食管损伤三例误诊死亡的教训
作者：吴荣赐 张晨耀
单位：福建省云霄县中医院[363300]
关键词：
临床误诊误治9901671 病例资料
【例1】 男，39岁。颈部肿胀7天入院。7天前进食时不慎被鱼骨刺伤食管，当时自觉颈部肿胀、吞咽不适、有异物感。外院按颈部急性蜂窝织炎给予抗炎等治疗无效，颈部肿胀逐步加重，并有呼吸困难、发绀，转入我院。查体：体温39℃，脉搏110/min，呼吸30/min，血压12/7 kPa。颈部肿胀，皮下有捻发感，左上肺呼吸音消失。血常规：白细胞43×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。X线胸片示左侧气胸，左上肺压缩20%。入院后给予吸氧、抗炎、肾上腺皮质激素、呼吸兴奋剂等治疗，第2天颈部肿胀、呼吸困难加重，呼吸急促，60/min。X线透视见上纵隔有少许气体，考虑纵隔气肿，拟行气管切开。征求家属意见，家属犹豫不决。2小时后因窒息、循环衰竭死亡。
【例2】 男，22岁。左颈部刺伤1小时。外院清创时，发现伤口位于左颈下段，长4 cm，深约7 cm，左颈浅静脉断裂，有活动性出血，无法探清。局麻下仅行清创缝合，未扩创，未置管引流。入我院第2天颈部肿胀、气肿，有捻发感，并延及颜面部，呼吸困难，45/min。请外科会诊后，建议行颈部软组织切开或气管切开，未及时执行。3小时后，因窒息、循环衰竭而死亡。尸检证实为食管、气管贯通伤，纵隔气肿。
【例3】 女，56岁。因食管下段癌准备行食管癌根治术。全麻时经多次气管插管未成功，至第4次插管勉强成功。挤压橡皮球时发现颈部逐渐肿胀，立即停止挤压，自主呼吸无恢复，接呼吸机行人工呼吸，并胸外人工按压，颈部肿胀逐渐加重，双肺听诊均未闻及呼吸音，抢救30分钟后心跳停止而死亡。尸检发现食管、气管贯通伤，纵隔气肿。
2 讨论
食管位于后纵隔，部分与气管紧邻。因其位置深在、隐匿，损伤初期检查不易发现伤口，诊断有一定的难度。随着呼吸吞咽动作，气体不断进入纵隔并延及颈部，出现纵隔气肿，压迫气管，造成呼吸困难，此时如不及时行气管切开，解除呼吸道梗阻，病人终将因窒息、循环衰竭而死亡。
本组3例均为食管损伤，如诊断及时，处理得当，本可避免死亡。例1由于忽略鱼骨刺伤食管的病史，也不寻找左侧气胸和颈部肿胀的原因，贻误病情，造成死亡。例2由于收住骨科，医师经验不足，未能及时发现纵隔气肿并采取有效的治疗措施而致死亡。例3由于全麻时强行插管，误伤气管、食管引起纵膈气肿，由于抢救方法不当而致死亡。
此3例教训实为深刻。因此，应加强对外伤性纵隔气肿的认识，对可疑有食管损伤的病例，应及时行食管吞钡摄片，如发现造影剂溢漏，诊断即可成立。对颈部深在性伤口，应想到有食管损伤的可能，勿麻痹大意。在病程进展中，如遇到颈部肿胀、呼吸困难，应考虑纵隔气肿的可能，及时摄X线胸片。诊断一旦成立，应及时行气管切开和(或)胸骨切迹上缘切开引流。
(收稿时间1998-06-23 修回时间1998-11-09), 百拇医药
单位：福建省云霄县中医院[363300]
关键词：
临床误诊误治9901671 病例资料
【例1】 男，39岁。颈部肿胀7天入院。7天前进食时不慎被鱼骨刺伤食管，当时自觉颈部肿胀、吞咽不适、有异物感。外院按颈部急性蜂窝织炎给予抗炎等治疗无效，颈部肿胀逐步加重，并有呼吸困难、发绀，转入我院。查体：体温39℃，脉搏110/min，呼吸30/min，血压12/7 kPa。颈部肿胀，皮下有捻发感，左上肺呼吸音消失。血常规：白细胞43×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。X线胸片示左侧气胸，左上肺压缩20%。入院后给予吸氧、抗炎、肾上腺皮质激素、呼吸兴奋剂等治疗，第2天颈部肿胀、呼吸困难加重，呼吸急促，60/min。X线透视见上纵隔有少许气体，考虑纵隔气肿，拟行气管切开。征求家属意见，家属犹豫不决。2小时后因窒息、循环衰竭死亡。
【例2】 男，22岁。左颈部刺伤1小时。外院清创时，发现伤口位于左颈下段，长4 cm，深约7 cm，左颈浅静脉断裂，有活动性出血，无法探清。局麻下仅行清创缝合，未扩创，未置管引流。入我院第2天颈部肿胀、气肿，有捻发感，并延及颜面部，呼吸困难，45/min。请外科会诊后，建议行颈部软组织切开或气管切开，未及时执行。3小时后，因窒息、循环衰竭而死亡。尸检证实为食管、气管贯通伤，纵隔气肿。
【例3】 女，56岁。因食管下段癌准备行食管癌根治术。全麻时经多次气管插管未成功，至第4次插管勉强成功。挤压橡皮球时发现颈部逐渐肿胀，立即停止挤压，自主呼吸无恢复，接呼吸机行人工呼吸，并胸外人工按压，颈部肿胀逐渐加重，双肺听诊均未闻及呼吸音，抢救30分钟后心跳停止而死亡。尸检发现食管、气管贯通伤，纵隔气肿。
2 讨论
食管位于后纵隔，部分与气管紧邻。因其位置深在、隐匿，损伤初期检查不易发现伤口，诊断有一定的难度。随着呼吸吞咽动作，气体不断进入纵隔并延及颈部，出现纵隔气肿，压迫气管，造成呼吸困难，此时如不及时行气管切开，解除呼吸道梗阻，病人终将因窒息、循环衰竭而死亡。
本组3例均为食管损伤，如诊断及时，处理得当，本可避免死亡。例1由于忽略鱼骨刺伤食管的病史，也不寻找左侧气胸和颈部肿胀的原因，贻误病情，造成死亡。例2由于收住骨科，医师经验不足，未能及时发现纵隔气肿并采取有效的治疗措施而致死亡。例3由于全麻时强行插管，误伤气管、食管引起纵膈气肿，由于抢救方法不当而致死亡。
此3例教训实为深刻。因此，应加强对外伤性纵隔气肿的认识，对可疑有食管损伤的病例，应及时行食管吞钡摄片，如发现造影剂溢漏，诊断即可成立。对颈部深在性伤口，应想到有食管损伤的可能，勿麻痹大意。在病程进展中，如遇到颈部肿胀、呼吸困难，应考虑纵隔气肿的可能，及时摄X线胸片。诊断一旦成立，应及时行气管切开和(或)胸骨切迹上缘切开引流。
(收稿时间1998-06-23 修回时间1998-11-09), 百拇医药