效好，但用溶栓导致的病死率降低的绝对值衡量，年龄越大，病死率的降低相对越多[1]，与本组结果一致。因此老年AMI若无溶栓禁忌症应积极开展溶栓治疗，可明显降低死亡率。
AMI初期的栓子主要由血小板构成，且脆弱易于迅速溶解，而最后的阻塞性栓子富含纤维蛋白、红细胞及大量的血小板，溶栓效果差。研究[2]表明在剥夺心肌氧供后的数秒内心肌细胞即开始变化，数小时内可使心肌细胞大量丧失，因此初期的100 min是治疗得益的最佳时间。GISSI-Ⅰ试验结果，在症状出现1 h内进行溶栓治疗可使死亡率降低47%[2]，因此争取时间对治疗效果有极显著的影响。少数病人晚期溶栓仍能再通，可能的机理为[3]：①冠脉阻塞的时间难以确定，常把疼痛开始作为发作时间，实际为心绞痛；②侧支循环的血供延缓了发生心肌坏死的时间；③冠状动脉血栓的形成是一动态的过程。
, http://www.100md.com
3.2 危险因素、梗塞部位与治疗效果的关系 老年人本身就是一个危险因素，同时伴有其它危险因素则是溶栓治疗的强指征。对具有2个以上因素的AMI死亡危险性越大，溶栓治疗的冠脉再通疗效也越大[4]。本组资料中具有2项以上危险因素的再通高于1项以下再通，可能与危险因素造成冠脉内膜损伤的程度及血栓构成的成份有关，其确切机制有待进一步研究。梗塞部位则以单处梗塞的再通率高于2处以上梗塞，且在单处梗塞中前壁再通(8例，61.5%)率，高于下壁(5例，38.5%)，可能与前壁受累的左冠状动脉比下壁受累的右冠状动脉内径略粗，药物浓度相对较高，溶栓疗效较好有关。
参考文献
[1] 牟善初，李小鹰.老年急性心肌梗死的静脉溶栓治疗.中华老年人医学杂志，1996，15(1)：3～4
[2] 吕利雄译.急性心肌梗塞溶栓治疗指征的扩大. 国外医学 . 心血管疾病分册，1995，22(3)：150～152
[3] 吉玲节译.心肌梗塞6小时以上患者的溶栓治疗.国外医学 . 心血管疾病分册，1993，20(3)：70～71
[4] 叶 平，牟善初.老年人急性心肌梗死的溶栓治疗.中华老年医学杂志，1996，15(1)：58～60
(19971024 收稿), 百拇医药