胃大部切除术后急性残胃扩张症的诊治
作者：鞠 进 乔华玲
单位：山东省威海市立医院(威海 264200)
关键词：胃扩张；胃切除术；手术后并发症
湖南医学990136 急性残胃扩张症，可发生于不同术式的胃大部切除术后，由于其缺乏特异性，临床误诊率较高，极易误诊为吻合口出血，残胃无力症，吻合口及输出袢梗阻而得不到合理治疗，有的甚至被误行手术，作者等自1984～1995年共诊治9例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性6例，女性3例。年龄24～68岁，平均48岁。
1.2 原发病因及手术方式 胃窦癌2例，贲门癌1例，十二指肠球部溃疡并出血3例，胃术后复发性溃疡1例，胃溃疡2例。行近端胃大部切除(贲门癌根治术)1例，胃癌根治术2例，毕罗Ⅰ式胃大部切除术2例，毕罗Ⅱ式胃大部切除术3例，胃部分切除、胃空肠Y式吻合1例。用全麻2例，硬膜外麻醉7例。
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1.3 残胃扩张发生时间 多发生在术后3～8 d，平均5 d。
1.4 临床表现 均有持续性腹胀，溢出样呕吐，呕吐物为咖啡样胃液。伴腹痛2例，胃振水音7例，肠鸣音减弱6例。
1.5 处理及结果 8例保守治疗，1例误行手术，症状持续2～6 d，平均4.5 d，无住院死亡。手术后随访至少半年，无一例复发。
2 讨论
急性胃扩张临床并非少见，可发生于不同原因的手术后，据统计，以腹部手术后最为多见，约占65%～70%，其发生除盆腔手术外，依次为胆道、阑尾、疝和胃的手术。由于其发生机理尚不完全明了，临床误诊率较高，本文将结合文献，对其发生机制、误诊原因分析、预防及诊治过程中的几个问题进行探讨。
2.1 从胃部疾患的不同病因、不同术式分析其发生机制 从本组病例分析、不同病因、不同术式的胃切除术后均可发生，但以毕罗Ⅱ式和Ⅰ式胃大部切除术后最为多见。这与残胃无力的发生有相同之处，分析为此术式主要原因[1]是术中切断了位于胃小弯侧的迷走神经、同时切除了50%～70%的远侧胃、特别是切除了运动最活跃的胃窦和幽门，而胃的紧张性收缩和蠕动是从胃中部开始并渐渐加强的，复习文献，结合本组病例，未见有穿孔修补术后发生的病例，说明其发生与迷走神经切断及胃大部切除后，胃蠕动的始动及中间环节遭受破坏有关。另外，作者发现十二指肠溃疡伴大出血及年老体弱的胃癌病人术后并发本症亦较多见，说明贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱对本症的发生，亦有一定的影响。当胃动力及排空发生障碍后，由于吞入大量空气、唾液、大量胃液分泌不能排空而产生本症[2]。
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2.2 误诊原因分析 胃术后急性残胃扩张较残胃无力发生早，早期症状重，多有上腹胀满及溢出样呕吐，呕吐物为咖啡样胃液，而残胃无力症病人的呕吐物多为胆汁样或较清液体，有酸臭味[3]，但在术后早期，病人呕吐物含较多包括术后积存血液时，与吻合口出血、残胃无力症则不易鉴别。本组有4例曾被误诊为吻合口出血、残胃无力症、吻合口水肿、其中1例十二指肠溃疡伴大出血的病人，行毕罗Ⅱ式胃大部切除术后第4天，反复大量呕吐咖啡样胃液，上腹胀满，由于病人贫血明显，血压不稳定，首先考虑吻合口出血，用止血药物、输血不见好转，行剖腹探查证实残胃扩张，引入胃管，引出大量胃液治愈。本症误诊率之高，亦与医生对本症认识不足有关。
2.3 加强预防措施，防止发生 从以上发病机理分析，发生本症的重要原因为迷走神经切断及胃部分切除，精神因素、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等可诱发本症，因此，具有上述高危因素的手术病人，围手术期应全面改善病人的营养状态，并发消化道出血者，手术前后应及时纠正贫血。为预防其发生，应消除病人对病情的紧张顾虑，必要时术前行胃肠减压，及早促进肠蠕动恢复，多能避免发生。行近端胃大部切除时，辅加幽门成形术，对预防本症有帮助[4]。
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2.4 保守治疗中的三个重要措施 ①可靠的胃肠减压至关重要，能减轻病人症状，预防胃壁缺血坏死。本症的重要病理特征是胃腔的高度扩张，胃腔内压达一定程度首先将影响静脉和淋巴回流，造成大量胃液和渗出的血浆积于胃腔，继续加重则会中断胃壁的动脉供应，继而发生坏死穿孔。残胃扩张后可增加吻合口张力，吻合口穿孔更易发生，足以说明胃肠减压的重要性。②保守治疗的另一重要措施——TPN为主的支持治疗。因本症发生后，大量血浆及消化液丢失，加上手术打击，病人多有程度不同负氮平衡；低蛋白血症、贫血、营养不良又可诱发本症。作者认为一经确定本症应重视TPN治疗，并适当输予全血、血浆、白蛋白以减轻组织水肿。营养液多选择周围静脉补给，并进行多项指标监测，以防并发症发生。③试用善德定，能减少消化液分泌，一旦能进食，应及时停用，因其可使消化液分泌减少，减低病人食欲，不利病情恢复。本组虽有4例经过一段时间误诊，由于及时纠正了诊断，采取了合理治疗措施，未发生胃壁穿孔，中毒性休克等重大并发症。
参考文献
[1] 何洪伦，邓绍庆.腹部外科与单纯动力性胃排空障碍临床分析.中国实用外科杂志，1996，16(5)：277～278
[2] 范 建.急性胃扩张的病因分类和诊治探讨.实用外科杂志，1986，6(4)：201～202
[3] 侯德森，杨忠权.胃大部切除术后残胃排空障碍12例分析.医师进修杂志，1996，19(5)：24～25
[4] 张 霖.贲门癌术后急性胃扩张4例报告.癌症，1989，8(1)：81
(19961202 收稿), 百拇医药
单位：山东省威海市立医院(威海 264200)
关键词：胃扩张；胃切除术；手术后并发症
湖南医学990136 急性残胃扩张症，可发生于不同术式的胃大部切除术后，由于其缺乏特异性，临床误诊率较高，极易误诊为吻合口出血，残胃无力症，吻合口及输出袢梗阻而得不到合理治疗，有的甚至被误行手术，作者等自1984～1995年共诊治9例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性6例，女性3例。年龄24～68岁，平均48岁。
1.2 原发病因及手术方式 胃窦癌2例，贲门癌1例，十二指肠球部溃疡并出血3例，胃术后复发性溃疡1例，胃溃疡2例。行近端胃大部切除(贲门癌根治术)1例，胃癌根治术2例，毕罗Ⅰ式胃大部切除术2例，毕罗Ⅱ式胃大部切除术3例，胃部分切除、胃空肠Y式吻合1例。用全麻2例，硬膜外麻醉7例。
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1.3 残胃扩张发生时间 多发生在术后3～8 d，平均5 d。
1.4 临床表现 均有持续性腹胀，溢出样呕吐，呕吐物为咖啡样胃液。伴腹痛2例，胃振水音7例，肠鸣音减弱6例。
1.5 处理及结果 8例保守治疗，1例误行手术，症状持续2～6 d，平均4.5 d，无住院死亡。手术后随访至少半年，无一例复发。
2 讨论
急性胃扩张临床并非少见，可发生于不同原因的手术后，据统计，以腹部手术后最为多见，约占65%～70%，其发生除盆腔手术外，依次为胆道、阑尾、疝和胃的手术。由于其发生机理尚不完全明了，临床误诊率较高，本文将结合文献，对其发生机制、误诊原因分析、预防及诊治过程中的几个问题进行探讨。
2.1 从胃部疾患的不同病因、不同术式分析其发生机制 从本组病例分析、不同病因、不同术式的胃切除术后均可发生，但以毕罗Ⅱ式和Ⅰ式胃大部切除术后最为多见。这与残胃无力的发生有相同之处，分析为此术式主要原因[1]是术中切断了位于胃小弯侧的迷走神经、同时切除了50%～70%的远侧胃、特别是切除了运动最活跃的胃窦和幽门，而胃的紧张性收缩和蠕动是从胃中部开始并渐渐加强的，复习文献，结合本组病例，未见有穿孔修补术后发生的病例，说明其发生与迷走神经切断及胃大部切除后，胃蠕动的始动及中间环节遭受破坏有关。另外，作者发现十二指肠溃疡伴大出血及年老体弱的胃癌病人术后并发本症亦较多见，说明贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱对本症的发生，亦有一定的影响。当胃动力及排空发生障碍后，由于吞入大量空气、唾液、大量胃液分泌不能排空而产生本症[2]。
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2.2 误诊原因分析 胃术后急性残胃扩张较残胃无力发生早，早期症状重，多有上腹胀满及溢出样呕吐，呕吐物为咖啡样胃液，而残胃无力症病人的呕吐物多为胆汁样或较清液体，有酸臭味[3]，但在术后早期，病人呕吐物含较多包括术后积存血液时，与吻合口出血、残胃无力症则不易鉴别。本组有4例曾被误诊为吻合口出血、残胃无力症、吻合口水肿、其中1例十二指肠溃疡伴大出血的病人，行毕罗Ⅱ式胃大部切除术后第4天，反复大量呕吐咖啡样胃液，上腹胀满，由于病人贫血明显，血压不稳定，首先考虑吻合口出血，用止血药物、输血不见好转，行剖腹探查证实残胃扩张，引入胃管，引出大量胃液治愈。本症误诊率之高，亦与医生对本症认识不足有关。
2.3 加强预防措施，防止发生 从以上发病机理分析，发生本症的重要原因为迷走神经切断及胃部分切除，精神因素、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等可诱发本症，因此，具有上述高危因素的手术病人，围手术期应全面改善病人的营养状态，并发消化道出血者，手术前后应及时纠正贫血。为预防其发生，应消除病人对病情的紧张顾虑，必要时术前行胃肠减压，及早促进肠蠕动恢复，多能避免发生。行近端胃大部切除时，辅加幽门成形术，对预防本症有帮助[4]。
, http://www.100md.com
2.4 保守治疗中的三个重要措施 ①可靠的胃肠减压至关重要，能减轻病人症状，预防胃壁缺血坏死。本症的重要病理特征是胃腔的高度扩张，胃腔内压达一定程度首先将影响静脉和淋巴回流，造成大量胃液和渗出的血浆积于胃腔，继续加重则会中断胃壁的动脉供应，继而发生坏死穿孔。残胃扩张后可增加吻合口张力，吻合口穿孔更易发生，足以说明胃肠减压的重要性。②保守治疗的另一重要措施——TPN为主的支持治疗。因本症发生后，大量血浆及消化液丢失，加上手术打击，病人多有程度不同负氮平衡；低蛋白血症、贫血、营养不良又可诱发本症。作者认为一经确定本症应重视TPN治疗，并适当输予全血、血浆、白蛋白以减轻组织水肿。营养液多选择周围静脉补给，并进行多项指标监测，以防并发症发生。③试用善德定，能减少消化液分泌，一旦能进食，应及时停用，因其可使消化液分泌减少，减低病人食欲，不利病情恢复。本组虽有4例经过一段时间误诊，由于及时纠正了诊断，采取了合理治疗措施，未发生胃壁穿孔，中毒性休克等重大并发症。
参考文献
[1] 何洪伦，邓绍庆.腹部外科与单纯动力性胃排空障碍临床分析.中国实用外科杂志，1996，16(5)：277～278
[2] 范 建.急性胃扩张的病因分类和诊治探讨.实用外科杂志，1986，6(4)：201～202
[3] 侯德森，杨忠权.胃大部切除术后残胃排空障碍12例分析.医师进修杂志，1996，19(5)：24～25
[4] 张 霖.贲门癌术后急性胃扩张4例报告.癌症，1989，8(1)：81
(19961202 收稿), 百拇医药